Іхс: (Ішемічна хвороба серця). Діагностика та лікування в умовах поліклініки та амбулаторії лікаря загальної практики-сімейної медицини. Диспансеризація хворих на інфаркт міокарда. Лте. Профілактика атеросклерозу та ішемічної хвороби серця



Сторінка3/6
Дата конвертації12.09.2020
Розмір0.99 Mb.
1   2   3   4   5   6

ІІІ. Диференціальна діагностика: проводиться з: НЦД, ІМ, дилятаційною кардіоміопатією, міокардитами, синдромом WPW. Стенокардію необхідно диференціювати з захворюваннями некардіальними: біль м’язевого, кісткового, нервового походження, синдромом Тітце, оперізуючим лишаєм, остеохондрозом, захворюваннями легень і плеври, езофагітом, виразковою хворобою, захворюваннями жовчевого міхура та підшлункової залози.

ІV. Ускладнення захворювання: гострий інфаркт міокарда.

V. Лікування:Б.І. Рудик - Лекції з кардіології 2002 р., 372 с.

А. Загальні принципи лікування стенокардії зводяться до усунення факторів ризику ІХС  (куріння, корекція гіперхолистеринемії і т.д.). Лікування направлено на покращання доставки кисню серцевому м’язу, зменшенню потреби в кисні а також усунення провокуючих факторів і супутньої патології, що може привести до наростання ішемії. Дієта має бути гіпокалорійною і гіпохолестеринемічною.

Б. Медикаментозна терапія.  О.В. Давидович, Н.Я. Давидович 'Клінічна фармакологія і фармакотерапія в кардіології' 2005 р., 317 с. Вибір залежить від важкості стенокардії, наявності супутньої патології, віку, фізичної активності.

1. Нітрати залишаються одним із основних середників в лікуванні стенокардії.

        нітрогліцерин в табл. під язик по 0,5 мг максимум до 3 табл. при затяжному нападі. Ще інфективніше діє нітрогліцерин в інгаляціях. Ефект настає через 2 хв. і продовжується протягом 35-40 хв.

        нітрати і препарати депо – нітрогліцерину: нітросорбіт 10-20 мг 4 р на добу, ізосорбід  дінітрат 5-40 мг, ізодініт 20 мг (лікарські форми швидкої і пролонгованої дії), нітрогліцериновий пластирь – трансдермально. 

2. Вазодилятатори, до складу яких не входить нітрогліцерин ( застосовуються в разі непереносимості чи неефективності нітратів). Молсідомін  (корватон, сіднофарм) 2-4 мг, тринітролонг 2-4 мг..

3. Бета – адреноблокатори у хворих на ІХС застосовують без симпатоміметичної активності. Вони реагують тільки з бета-1 рецепторами кардіоміоцитів. Кардіоселективні бета-блокатори сповільнюють ЧСС, знижують АТ, зменшують скоротливість міокарда, що приводить до зменшення потреби міокарда в кисні і тривалості ішемії. Добова доза метапрололу (спесікор, корвітол, беталок, метолол) 50-200 мг; атенололу (атенобен, тенормін, тенорік, атенова) від 25 до 100 мг; анаприліну (обзідан, авлокардил, індерал) 40-200 мг. Протипоказом для їх примінення є тяжка ССН, бронхоспазм в анамнезі, виражена брадикардія, AV блокада ІІ-ІІІ ступені, синдром слабості синусового вузла, тяжка форма цукрового діабету, хронічна ниркова недостатність. 

4. Антагоністи Са здійснюють дилятуючу дію на периферичні і коронарні артерії, зменшують після навантаження на серце, одночасно зменшується потреба міокарда в кисні.  Оскільки антагоністи кальцію групи ніфедипіну (адалат, корінфарм, кордипін, кардафен, фенігідін) короткої дії викликають активацію симпатоадреналової системи з побічними ефектами (тахікардія, аритмія, гіперемія, різкі перепади АТ) то для планового лікування ІХС застосовують препарати пролангованої дії: адалат SL по 20-40 мг на добу, хроноадалт 30 мг на добу, корінфар ретард 40 мг на добу, амлодипін 5-10 мг/добу. 

Антагоністи кальцію групи верапамілу (ізоптин, феноптин) та дилтіазему (кардил, тилдієм) сповільнюють проведення імпульсів по АВ провідній системі, погіршують скоротливу здатність міокарда. Їх застосовують при поєднанні стабільної стенокардії з надшлуночковими розладами ритму, або коли є протипоказаннями для застосування бета-блокаторів, чи коли останнє неефективне. Добова доза верапамілу 80-240 мг, дилтіазему 120-180 мг. Вони протипоказані при вираженій СН.

5. Метаболічні препарати.

Як активний метаболіт європейська асоціація кардіологів рекомендує триметазидин (предуктал, вастарел). Добова доза триметазидину 20 мг 3 рази на добу. Його доцільно комбінувати з нітратами або бета-блокаторами.

6. Інгібітори СоА-редуктази (симвастин, правастатин, ловастатин). Добова доза їх 10-20 мг на прийом у вечірні години протягом кількох років під контролем ліпідів крові. Вони показані хворим на ІХС із стабільною стенокардією і перенесеним інфарктом міокарда при загальному холестерині крові  5,2 ммоль/л.

7. Антиагреганти: аспирин (тиклід, клопідогрель, дипіридамол).

 Хірургічне лікування. Коронароангіографія з наступною операцією коронарного шунтування направлена на покращення коронарного кровотоку в міокарді з допомогою дилятації або шунтування стенозованих коронарних артерій. Після операції у 80-90% хворих приступи стенокардії турбують значно рідше, причому в 50-75% на довший час покидають хворого.

Лікування нестабільної стенокардії включає госпіталізацію, ліжковий режим, седативну терапію і коррекцію факторів що підсилюють ішемію ( артеріальну гіпертонію, анемію, гіпоксемію). Ціль лікування – якомога швидше ліквідувати ішемію антиангінальними середниками, попередити тромбоз коронарних артерій у хворих з ризиком інфаркту міокарда. Внутрішньовенне введення нітрогліцерину. Призначають β – блокатори при відсутності протипоказів або антагоністи Са, наркотичні аналгетики при больовому синдромі і антиагреганти.

Приступи вазомоторної стенокардії Принцметала знімають прийомом нітрогліцерину під язик. При неефективності призначають ніфедіпін. Доказано, що при довготривалому прийомі нітратів пролонгованої дії і антагоністів Са, зменшується частота приступів. Ліпідознижуюча терапія проводиться у пацієнтів з документованою або підтвердженою ІХС.

VІ. Експертиза працездатності: при стабільній стенокардії тимчасова непрацездатність як правило не наступає. Хворі з І-ІІ ФК підлягають працевлаштуванню через ЛКК.

Хворі з ІІІ ФК, особи інтелектуальної і легкої фізичної праці працевлаштовуються через ЛКК, а ті що виконують тяжку і середньої тяжкості фізичну працю, не можуть виконувати свою роботу, втрачають професію, їм установлюється ІІІ група інвалідності.

Хворі з ІУ ФК направляються на МСЕК, їм установлюється ІІ група інвалідності.

Рідкі випадки стенокардії спокою відносять до ІІІ ФК, а часті до ІУ і питання працездатності вирішується як вказано вище. При виникненні прогресуючої стенокардії всі хворі підлягають госпіталізації в середньому на 18-21 день з метою профілактики ІМ і проведення курсу підтримуючого лікування.



VІІ. Диспансеризація.

Всі хворі ішемічною хворобою серця ( незалежно від форми), а також особи з факторами ризику ІХС підлягають диспансерному обліку. Частота спостережень за хворими із стенокардією залежить від важкості перебігу захворювання та можливих ускладнень. При цьому необхідно вказувати на ступінь порушення кровообігу. Хворі ІХС з недостатністю кровообігу І ступені активно спостерігються терапевтом не рідше 1 разу в 3 місяці; ІІ ступені – не рідше 1 разу в місяць і ІІІ ступені – по мірі необхідності  ( ідивідуально ). Один раз в 3 місяці цих хворих оглядає кардіолог і один раз на рік невропатолог, причому, робить необхідні лабораторно – інструментальні обстеження  ( клінічний ан. крові, ан.сечі, коагулограму по показах, ліпіди – 2 рази на рік, ЕКГ – 2 рази на рік). При підозрі на гострі  вогнищеві зміни – оприділення ферментів крові ( АСТ, АЛТ, ЛДГ, КФК ). На кожного взятого на облік необхідно розробити індивідуальний план оздоровчих заходів де обумовлено терміни періодичних оглядів і обстежень, виконання лікарських призначень і рекомендацій (виконання режиму, курси медикаментозної терапії, оздоровлення в профілакторії, будинках відпочинку, санаторіях).

Здорові люди з факторами ризику ІХС оглядаються дільничним терапевтом один раз в рік з проведенням лабораторних і інструментальних обстежень.

VІІІ. Реабілітація. Однією із основних умов успішного лікування хворих ІХС є правильний режим фізичної активності, яка залежить від ряду клініко-функціональних факторів: функціонального класу стенокардії, толерантності до фізичного навантаження, скоротливої здатності серцевого м’язу та стану гемодинаміки, а також соціальних факторів: освіти, професії, спеціальності, умов і режиму праці, віддаленості місця роботи від місця проживання.

Хворим ІХС незалежно від стану коронарного кровообігу і гемодинаміки протипоказані:

     робота, пов’язана з постійним чи епізодичним значним фізичним навантаженням;

     робота шофера, льотчика, машиніста;

     робота на висоті і в експериментальних умовах (верхолаза, водолаза і інші);

     робота, пов’язана з дією токсичних речовин, особливо судинних і нейротропних ядів.

Хворих ІХС по заключенню ЛКК необхідно звільняти від зверхурочних робіт, нічних змін, відряджень.

Раціональне працевлаштування хворих ІХС в зв’язку з станом їх здоров’я і кваліфікацією сприяє розвитку адаптації, підвищує фізичну працездатність.

Санаторно-курортне лікування показане хворим із стенокардією напруги І і ІІ ФК, а також хворим спонтанною стенокардією з середньою або високою толерантністю до фізичних навантажень. Хворі стенокардією напруги ІІІ ФК можуть лікуватися в санаторіях кардіологічного профілю місцевого значення. При стенокардії напруги і спокою ІV ФК санаторно-курортне лікування протипоказане.

Фізіотерапевтичне лікування, в тому числі голкотерапія позитивно діють на гемодинаміку, зменшують вегетативні реакції, дають психотерапевтичний ефект і допомагають хворим стенокардією І та ІІ ФК.

Терапевтичні заходи при стенокардії включають:

     здоровий спосіб життя та боротьбу з факторами ризику;

     медикаментозну терапію з ціллю попередження приступів стенокардії.

Всім хворим з інфарктом міокарда здійснюють трьох етапну систему реабілітації.



Перший етап – госпітальний, здійснюється в спеціалізованих відділеннях і ставить собі на меті досягнення сприятливої динаміки і стабілізації основних клінічних, лабораторних і інструментальних показників. Активізація хворих настільки, щоб перед випискою із стаціонару вони були в стані обслужити себе, підніматися на один проліт сходів і здійснювати прогулянки від 500-1000м до 2000-3000м по рівному місцю в 2-3 прийоми без погіршення стану. В залежності від важкості перебігу інфаркту міокарда перший період реабілітації може продовжуватися від 21 до 30 днів.

Другий етап – санаторний, здійснюється в санаторії ( місцевого значення) на протязі 24 днів і в його завдання входить відновлення фізичної працездатності і психологічної реадаптації та підготовки хворих до відновлення виробничої діяльності.

Третій етап – амбулаторний, триває все життя хворого ІХС і має завдання підтримання фізичної працездатності, боротьбу з факторами ризику і попередження розвитку повторного інфаркту міокарда.

Інфаркт міокарда знижує життєдіяльність хворих і приводить до втрати працездатності.

По рекомендації ВКНЦ і Українського НДІ кардіології ім.Стражеско тимчасова непрацездатність при неускладненому дрібновогнищевому інфаркті повинна продовжуватися до  60 днів. При крупновогнищевому неускладненому до 90 днів. При крупновогнищевому і трансмуральному інфаркті міокарда, ускладненому синдромом Дреслера, порушенням ритму і провідності, рецидивуючих інфарктах міокарда, тимчасова непрацездатність продовжується 120 днів. При цьому, особам важкої і середньої важкості праці,  в зв’язку з неясним трудовим прогнозом, може бути встановлена інвалідність раніше 4х місяців тимчасової непрацездатності. А особам легкої фізичної і інтелектуальної  праці може бути продовжена тимчасова непрацездатність через МСЕК з метою повного або часткового відновлення працездатності. Хворі, зайняті роботами, де після перенесеного інфаркту міокарда праця протипоказана ( водій, підземні роботи, робота в гарячих цехах і т.д.) повинні направлятися на МСЕК після стабілізації основних клініко – функціональних показників, яких можна досягнути через 2-3 місяці. Після закінчення інфаркту міокарда і переходу в післяінфарктний кардіосклероз хворі приступають до роботи або направляються на МСЕК в зазначені вище терміни для визначення ступеня стійкої непрацездатності. Стійка непрацездатність оцінюється в залежності від функціонального класу хворого.

Перший ФК серед хворих, які перенесли інфаркт міокарда не зустрічається, тому що до І ФК відносять доклінічні форми ІХС.

При ІІ ФК (І ступінь хронічної коронарної недостатності – ХКН по Л.Й.Фогельсону, 1976), у хворих що перенесли інфаркт міокарда в більшості випадків працездатність відновлюється повністю або проводиться працевлаштування через ЛКК. Їм доступні роботи в оптимальних і допустимих умовах без шкідливих факторів. Забороняється робота з підійманням вантажів більше 15 кг, постійне статистичне навантаження, із значним напруженням уваги, праця з високим емоційним напруженням.

При ІІІ ФК (ІІст. ХКН) в 30% випадків визначається інвалідність ІІ-ІІІ групи, а інші повністю реабілітуються. При визначенні працездатності хворих з ІІІ ФК рекомендується оцінювати в експертному плані частоту стенокардитичних приступів і ступінь порушення кровобігу. Хворі з ІУ ФК (ФКН ІІІ ст) до регулярної праці непридатні, їм установлюється  ІІ група інвалідності. Частина з них успішно виконує надомну роботу.

Після перенесеного інфаркту міокарда всі хворі підлягають диспансерному обліку. Спостерігаються кардіологом і дільничним терапевтом в перше півріччя 2 рази на місяць, друге – 1 раз в місяць, всі послідуючі роки – 1 раз в 3 місяці з проведенням загально – клінічних, біохімічних і інструментальних методів обстеження ( клінічний аналіз крові, заг.ан.сечі, ліпіди крові – 2р на рік). Контроль за згортальною системою крові по показах. При проведенні антикоагулянтної терапії – протромбіновий індекс – 1 раз в тиждень. ЕКГ – в перше півріччя – 1 раз в 3 місяці. Лікувально - оздоровчі заходи плануються індивідуально: режим, ЛФК, медикаментозна терапія, при необхідності – працевлаштування.

Санаторно – курортне лікування показано не раніше 6и місяців після перенесеного інфаркту в спеціалізованих санаторіях місцевого значення. Виключається куріння та вживання алкоголю.

  

  ЗАТВЕРДЖЕНО



Наказ МОЗ України

Від 03.07.2006  №  436

                                                  Протокол              

надання медичної допомоги хворим із ІХС: стабільною стенокардією напруження І-ІІ Ф.К.

 Код МКХ 10: І20.8

 Ознаки та критерії діагностики захворювання

При стабільній стенокардії напруги відмічається поява ангінозних нападів при фізичному навантаженні. Функційний клас (ФК) стенокардії визначається рівнем навантаження, при якому з’являються ознаки ішемії. При І ФК напади стенокардії виникають при значних фізичних навантаженнях. При проведенні тестів з дозованим фізичним навантаженням ознаки ішемії з’являються у хворого при навантаженні та більше 100 Вт, або більше 7 МЕТ.

При ІІ ФК напади стенокардії провокуються звичайними фізичними навантаженнями (ходьбі до 500 м). При проведенні тестів з дозованим фізичним навантаженням хворий виконує навантаження 75-100 Вт, або 5-6 МЕТ.

Ознаки ішемії при проведенні тестів з дозованим фізичним навантаженням:

1.     Поява типового ангінозного нападу

2.     Депресія або елевація сегменту ST ≥1 мм за ішемічнім типом

 Умови в яких повинна надаватись медична допомога

Хворі з стенокардією напруги І та ІІ Ф.К. підлягають амбулаторному обстеженню та лікуванню за місцем проживання. Обстеження може проводитись в районних поліклініках, а при необхідності додаткових обстежень за допомогою міських кардіологічних диспансерів та діагностичних центрів.

 Діагностична програма

Обов’язкові дослідження

1.     збір скарг та анамнезу

2.     клінічний огляд

3.     вимірювання АТ

4.          лабораторне обстеження (загальні аналізи крові та сечі, визначення в сироватці крові рівня глюкози крові, загального холестерину, тригліцеридів, калію та натрію, креатиніну, АЛТ, АСТ, білірубіну)

5.     ЕКГ у 12 відведеннях

6.     ЕхоКГ

7.     Rö ОГК

8.     тест з дозованим фізичним навантаженням (ВЕМ або тредміл)

Додаткові дослідження

1.     коагулограма

2.     добовий моніторинг ЕКГ

3.     ХС ЛПНЩ, ХС ЛПВЩ

4.     коронарографія в групі високого ризику

5.     провокуючу коронарний вазоспазм пробу з ергометрином

6.     стрес-ЕхоКГ з добутамином та дипиридамолом

 Лікувальна програма



Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту

Хворі повинні отримувати комплексну терапію із застосуванням:

1. Аспірину, який призначається всім хворим для постійного прийому.

2. β-адреноблокаторів, яки рекомендуються всім хворим при відсутності протипоказань.

3. Блокатори кальцієвих каналів. Верапамил чи ділтіазем доцільно застосовувати для лікування хворих, які мають протипокази до β-адреноблокаторів. Дігідропірідіни ретардної дії доцільно використовувати в якості монотерапії чи в комбінації з β-блокаторами1.

4. Нітрати короткої дії при нападі стенокардії у вигляді похідних нітрогліцерину для сублінгвального прийому. Застосування терапії нітратами пролонгованої дії недоцільно.

5. Статини. Показані всім хворим хворим із загальним холестерином крові > 4,5 ммоль/л та/або ХС ЛПНЩ > 2,5 ммоль/л.

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

1. Антагоністи АДФ рецепторів: клопідогрель, тіклопідін. Показані всім хворим, які не переносять аспірин, а також для тривалого лікування після чрезшкірних коронарних втручань (ЧКВ). Призначають хворим, якім планується проведення ЧКВ.

2. При супутній АГ – антигіпертензивна терапія

3. Реваскуляризація міокарда (ендоваскулярна, хірургічна). Покази та вибір метода реваскуляризації міокарда визначаються ступенем та розповсюдженістю стенозування коронарних артерій за даними коронаровентрикулографії.

 Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування. Зменшення чи усунення нападів стенокардії, попередження гострих коронарних синдромів, підвищення толерантності до фізичного навантаження.

 Тривалість лікування. Хворі потребують пожиттєвого застосування препаратів.

 Критерії якості лікування. Відсутність клінічних та ЕКГ ознак ішемії міокарду. Підвищення  толерантності до фізичного навантаження більше 25Вт та тривалістю педалювання більш 3 хв. Відсутність прогресування стенокардії та розвитку гострих коронарних синдромів. Зменшення частоти госпіталізації.

 Можливі побічні дії і ускладнення. Можливі побічні дії препаратів згідно їх фармакологічних властивостей. Частіш за все брадикардія, артеріальна гіпотензія. Проведення адекватної антитромботичної терапії може спровокувати кровотечі, особливо у хворих із існуючими ураженнями травного тракту та наявності інших факторів ризику. Підвищення трансаміназ (АЛТ, АСТ).



Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги . Хворі повинні знаходитись на диспансерному спостереженні за місцем проживання. Щорічне обов’язкове обстеження, при необхідності обстеження і корекція терапії частіше, ніж 1 раз на рік.

 Вимоги до дієтичних призначень і обмежень. Хворі повинні отримувати дієту із обмеженням солі до 6 г на добу, тваринних жирів, та інших продуктів з великим змістом холестерину. Рекомендується дієта збагачена харчовими волокнами та ω-3 поліненасиченими жирними кислотами. При зайвій вазі обмежується енергетична цінність їжі. При наявності шкідливих звичок – відмова від тютюнопаління, обмеження вживання алкоголю.



Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації. Рекомендовані дозовані фізичні навантаження згідно рекомендацій лікаря після отримання результатів навантажувальних тестів.

   ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

Від 03.07.2006  №  436

 Протокол

надання медичної допомоги хворим із ІХС: стабільною стенокардією напруження ІІІ-ІV ФК

 Код МКХ 10: І20.8

 Ознаки та критерії діагностики захворювання

При стабільній стенокардії напруги відмічається поява ангінозних нападів при фізичному та емоційному навантаженні. Функціональний клас (ФК) стенокардії визначається рівнем навантаження, при якому з’являються ознаки ішемії та/або стенокардії. При ІІІ ФК напади стенокардії виникають при невеликому фізичному навантаженні. При ІV ФК напади стенокардії провокуються мінімальними навантаженнями та можуть виникати в стані фізичного спокою. При проведенні тестів з дозованим фізичним навантаженням на велоергометрі або тредмілі хворий виконує навантаження не більше 50 Вт, або 4 МЕТ.

Ознаки ішемії при проведенні тестів з дозованим фізичним навантаженням:

1.     Поява типового ангінозного нападу

2.     Депресія або елевація сегменту ST ≥1 мм за ішемічнім типом

 Умови в яких повинна надаватись медична допомога

Хворі з стенокардією напруги ІІІ ФК підлягають амбулаторному обстеженню та лікуванню за місцем проживання з залученням кардіолога . Хворі ІV ФК зі стенокардією спокою потребують стаціонарного лікування. Обстеження може проводитись в районних поліклініках, а при необхідності додаткових обстежень за допомогою міських кардіологічних диспансерів та діагностичних центрів. Після встановлення діагнозу хворі потребують направлення на коронарографію з метою визначення подальшої тактики лікування.

 Діагностична програма



Обов’язкові дослідження

1.     збір скарг та анамнезу

2.     клінічний огляд

3.     вимірювання АТ

4.     лабораторне обстеження (загальні аналізи крові та сечі, визначення в сироватці крові рівня глюкози крові, загального холестерину, тригліцеридів, калію та натрію, креатиніну, АЛТ, АСТ, білірубіну)

5.     ЕКГ у 12 відведеннях

6.     ЕхоКГ

7.     Rö ОГК

8.     тест з дозованим фізичним навантаженням (ВЕМ або тредміл)

9.     Коронаровентрикулографія



Додаткові дослідження

1.                  коагулограма

2.                  добовий моніторинг ЕКГ

3.                  фармакологічні проби

4.                  стрес-ЕхоКГ

5.                  ХС ЛПНЩ, ХС ЛПВЩ

 Лікувальна програма

Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту

Модифікація образу життя Дієта

Хворі повинні отримувати модифікації комплексну терапію із застосуванням:

1. Аспірин, який призначається  всім хворим для постійного прийому.

2. β-адреноблокаторів, яки рекомендуються всім хворим при відсутності протипоказань.

3. Блокаторів кальцієвих каналів. Ділтіазем або верапаміл доцільно застосовувати для лікування хворих, які мають протипокази до β-адреноблокаторів. Дігідропірідіни ретардної дії використовують з метою додаткового антиангінального та антигіпертензивного ефектів разом з β-блокаторами.

4. Нітратів. При нападі стенокардії використовують  нітрогліцерин сублінгвально чи в аерозолі. З метою антиангінальної дії застосовують нітрати пролонгованої дії, а при їхній непереносимості нітратоподібні засоби (молсидомін).

6. Статини призначаються всім хворим із загальним холестерином крові ≥ 4,5 ммоль/л та/або ХСЛПНЩ≥ 2,5 ммоль/л.  Доза визначається індивідуально. Одночасно для оцінки переносимості контролюють вміст в крові АЛТ, АСТ і КФК.

 Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

1. Антагоністи АДФ рецепторів: клопідогрель, тіклопідін. Показані всім хворим, які не переносять аспірин, а також для тривалого (не менш 9 місяців) лікування після чрезшкірних коронарних втручань (ЧКВ). Призначають хворим, якім планується проведення ЧКВ.

2. При супутній АГ – антигіпертензивна терапія

3. Хірургічна реваскуляризація міокарда. Покази та вибір метода (ЧКВ, АКШ) визначаються за даними коронаровентрикулографії.

4. Тріметазідін може бути призначений при непереносимості або недостатньої ефективності антиангінальних препаратів гемодинамічної дії.

 Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування. Зменшення чи усунення нападів стенокардії, попередження гострих коронарних синдромів, підвищення толерантності до фізичного навантаження.

 Тривалість лікування.При медикаментозному лікуванні хворі потребують пожиттєвого щоденного застосування препаратів.

 Критерії якості лікування.Відсутність клінічних та ЕКГ ознак ішемії міокарду. Підвищення  толерантності до фізичного навантаження більше 25 Вт та тривалістю педалювання більш 3 хв.. Відсутність прогресування стенокардії та розвитку гострих коронарних синдромів. Зменшення частоти госпіталізації.

 Можливі побічні дії і ускладнення.Можливі побічні дії препаратів згідно їх фармакологічних властивостей. Частіш за все брадикардія, артеріальна гіпотензія. Проведення адекватної антитромботичної терапії може спровокувати кровотечі, особливо у хворих із існуючими ураженнями травного тракту та наявності інших факторів ризику.

 Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги .Хворі повинні знаходитись на диспансерному спостереженні за місцем проживання. Обов’язкове щорічне обстеження, при необхідності обстеження і корекція терапії частіше, ніж 1 раз на рік. Після адекватної ендоваскулярної і хірургічної реваскуляризації міокарду хворі потребують постійного застосування аспірину та статинів при рівні ОХК крові ≥ 4,5 ммоль/л та/або ХСЛПНЩ≥ 2,5 ммоль/л.

 Вимоги до дієтичних призначень і обмежень.Хворі повинні отримувати дієту із обмеженням солі до 6 г на добу, тваринних жирів, та інших продуктів з великим змістом холестерину. Рекомендується дієта збагачена харчовими волокнами та ω-3 поліненасиченими жирними кислотами. При зайвій вазі обмежується енергетична цінність їжі. При наявності шкідливих звичок – відмова від тютюнопаління, обмеження вживання алкоголю.

 Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації. Рекомендоване обмеження фізичних навантажень відповідно до ступеню зниження толерантності до фізичного навантаження в наслідок ішемії міокарда. Більшість хворих потребує направлення на МСЕК в зв’язку з стійкою втратою працездатності.

Після проведення АКШ хворі потребують проведення психофізичної реабілітації в тому числі з санаторним етапом за показаннями. Рекомендовані тренуючи дозовані фізичні навантаження згідно рекомендацій лікаря після отримання результатів навантажувальних тестів.

 

 



Державні соціальні нормативи надання медичної допомоги дорослому населенню в амбулаторно-поліклінічних закладах за спеціальністю “кардіологія” Амбулаторний прийом пацієнта

 

Шифр МКХ –10: І 20.8



Назва нозологічної форми: Ішемічна хвороба серця, стабільна стенокардія напруги, І-ІІ ФК

 


Діагностичні дослідження і

консультациії

 

 

 



Лікувальні заходи

 


Профілактичні

заходи


Рівні надання медичної допомоги (ІІ,ІІІ)

Критерії бажаного результату лікування

Показання для госпіталізації

Диспансерний облік

 


Види і обсяги

Тривалість

1. Показники ліпідного обміну: загальний ХС, ТГ, ЛПНЩ, ЛПДНЩ, ЛПВЩ, коефіцієнт атерогенності

2. Ступінчата ВЕМ

3. Стрес - ВЕМ

4. Добутамінова

 фармакологічна проба


1. Дієта №10

2. Дозоване фізичне навантаження

3.Нітрати за 1годину  до фізичного навантаження

4. -Блокатори чи А

антагоністи кальцію (верапаміл, дилтіазем)

5. Ацетилсаліцилова кислота

6. Гіполіпідемічні препарати

 

 



Постійно

 

 



 

 

 



 

 

 



Дієта №10

Дозоване фізичне навантаження

Контроль показників ліпідного обміну: загального ХС, ТГ, ЛПНЩ, ЛПДНЩ, ЛПВЩ, коефіцієнту атерогенності

Медикаментозна терапія з використанням:  -блокаторів чи антагоністів кальцію (верапаміл,

дилтіазем )

ацетилсаліцилової кислоти,

гіполіпідемічних препаратів


ІІ, ІІІ

 

 



 

Зникнення стенокардії або підвищення ФК

Збільшення кількісті та довготривалості ангінозних нападів при відсутності ефекту призначеної терапії

Постійно

 



Поділіться з Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6


База даних захищена авторським правом ©res.in.ua 2019
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка