История болезни Больной: Терентьевой Зои Михайловны Диагноз (основной)



Дата конвертації14.05.2020
Розмір119 Kb.


Луганский государственный медицинский университет

Кафедра факультетской хирургии

Зав.кафедрой: проф. Бондарев В.И.

История болезни
Больной: Терентьевой Зои Михайловны

Диагноз (основной): Ущемленная приобретённая бедренная грыжа справа.

Осложнения: Некроз тонкой кишки, флегмона грыжевого мешка. Острая тонкокишечная непроходимость. Диффузный серозно-фибринозный перитонит.

Время курации с 3.10.2010 по 7.10.2010

Преподаватель: доцент Базяк А.П.

Луганск-2010


I. Паспортная часть:
Ф.И.О.: Терентьева Зоя Михайловна

Пол: женский

Возраст: 73 года

Дата рождения: 02.09.37г.

Профессия и место работы: пенсионер

Место жительства: г. Луганск, Ленинский р-н, пос. Острая могила 17/1

Дата и время поступления: 2.10.2010 13-25

Диагноз при поступлении: острый панкреатит под вопросом, обострение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Клинический диагноз: ущемлённая приобретённая бедренная грыжа справа. Острая тонкокишечная непроходимость, флегмона грыжевого мешка. Диффузный серозно-фибринозный перитонит.

Дата и название операции: Резекция некротизированной петли подвздошной кишки с анастомозом в бок-в-бок, назогастроинтестинальная интубация, санация, дренирование образовавшейся полости. Герниотомия, дренирование флегмоны грыжевого мешка.

Время операции: 1610 - 1905

Обезболивание: Эндотрохеальный наркоз с ИВЛ

Осложнения после операции: нет

Результат: Выздоровление.


II. Жалобы при поступлении:

Жалобы на выраженные боли в нижних отделах живота (более сильные справа); тошноту, рвоту; задержку газов и стула более 3 дней; слабость.



III. Anamnesis morbi:

Считает себя больной с 2006 года, когда впервые заметила выпячивание в правой паховой области, увеличивающееся при кашле и физической нагрузке. Заболела остро 29.10.2010, когда впервые появились заметные боли в нижних отделах живота, после физической нагрузки (принесла домой тяжёлую сумку). Образование в правой паховой области перестало вправляться. Позднее присоединилась тошнота, рвота кишечным содержимым. С того же времени перестали отходить газы и стул. Больная обратилась за помощью и 2.10.2010 в 13:25 бригадой скорой помощи была госпитализирована в приёмное отделение 3-ей городской больницы, а затем после осмотра хирургом была переведена в хирургическое отделение.


IV. Anamnesis vitae:

Родилась 02.09.1937 в г. Луганске первым ребенком из двух детей. Росла и развивалась соответственно возрасту. В школу пошла с семи лет, закончила десять классов средней школы. Училась хорошо.

Перенесённые заболевания: в детстве корь, ветрянка, ОРЗ. Привита по календарю. В 2000 году была произведена операция по поводу абсцесса брюшной полости.

Семейное положение – вдова. Имеет дочь.

Вредные привычки (алкоголизм, курение) – отрицает.

Наследственный анамнез не отягощен.

Туберкулез, венеричекие заболевания отрицает.

Аллергологический анамнез – не отягощён.

Материально обеспечена. Условия жизни – хорошие. Питание 3-х разовое.

V. Status preasens:

Состояние больной на момент курации удовлетворительное, сознание ясное, положение – вынужденное. Режим – постельный. Телосложение нормостеническое (эпигастральный угол =90). Температура тела – 36,5С, рост – 167 см, вес - 72 кг.

Кожные покровы телесной окраски, умеренной влажности, эластичность кожи снижена. Подкожно-жировая клетчатка распределена равномерно. Отёков нет, тургор ткани снижен.

Доступные для пальпации лимфатические узлы(затылочные, заушные, подчелюстные, подбородочные, передние и задние шейные, над- и подключичные, торакальные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) не пальпируются.

Развитие мышц умеренное, симметричное. Тонус мышц верхних конечностей в норме. Сила мышц умеренная. Болезненность при пальпации не отмечается. Атрофий, гипертрофий, мышечных грыж, уплотнений в толще мышц не выявлено.

Костная система: деформаций, искривлений костей нет, болезненности при пальпации и поколачивании нет. Суставы обычной конфигурации, активные и пассивные движения в полном объеме, кожа над суставами не изменена.

Голова и шея: Форма головы брахиморфная, Мозговой отдел черепа преобладает над лицевым. Форма носа не изменена, дефектов носовой перегородки нет. Глазные щели не сужены, зрачки одинаковой величины и формы. Западения глазных яблок, пучеглазие не отмечаются. Симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага, Кохера отрицательны, нистагм отсутствует. Ротовая полость санирована, слизистая полости рта розового цвета. Запах изо рта отсутствует. Язык влажный с белым налётом, без изъязвлений. Небо, зев, без особенностей. Задняя стенка глотка розовая, миндалины не выходят за небные дужки, без разрыхленности, налетов. Шея обычной формы. Кровенаполнение сосудов шеи нормальное, кривошеи, ограничения движения, воротника Стокса, ожерелья Венеры нет. Пальпаторно щитовидная железа не увеличена.
Органы дыхания.

Дыхание через нос не затруднено; голос нормальный. Тип дыхания – грудной. Дыхание ровное, глубокое, ЧДД – 16 в минуту. Грудная клетка конусовидной формы, симметрична, в акте дыхания участвует равномерно. Осанка нормальная (искривлений позвоночника нет), над- и подключичные ямки выражены умеренно, одинаковы с обеих сторон, ширина межреберных промежутков нормальная ~ 1 см., лопатки прилежат к грудной клетке.

Болезненности при пальпации грудной клетки нет. Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках грудной клетки, не изменено. Грудная клетка при сдавлении упругая, податливая. Трение плевры на ощупь не определяется.

При сравнительной перкуссии над симметричными участками лёгких перкуторно определяется ясный лёгочный звук. Топографические границы лёгких в пределах нормы.

Данные аускультации: над всей поверхностью легких определяется везикулярное дыхание, хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушиваются.

Сердечно-сосудистая система.

На момент курации жалоб на боль в области сердца, одышку, удушье, сердцебиение, отеки нет. Видимой пульсации на артериях и венных шеи нет, венный пульс отрицательньный. Область сердца не измененена.

Верхушечный толчок определяется по 5-му межреберью 2 см кнаружи от среднеключичной линии. Нормальной высоты, умеренной силы, нерезистентный. Пульс симметричный, частотой 80 ударов в минуту, ритмичный, хорошего наполнения.

При перкуссии относительной тупости сердца правая граница сердца определяется по правому краю грудины, левая в 5-м межреберье на 1 см кнутри от левой срединноключичной линии, верхняя на 3 ребре.

При аускультации тоны сердца ритмичные, звучность тонов приглушена. Артериальное давление 150\100 мм рт ст.

Органы мочевыделительной системы.

При осмотре поясничной области припухлости, покраснения кожных покровов нет, отечности кожи нет. Почки пропальпировать не удалось. Симптом поколачивания в области поясницы – слабоположительный справа, слева - отрицательный. Болезненность при пальпации верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Перкуторно мочевой пузырь не выступает над лобковым сочленением. Дизурических явлений нет. Мочеиспускание произвольное, свободное и безболезненное. Недержание мочи, гематурия отсутствует, суточный диурез ~ 2 л.

Система органов пищеварения:


При осмотре живот округлой формы, асимметричный, за счет правых отделов, не равномерно участвует в акте дыхания. Видимых рубцов, пигментных пятен, расширенных вен передней брюшной стенки, видимой перистальтики желудочно-кишечного тракта не выявлено. При ректальном исследовании ампула прямой кишки пустая, патологии нет.

При перкуссии: Над брюшной полостью определяется тимпанический перкуторный звук. Симптом Менделя положительный в зоне болезненности. При перкуссии по Курлову размеры печени: 10 х 9х 8 см. При перкуссии по Курлову размеры селезенки: длинник – 8 см, поперечник – 6 см. Шума плеска нет.

При поверхностной пальпации передняя брюшная стенка напряжена, болезненна, с преимущественной локализацией болевого синдрома в правой подвздошной области, зон кожной гиперестезии, выраженного увеличения внутренних органов, расхождения прямых мышц живота не выявлено.

Вследствие напряжения и болезненности передней брюшной стенки глубокая пальпации отделов кишечника по Образцову – Стражеско невозможна. Печень не выступает из под реберной дуги, безболезненна. Желчный пузырь, селезёнка, почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

При аускультации кишечника перистальтика удовлетворительная, патологических кишечных шумов нет.

Симптомы раздражения брюшины положительные в правой подвздошной области.



Органы эндокринной системы.

Щитовидная железа не увеличена, болезненности при пальпации нет, подвижна, мягкой консистенции. Экзофтальма, припухлости на шее, чрезмерной потливости нет. Общий вид больной соответствует возрасту и полу.



Нейропсихическое исследование

Сознание ясное, настроение спокойное. Реакция зрачков на свет живая. Грубой неврологической сиптоматики нет.



VI. Status localis:

При поступлении

Живот ассиметричен за счёт правых отделов, вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации резко болезненный в нижних отделах. Перитониальные симптомы отрицательные. Определяется положительный симптом Склярова. Перистальтика единичная.

Справа ниже паховой связки определяется образование 10*5 см. Кожные покровы над ним гиперемированы. При пальпации определяется резкое напряжение мышц, болезненность. Образование в брюшную полость не вправляется. Симптом «кашлевого толчка» отрицательный. При ректальном осмотре ампула пуста.

На момент курации

Живот нормальной формы, выпячивания, втянутости (западания) нет, симметричен. В области пупка, белой линии грыжевые выпячивания не обнаруживаются. Видимой перистальтики кишечника нет. В правой паховой области видим повязку. Присутствует тубажный и желудочный зонды.

При пальпации живот мягкий, чувствительный в послеоперационной зоне.

Повязка умеренно пропитана серозно-геморрагическим отделяемым.



VII. Обоснование предварительного диагноза:
На основании жалоб: выраженные боли в нижних отделах живота (более сильные справа); тошноту, рвоту; задержку газов и стула более 3 дней;

на основании анамнеза заболевания: с 2006 года выпячивание в правой паховой области, увеличивающееся при кашле и физической нагрузке; за 3 дня до обращения в больницу заметные боли в нижних отделах живота после физической нагрузки и образование в правой паховой области перестало вправляться. Позднее присоединилась тошнота, рвота кишечным содержимым, перестали отходить газы и стул;

На основании расспроса по системам:

Рвота после приёма пищи. Не зависит от рода пищи. Количество рвотных масс среднее, вкус горький. Характер рвотных масс: остатки пищи, съеденные до рвоты.



на основании анамнеза жизни: была произведена операция по поводу абсцесса брюшной полости.

на основании объективных данных: При осмотре живот ассиметричен, за счет правых отделов, вздут, не равномерно участвует в акте дыхания. При перкуссии: над брюшной полостью определяется тимпанический перкуторный звук. Симптом Менделя положительный в зоне болезненности. При поверхностной пальпации передняя брюшная стенка напряжена, болезненна, с преимущественной локализацией болевого синдрома в правой подвздошной области. Вследствие напряжения и болезненности передней брюшной стенки глубокая пальпации отделов кишечника по Образцову – Стражеско невозможна. При аускультации кишечника перистальтика удовлетворительная. Симптомы раздражения брюшины положительные в правой подвздошной области.
Можно поставить предварительный диагноз:

Ущемленная правосторонняя бедренная грыжа, осложненная флегмоной грыжевого мешка. Острая кишечная непроходимость.




План обследования

1. Клинический анализ крови и мочи.

2. Биохимический анализ крови.

3. Исследования кала на я/г.

4. Коагулограмма.

5. Обзорная R-грамма брюшной полости.

6. ЭКГ.

7. ФГ.


  1. Анализ крови на RW, HBs, ВИЧ

  2. Анализ крови на определение группы крови, резуса фактора




  1. Клинический анализ крови от 2.10.2010

Гемоглобин - 141 г/л

Эритроциты - 4,4*1012

Лейкоциты – 23,6*109л

Тромбоциты – 180*109

Заключение: у больной наблюдается сильный лейкоцитоз, что является признаком воспаления.


  1. Клинический анализ мочи от 2.10.2010

Цвет – жёлтый;

Прозрачность – полная;

Плотность – 1015

Реакция - кислая;

Белок – 0,017;

А-амилаза -160 г/ч*л

Глюкоза– нет;

Эпителий – 3-5 в поле зрения;

Лейкоциты – до 10-12 в поле зрения;

Эр. Неизменённые – 1-2 в поле зр..

Заключение: у больной наблюдается лейкоцитурия, что является признаком воспаления.

3.Биохимическое исследование крови от 3.10.2010

Холестерин - 5,17 млмоль/л

Белок общий - 56 г/л, глобулины

Билирубин (общий) – 10,9 мкмоль\л

АЛТ – 0,63 ммоль/л,

АСТ – 0,34 ммоль/л

Креатинин – 0,103 ммоль/л

Мочевина – 8,3 ммоль/л.

Заключение: норма.


4.Коагулограмма от 4.10.2010

ПТИ 83 %


Протромбиновое время 18 с

Толерантность 6 мин 30 с

Фибрин 22

Заключение: норма.


5. Кал на я/г – не обнаружены 04.10.2010 г.
6. Обзорная R-грамма брюшной полости от 2.10.2010

Заметны низкие и широкие чаши Клойбера, что свидетельствует о тонкокишечной непроходимости.


7.ЭКГ от 5.10.2010

Заключение: Ритм синусовый. ЧСС=85 уд/мин. Умеренные диффузные изменения миокарда. Общий вольтаж снижен.

8. ФГ ОГК от 16.03.10.

9. Анализ крови на RW, HBs, ВИЧ отрицательный



  1. . Анализ крови на определение группы крови, резуса фактора

Группа крови 3 Rh (+). Резус антитела не найдены.

11. ФГ ОБП

Заключение: На обзорной рентгенографии ОБП: возникновение горизонтальных уровней жидкости с газовыми пузырями над ними в виде опрокинутых чайных чашек (чаши Клойбера), с поперечной длинной больше чем высота ( тонкокишечная ОКН).

Дифференциальный диагноз:
Дифференцировать ущемленную бедренную грыжу необходимо: с паховой грыжей, с патологическими состояниями самого грыжевого выпячивания (копростаз, «ложное ущемление»), с заболеваниями, не имеющими непосредственного отношения к грыже (паховый лимфаденит, натечный абсцесс, опухоли, аневризма, кисты, варикозная болезнь, заворот кишок).

Бедренную грыжу прежде всего следует дифференцировать от паховой. Если грыжевое выпячивание располагается ниже паховой связки, следует думать о бедренной грыже. У нашей больной пальпаторно справа, ниже паховой связки определяется образование размерами 10х5 см.

При копростазе возникает коликоподобная или резкая схваткообразная боль в животе. Нередко страдает общее самочувствие: появляется слабость, тошнота, рвота, бледность, повышается температура. При пальпации определяются плотное образование или каловые конгломераты по ходу кишечника. А наша больная предъявляет жалобы на выраженные боли в нижних отделах живота, диффузно локализованные, с преобладанием болевого синдрома в правой гипогастральной области, при тошноте, рвоте кишечным содержимым, трёхдневную задержку газов и стула, общую слабость. Пальпаторно в связи с развитым болевым синдромом невозможно определить плотные образования или каловые конгломераты по ходу кишечника.

При «ложном ущемлении» грыжи у больного с грыжей при каком-либо остром заболевании органов брюшной полости (аппендицит, холецистит, панкреатит, перфорация полого органа) развивается симптомокомплекс, напоминающий общую картину ущемления. Это обусловлено скоплением воспалительного экссудата брюшной полости в грыжевом мешке, в результате чего грыжевое выпячивание становится болезненным и трудновправимым. У нашей больной живот ассиметричен, за счет правых отделов, вздут, при пальпации болезненный в нижних отделах. Справа, ниже паховой связки определяется образование размерами 10х5 см. Кожные покровы над образованием гиперемированы, отечны. При пальпации болезненное, резко напряженное. В брюшную полость не вправляется. Глубокая пальпация невозможна, за счет развитого болевого синдрома. Симптом кашлевого толчка отрицательный, что также свидетельствует о присутствии ущемленной приобретенной бедренной грыже.

За невправимую бедренную грыжу могут быть приняты липомы, располагающиеся в верхнем отделе бедренного треугольника. В отличие от грыжи липома имеет дольчатое строение, что можно определить пальпаторно, и не связана с наружным отверстием бедренного канала. Симптом кашлевого толчка отрицательный. Симулировать бедренную грыжу могут увеличенные лимфатические узлы в области бедренного треугольника (хронический лимфаденит, метастазы опухоли).

Бедренную грыжу необходимо дифференцировать от варикозного узла большой подкожной вены у места ее впадения в бедренную вену. Обычно варикозный узел сочетается с варикозным расширением подкожных вен голени и бедра. Он легко спадается при пальпации и быстро восстанавливает свою форму после отнятия пальца.

Появление припухлости под паховой связкой в вертикальном положении больного может быть обусловлено распространением натечного туберкулезного абсцесса по ходу подвздошно-поясничной мышцы на бедро при специфическом поражении поясничного отдела позвоночника. При надавливании натечный абсцесс, так же как и грыжа, уменьшается в размерах, но при этом не выявляется симптом кашлевого толчка. В отличие от грыжи при натечном абсцессе можно определить симптом флюктуации, а также выявить при пальпации болезненные точки в области остистых отростков пораженного отдела позвоночника. Для подтверждения диагноза необходимо произвести рентгенологическое исследование позвоночника.

Острую кишечную непроходимость дифференцировать нужно в тех случаях, когда характерны схваткообразные боли и симптомы раздражения брюшины выражены слабо. При пальпации определяют малоболезненное подвижное образование инвагинат. Отчётливые симптомы кишечной непроходимости – вздутие живота, задержка отхождения стула и газов, при перкуссии живота определяют тимпанит.



Обоснование окончательного диагноза:

На основании жалоб: выраженные боли в нижних отделах живота (более сильные справа); тошноту, рвоту; задержку газов и стула более 3 дней;

на основании анамнеза заболевания: с 2006 года выпячивание в правой паховой области, увеличивающееся при кашле и физической нагрузке; за 3 дня до обращения в больницу заметные боли в нижних отделах живота после физической нагрузки и образование в правой паховой области перестало вправляться. Позднее присоединилась тошнота, рвота кишечным содержимым, перестали отходить газы и стул;

На основании расспроса по системам:

Рвота после приёма пищи. Не зависит от рода пищи. Количество рвотных масс среднее, вкус горький. Характер рвотных масс: остатки пищи, съеденные до рвоты.



на основании анамнеза жизни: была произведена операция по поводу абсцесса брюшной полости.

на основании объективных данных: При осмотре живот ассиметричен, за счет правых отделов, вздут, не равномерно участвует в акте дыхания. При перкуссии: над брюшной полостью определяется тимпанический перкуторный звук. Симптом Менделя положительный в зоне болезненности. При поверхностной пальпации передняя брюшная стенка напряжена, болезненна, с преимущественной локализацией болевого синдрома в правой подвздошной области. Вследствие напряжения и болезненности передней брюшной стенки глубокая пальпации отделов кишечника по Образцову – Стражеско невозможна. При аускультации кишечника перистальтика удовлетворительная. Симптомы раздражения брюшины положительные в правой подвздошной области.

Дополнительных методов исследования:



  • Данных лабораторного исследования: лейкоцитоз (Лейкоциты – 23,6۰109 г/л).

  • Инструментальных методов: показатели ФГ ОБП - На обзорной рентгенографии ОБП: возникновение горизонтальных уровней жидкости с газовыми пузырями над ними в виде опрокинутых чайных чашек (чаши Клойбера), с поперечной длинной больше чем высота (тонкокишечная ОКН).

Можно поставить окончательный диагноз:

-основной- ущемлённая приобретённая бедренная грыжа справа;

-осложнения- острая тонкокишечная непроходимость, диффузный перитонит под вопросом;

-сопутствующий- язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии.



План лечения

Планируется проведение в ургентном порядке 2.10.2010 операции - резекция некротизированной петли тонкой кишки с наложением анастомоза бок-в-бок; грыжесечение и резекция флегмоны грыжевого мешка. Также постановка тубажного и желудочного зондов.

После операции:

-повязка на область послеоперационной раны и уход за ней;

-уход за зондами;

-антибиотикотерапия;

-инфузионная терапия;

-прокинетики.



Предоперационный эпикриз
Больная Терентьева Зоя Михайловна 1937 года рождения находится на стационарном лечении в хирургическом отделении 3-ей городской больницы с диагнозом ущемлённая приобретённая бедренная грыжа, острая тонкокишечная непроходимость.

Диагноз: ущемлённая приобретённая бедренная грыжа, острая тонкокишечная непроходимость. Обоснование- вздутие живота за счёт правых отделов, при пальпации резко болезненный в нижних отделах. Справа ниже паховой связки определяется образование 10*5 см, кожные покровы над ним гиперемированы, образование в брюшную полость не вправляется. Симптом «кашлевого толчка» отрицательный, при ректальном осмотре ампула пуста.

Показания к операции- ущемление грыжи, вероятность развития перитонита.

Планируемая премедикация: Sol.Promedoli 2% - 1 ml, Sol.Atropini 0,1% - 0,5 ml, Sol.Dimedroli 1% - 1 ml.

Метод анестезии: общая внутривенная поликомпонентная анастезия с ИВЛ на фоне тотальной миоплегии. Интраоперационно с целью анастезиологического обеспечения планируется вводить Sol.Sibasoni 0,5 %-10 mg, Sol. Phentanyli 0,05 %- 0.7 mg, Sol. Ketamyni 5%- 500mg, Sol. Natrii Oxybutirati 20 % - 6.0, Sol. Tiopentali natrii -300 mg.

Больная с планом операции и возможными осложнениями ознакомлена, согласие на операцию получено.



План операции:

  1. Первый этап операции:

  • Средняя срединная лапаротомия;

  • Ревизия брюшной полости на наличие некротизированного участка кишки;

  • Накладывание межкишечного анастомоза;

  • Санация брюшной полости;

  • Ушивание лапаротомной раны;

  1. Второй этап операции:

  • Рассечение тканей над грыжевым выпячиванием;

  • Вскрытие флегмоны;

  • Санация брюшной полости;

  • Дренирование раны;

  • Послойное ушивание мягких тканей и кожи до дренажа.

Вследствие обширности хирургического вмешательства показан эндотрахеальный наркоз с ИВЛ.

Больная дала согласие на проведение операции.

Протокол операции:

Дата: 02.10.2010 г.

Время начала операции: 1610.

Время окончания операции: 1905.

Хирург: Орехов А.А.

Ассистент: Чибисов А.А.

Анестезиолог: Мороз Д.А.

Медсестра – анестезистка: Бесполудина Г.В.

Операционная медсестра: Меденцев Е.Ю.

Название операции: Резекция некротизированной петли подвздошной кишки с анастомозом в бок-в-бок, назогастроинтестинальная интубация, санация, дренирование образовавшейся полости. Герниотомия, дренирование флегмоны грыжевого мешка.

Ход операции:

Операционное поле обработано бетадином трижды. Эндотрохеальный наркоз с ИВЛ. Произведена средне-срединная лапаротомия, выпот серозный до 600 мл в полости таза и на фланках. Петли тонкой кишки резко вздуты на расстоянии 1,20 метра от связки Трейтца, петля подвздошной кишки уходит в грыжевые ворота (бедренный канал), серые, выше петли раздуты до диаметра до 5-6 см, ниже спавшиеся. Толстая кишка спавшаяся. Учитывая сопутствующую флегмону грыжевого мешка произведена резекция подвздошной кишки 40 см приводящего отдела и 20 отводящего из лапаротомного доступа. Выполнен тонко-тонкокишечный анастомоз бок-в-бок двух рядным швом. Произведена назогастроинтестинальная интубация, зонд заведен за конец анастомоза. Брюшная полость санирована растворами антисептиков, осушена. Счет салфеток и инструментов полный. Дренаж первично-трубчатыми дренажами. Рана послойно ушита. После этого послойно рассечена кожа, подкожная клетчатка, над грыжевым выпячиванием выделилось до 30 мл мутного, серозно-гнойного отделяемого. Окружающие ткани отечны, имбибированы, с участками некрозов. Выделен грыжевой мешок 6х3 см, вскрыт, извлечена некротизированая петля подвздошной кишки. Грыжевой мешок прошит, отсечен. Полость раны промыта растворами антисептиков. Рыхло обработано салфетками с бетадином, наложены первично-отсроченные швы.



Диагноз после операции: Ущемленная приобретенная бедренная грыжа справа, осложненная некрозом тонкой кишки и флегмоной грыжевого мешка. Острая тонкокишечная непроходимость. Диффузный серозно-фибринозный перитонит.

Дневник

04.10.2010

Т=36,9 С

Общее состояние больной тяжелое, стабильное. В сознании, адекватна, ориентирована, астенцирована. Жалобы на умеренную болезненность в послеоперационной зоне. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые, обычной влажности.

Гемодинамика стабильна. АД=120/80 мм. рт. ст. Ps=80 уд/мин. Дыхание спонтанное через естественные дыхательные пути, аускультативно ослаблено с 2 сторон, выслушиваются единичные крепитирующие хрипы по задней поверхности.

Язык влажный, живот мягкий, вздут, чувствительный при пальпации в послеоперационной зоне. Повязки умеренно пропитаны серозно-геморрагическим отделяемым. Сохраняется сброс по желудочному и тубажному зондам коричневого содержимого.

Диурез сохранен.

Рекомендовано: - снизить объёмы инфузии,

-стимуляция кишечника,

-динамическое наблюдение хирурга.


05.10.2010

Т=36,6 С


Общее состояние больной тяжелое, стабильное. В сознании, адекватна, ориентирована. Жалобы на умеренную болезненность в послеоперационной зоне. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые, обычной влажности.

Гемодинамика стабильна. АД=120/80 мм. рт. ст. Ps=80 уд/мин. ЦВД=30 мм. вод.ст. Дыхание спонтанное через естественные дыхательные пути, аускультативно ослаблено с 2 сторон. ЧД=20 дых.движений за минуту. ДО=400 мл.

Язык влажный. Живот мягкий, не вздут, перистальтика единичная, чувствительный при пальпации. Повязки обильно пропитаны серозно-геморрагическим отделяемым в правых отделах, повязки в левых отделах и по срединной линии обильно пропитаны серозным содержимым. По желудочному зонду сброс 550 мл, по тубажному- 500 мл. Диурез форсирован 2700,0.
6.10.2010

Т=37,0 С


Состояние стабильное, за сутки слабоположительная динамика. Сознание ясное. Отмечает незначительные боли в области пупка спастического характера. Язык влажный.

Газообмен- везикулярное ослаблено с 2 сторон, больше справа, крепитирующие хрипы по задней поверхности лёгких. АД=120/80 мм. рт. ст. ЧСС=62 уд/мин.

Живот незначительно вздут. Повязки умеренно пропитаны серозно-геморрагическим отделяемым. Сохраняется сброс по желудочному и тубажному зондам коричневого содержимого.
Эпикриз
Больная, Терентьева Зоя Михайловна, 73 лет,с 02.10.10 по находилась на стационарном лечении в хирургическом отделении 3-й городской клинической больницы г.Луганска с диагнозом: Ущемленная приобретенная бедренная грыжа справа, осложненная некрозом тонкой кишки и флегмоной грыжевого мешка. Острая тонкокишечная непроходимость. Диффузный серозно-фибринозный перитонит.

Больная поступила с жалобами на выраженные боли в нижних отделах живота, диффузно локализованные, с преобладанием болевого синдрома в правой гипогастральной области, тошноту, рвоту кишечным содержимым, трёхдневную задержку газов и стула, общую слабость.



Объективно: Общее состояние тяжелое. Положение вынужденное из-за боли. Сознание ясное. Реакция на окружающие безразличная. При осмотре живот ассиметричен, за счет правых отделов, вздут, не равномерно участвует в акте дыхания. При перкуссии: над брюшной полостью определяется тимпанический перкуторный звук. Симптом Менделя положительный в зоне болезненности. При поверхностной пальпации передняя брюшная стенка напряжена, болезненна, с преимущественной локализацией болевого синдрома в правой подвздошной области. Вследствие напряжения и болезненности передней брюшной стенки глубокая пальпации отделов кишечника по Образцову – Стражеско невозможна. При аускультации кишечника перистальтика удовлетворительная. Симптомы раздражения брюшины положительные в правой подвздошной области.

Были произведены следующие исследования: общий анализ крови, определение сахара крови, общий анализ мочи, анализ кала на яйца глистов, анализ крови на RW, HBs, ВИЧ, анализ крови на определение группы крови, резуса фактора, коагулограмма, ОГ ОБП.

Выявлено:

Лейкоцитоз (23,6*109/л).

На обзорной рентгенографии ОБП: возникновение горизонтальных уровней жидкости с газовыми пузырями над ними в виде опрокинутых чайных чашек (чаши Клойбера), с поперечной длинной больше чем высота (тонкокишечная ОКН).



По показаниям (На основании жалоб, физикального обследования и дополнительных методов обследования) произведена хирургическая операция в ургентном порядке: резекция некротизированной петли подвздошной кишки с анастомозом в бок-в-бок, назогастроинтестинальная интубация, санация, дренирование образовавшейся полости; герниотомия, дренирование флегмоны грыжевого мешка. Вид обезболивания: эндотрахеальный наркоз с ИВЛ. Ход операции - по плану, без осложнений. Послеоперационный период протекает без осложнений, обезболивание в послеоперационном периоде: Кеталонг 2,0 внутривенно 2раза в день. Дезинтоксикационная, антибактериальная терапия Ципролет 200 внутривенно 1 раз в день.

На настоящий момент состояние больного удовлетворительное, исход заболевания в результате лечения - выздоровление. После выписки из стационара необходимо в течение 6 месяцев ограничить физическую нагрузку. Прогноз для трудоспособности благоприятный. Наблюдение у хирурга в поликлинике по месту жительства.

ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА


* Евтихов Р.М. и др. Хирургические болезни.- Иваново: МИК,1998.-

336 с.
* Клиническая хирургия. Справочное руководство. /Под ред.

Ю.М.Панцырева.- М.: Медицина,1988.- 640 с.

*Гостищев «Инфекции в хирургии. Руководство для врачей», 2007 г., 442, 462 – 487.

*Дробин «Хирургия кишечника», 1983 г., 73 - 76.
* Машковский М.Д. Лекарственные средства. Изд. 13-е, новое.-

Харьков: "Торсинг", 1998, тт. I, II.


* Хирургические болезни. Учебник. /Под ред. М.И.Кузина.- М.:

Медицина,1987.- 704 с.






Поділіться з Вашими друзьями:


База даних захищена авторським правом ©res.in.ua 2019
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка