Іхс: (Ішемічна хвороба серця). Діагностика та лікування в умовах поліклініки та амбулаторії лікаря загальної практики-сімейної медицини. Диспансеризація хворих на інфаркт міокарда. Лте. Профілактика атеросклерозу та ішемічної хвороби серця



Сторінка1/6
Дата конвертації12.09.2020
Розмір0.99 Mb.
  1   2   3   4   5   6
 

ІХС: (Ішемічна хвороба серця). Діагностика та лікування в умовах  поліклініки та амбулаторії лікаря загальної практики-сімейної медицини. Диспансеризація хворих на інфаркт міокарда. ЛТЕ.

ПРОФІЛАКТИКА АТЕРОСКЛЕРОЗУ ТА ІШЕМІЧНОЇ ХВОРОБИ СЕРЦЯ
Атеросклероз (АТ) (від грец. Аthere - кашка і skleros - твердий) - поширене хронічне захворювання, що характеризується специфічним ураженням артерій м'язового і м'язово-еластичного типу у вигляді розростання в їх стінках сполучної тканини, в поєднанні з ліпідної інфільтрацією внутрішньої оболонки, що призводить до органним або загальних порушень кровообігу. Залежно від локалізації, виділяються окремі синдроми і навіть нозологічні форми захворювання (наприклад, ішемічна хвороба серця).

Соціальне і клінічне значення атеросклерозу полягає в тому, що цей процес є патоморфологической основою ішемічної хвороби серця, мозку і периферичних артерій.

Саме ці захворювання становлять понад 60% причин смертності від усіх захворювань в розвинених країнах світу. Смертність від хвороб системи кровообігу складає близько 65,8 %, при цьому внесок ішемічної хвороби серця (ІХС) – 71,1 %.

Ішемічна хвороба серця - патологія кровопостачання серця через ураження коронарних артерій. Основна причина поразки артерій - бляшки на стінках судин, які, в свою чергу, звужують просвіт і заважають нормальному току крові. Причиною ішемічної хвороби серця в 95% випадків є атеросклероз коронарних артерій. При підвищеному вмісті в крові холестерину, він відкладається в стінках судин. Потім ці ділянки обростають сполучною тканиною, і утворюється атеросклеротична бляшка. Вона звужує просвіт судини і перешкоджає нормальному кровотоку. Значущим вважається зменшення діаметра артерії більш ніж на 70%.

У деяких випадках на внутрішній поверхні судин можуть утворюватися тромби, які повністю перекривають доступ крові до певної області серця. Якщо протягом півгодини не відновити кровотік по судині, то м'язові клітини почнуть гинути, а через 4-6 годин процес стає незворотним.

Звуження просвіту судини може бути і при спазмі коронарної артерії, викликаної підвищеним синтезом деяких гормонів і зміненою чутливістю до них внутрішньої оболонки (ендотелію). Класичним проявом такого механізму є вазоспастична стенокардія.

Досить рідкісною причиною ІХС є емболія тромбами, жиром або повітрям. Зазвичай це відбувається при наявності аневризми лівого шлуночка або є наслідком ятрогении (викликано медичним втручанням).

ІХС у багатьох країнах світу, у тому числі і в Україні, зумовлює високі показники захворюваності, втрату працездатності і смертності населення.

ІХС стабільно посідає перші місця в структурі причин первинної інвалідності дорослого населення, і протягом останніх років показники практично на одному рівні з тенденцією до зниження За даними Європейського товариства кардіологів, у популяції ураженість чоловіків удвічі вища, ніж жінок. Захворювання трапляється в молодих, його пік припадає на середні й старші вікові групи, причому з віком кількість хворих зростає.

Метою профілактики атеросклерозу як основи серцево-судинних захворювань є:

 запобігання розвитку асоційованої серцево-судинної патології;

 збільшення тривалості життя;

 зниження темпів прогресування і декомпенсації асоційованих серцево-судинних захворювань;

 запобігання розвитку ускладнень;

 зниження частоти інвалідизації та передчасної смертності населення.


Первинна і вторинна профілактика атеросклерозу. Поширеність, тяжкість і характер прогресування атеросклеротичного процесу в артеріях тісно пов'язані з факторами ризику, наявність яких, незалежно від інших причин, підвищує ймовірність розвитку захворювання. При цьому важливу роль відіграють як ступінь вираженості факторів, так і їх комбінація. В даний час відомо більше 200 чинників ризику розвитку атеросклерозу і ІХС, але найбільш значущими з них залишаються дисліпідемія, підвищений рівень артеріального тиску, куріння, малорухливий спосіб життя, цукровий діабет, обтяжена спадковість та стрес. З позиції можливості профілактики, ці фактори ризику мають найбільше значення, так як в тій чи іншій мірі підлягають корекції.

Своєчасне виявлення факторів ризику атеросклерозу і ІХС, їх корекція або усунення у осіб без будь-яких клінічних проявів захворювання, спрямованих на запобігання або уповільнення розвитку процесу, позначають як первинну профілактику.

Корекцію або усунення факторів ризику у осіб з клінічними проявами атеросклерозу (наприклад, ІХС), спрямовану на оптимізацію лікування, запобігання передчасної смерті, зменшення тяжкості захворювання (гальмування прогресування та досягнення часткового регресу атеросклерозу коронарних артерій, попередження клінічних ускладнень і загострень хвороби, зменшення кількості випадків і термінів госпіталізації), і поліпшення прогнозу відносять до вторинної профілактики.

В даний час визнано, що виникнення, прогресування захворювання і розвиток судинних катастроф можна запобігти при зміні способу життя (відмова від куріння, підвищення фізичної активності, дотримання антиатерогенной дієти), а також при наявності відповідних показань - призначення адекватної гіполіпідемічної, антигіпертензивної, антидіабетичної і антитромбоцитарної терапії.

Загальний серцево-судинний ризик може бути легко підрахований з використанням діаграми, де лікарям і пацієнтам пропонується використання системи SCORE для визначення загального серцево-судинного ризику і шляхів його зниження (як модифікацією способу життя, так і медикаментозною терапією) щодо доведеною в багатоцентровому дослідженні ефективності і безпеки.

Система SCORE дозволяє визначити загальний серцево-судинний ризик, який прогнозується до 60-річного віку. Він може бути особливо важливим для прогнозу у молодих пацієнтів при низькому абсолютному ризику у віці 20 і 30 років, але вже з несприятливим профілем факторів ризику, що віднесе їх до категорії більш високого ризику, який буде прогресувати з віком.



Основні заходи з профілактики атеросклерозу такі:

запобігання розвитку та зниження ступеня дисліпідемії;

відмова від тютюнопаління;

контроль артеріальної гіпертензії і запобігання підвищенню артеріального тиску

боротьба з гіподинамією;

запобігання хронічному стресу;

запобігання розвитку порушень вуглеводного обміну;

запобігання розвитку ожиріння.

Профілактика дисліпідемії як основного фактора атеросклерозу вважається невід’ємною частиною профілактики серцево-судинних захворювань взагалі.

Оцінювання серцево-судинного ризику. Слід ураховувати підвищення підвищення рівнів загального холестерину та холестерину ЛПНЩ, тому що саме з цими порушеннями пов'язане зростання серцево-судинного ризику. Їх корекція можлива за рахунок модифікації способу життя і застосування терапії.

Оцінка 10-річного ризику смертності від серцево-судинних захворювань. За сукупним критеріям до категорій високого загального ризику розвитку фатальних серцево-судинних подій належать:

1) пацієнти з зафіксованими серцево-судинними захворюваннями (хворі з будь-якими клінічними проявами ІХС, з периферичним атеросклерозом, атеросклерозом мозкових артерій, аневризмою черевного відділу аорти);

2) асимптомні пацієнти, які мають:

- множинні фактори ризику, які визначають 10-річний ризик 5% і вище зараз і після досягнення 60 років;

- одиночний фактор ризику зі значним перевищенням нормальних показників (для загального холестерину критичний рівень – більше ніж 8 ммоль / л; для ЛПНЩ - більше 6 ммоль / л; для цифр АТ - більше ніж 180/110 мм рт.ст .);

- наявність у хворого порушень вуглеводного обміну (цукрового діабету 2-го типу або діабету 1-го типу з мікроальбумінурією);

3) найближчі родичі хворих з раннім початком ССЗ: у чоловіків - віком менше 55 років, у жінок - 65 років.

Корекція ліпідного обміну. Грунтуючись на результатах численних досліджень, слід зазначити, що напрямок, пов'язаний з корекцією ліпідного обміну, дав найбільші практичні результати по первинній і вторинній профілактиці захворювань, обумовлених атеросклерозом. Заходи щодо нормалізації або поліпшення ліпідного обміну умовно можуть бути розділені на немедикаментозні (дієта, зміна способу життя, усунення факторів ризику) і медикаментозні.

Немедикаментозна частина первинної профілактики передбачає:

Дієта і зміна способу життя. Рівень ліпідів плазми крові залежить від багатьох взаємопов'язаних факторів: характеру харчування, маси тіла, ступеня фізичної активності, споживання алкоголю, куріння. Модифікація способу життя пацієнта полягає в комплексному впливі на ці фактори. Підвищенню рівня ХС ЛПНГ сприяє надмірне споживання насичених жирів і надмірна калорійність раціону. Гіподинамія призводить до зниження рівня ХС ЛПВЩ і до надлишкової маси тіла, яка асоціюється з гіперліпідемією (особливо з гіпертригліцеридемією) як безпосередньо, так і через порушення толерантності до вуглеводів, аж до розвитку цукрового діабету II типу. Ожиріння, особливо так зване центральне, або андроїдне (з надмірним відкладенням жиру на животі при худих стегнах і сідницях), взаємопов'язане з підвищеною резистентністю до інсуліну, гиперінсулінемією і з атерогенними зрушеннями ліпідограмми, зокрема, з високим вмістом «дрібних щільних» ЛПНЩ. Ще одним показником, який варто оцінювати є об'єм талії, який має складати до 94 см у чоловіків і до 80 см у жінок. При зменшені маси тіла спостерігається зниження рівня АТ, загального холестерину та глюкози крові.

Для контролю маси тіла і модифікації інших факторів ризику (для зниження рівня тригліцеридів, схильності до тромбоутворення, для підвищення рівня ХС ЛПВЩ) пацієнтам слід рекомендувати підвищення фізичної активності. З цією метою використовуються аеробні вправи (ходіння, плавання, велосипедні прогулянки) протягом 20-30 хв. 4-5 разів на тиждень. Об’єм та інтенсивність навантажень слід підбирати відповідно до як тяжкості симптомів та тренованості пацієнта.

Також у пацієнтів з ІХС значний вплив на перебіг захворювання також має наявність супутніх захворювань. Серед них найбільше значення має артеріальна гіпертензія та порушення вуглеводного обміну. Наявність діагнозу ІХС може провокувати спектр сомато-вегетативних порушень у хворих. Для досягнення релаксації та зменшення рівня стресового навантаження корисними можуть стати методи психологічної корекції.

Куріння сприяє зниженню рівня ХС ЛПВЩ приблизно на 20%. Зловживання алкоголем є однією з причин підвищення рівня ТГ, а в деяких випадках провокує гіперліпідемію I і V типів з гіперхіломікронемією і високою гіпертригліцеридемією, можуть бути причиною виникнення гострого панкреатиту. Широко поширені відомості про антиатерогенний ефект алкоголю, пов'язаний з підвищенням рівня ХС ЛПВЩ, але це стосується лише його споживання в мінімальних кількостях практично здоровими особами.

Основною метою дієтичної терапії є зниження споживання насичених жирів, холестерину і загальної калорійності раціону, при відносному збільшенні вмісту в раціоні поліненасичених жирних кислот. Кількість білків практично не змінюється, так що підтримка калорійності раціону забезпечується за рахунок збільшення споживання вуглеводів, причому, головним чином, складних вуглеводів, а не рафінованих цукрів. Необхідно не тільки обмеження калорійності їжі, але і підвищення фізичної активності пацієнтів. Корисним є збільшення кількості свіжих фруктів та овочів, злакових у раціоні. Вживання кухонної солі необхідно зменшити до 5 мг на добу, обмежуючи її використання підчас приготування їжі; слід віддавати перевагу свіжим чи замороженим несолоним продуктам. Потрібно враховувати, що багато готових страв і напівфабрикатів, а також хліб містять багато солі.

Добова норма алкоголю для пацієнтів з атеросклерозом та ІХС складає близько 10-20 г/добу для жінок та 20-30 г/добу для чоловіків. Слід пам’ятати, що за умови наявності у хворого гіпертригліцеридемії вживання алкоголю взагалі слід заборонити. Необхідно уникати активного та пасивного тютюнопаління. Варто обмежити вживання безалкогольних напоїв і продуктів із додаванням цукру, особливо пацієнтам із гіпертригліцеридемією.

Гіпертригліцеридемія також є важливим фактором ризику серцево-судинних захворювань. Необхідно враховувати можливі вторинні причини її розвитку:

1. Генетична схильність.

2. Ожиріння.

3. ЦД типу2.

4. Зловживання алкоголем.

5. Дієта з великою кількістю простих вуглеводів.

6. Захворювання нирок.

7. Гіпотиреоз.

8. Вагітність.

9. Автоімунні порушення.

10. Уживання лікарських засобів (кортикостероїди, естрогени, циклоспорин, антиретровірусні препарати).

Низький рівень холестерину ЛПВЩ має значний вплив на процес раннього розвитку атеросклерозу та серцево-судинних захворюваннь. Підвищення його рівня входить до цілей корекції дисліпідемії.



Немедикаментозна частина вторинної профілактики передбачає: здорове харчування, припинення куріння, підвищення фізичної активності (застосування тренувальних фізичних вправ), нормалізацію ваги, зниження артеріального тиску, зниження рівня загального холестерину, зниження холестерину ліпопротеїнів низької щільності (ЛПНЩ), оптимізацію цукру в крові.

Медикаментозна складова первинної профілактики ІХС та атеросклерозу.

Медикаментозна корекція ліпідного обміну. Існує і спеціальна медикаментозна корекція рівня ліпідів, вона включається, якщо немедикаментозне лікування виявилося малоефективним.

Найбільш чіткі правила корекції ліпідного обміну розроблені при ІХС. З огляду на те, що атеросклероз є генералізованим, що розвиваються за єдиними патогенетичним закономірностям, процесом, цими правилами доцільно керуватися і при його клінічних проявах інших локалізацій.

Тактика корекції гіперліпідемії визначається ступенем коронарного ризику, який залежить як від рівня ХС, так і від наявності інших факторів ризику ІХС. Подана нижче класифікація ризику і практичні підходи до проведення гіполіпідемічної терапії наводяться відповідно до загальноприйнятих міжнародних критеріїв, що містяться в рекомендаціях.

Недоцільним вважається проведення медикаментозної ліпідкоррегірующей терапії в рамках заходів з первинної профілактики ІХС у чоловіків у віці до 35 років і жінкам із збереженою менструальної функцією. Виняток становлять особи з важкими формами гіперліпідемії, наприклад, пацієнти з комбінованої сімейною гіперхолестеринемією при рівні ХС ЛПНЩ більше 220 мг / дл (5,7 ммоль / л).

При рівні загального ХС сироватки крові вище 6,2 ммоль / л, зниження його на 1% зменшує ризик виникнення ІХС на 2-3%. Оскільки за допомогою дієти та медикаментозної терапії рівень ХС у переважної більшості пацієнтів вдається знизити на 20-30%, можна розраховувати на зменшення ризику виникнення ІХС (або її ускладнень) на 40-60% і більше.

Особливо важливу роль приділяють гіполіпідемічної терапії у пацієнтів, що відносяться до категорії найбільш високого ризику: хворі ІХС або з іншими проявами атеросклерозу (ураження сонних артерій або артерій нижніх кінцівок). Відомо, що ризик розвитку інфаркту міокарда та ймовірність смерті у хворих з документованої ІХС в 3-5 разів вище, ніж у загальній популяції.

Основними препаратами, використовуваними для корекції ліпідного обміну, є статини, трігліцеридзнижуючи препарати - фібрати, нікотинова кислота, інгібітор абсорбції холестерину в кишечнику (езетімід), аніонобмінні смоли. При необхідності призначають комбіновану лікарську терапію. Лікування комбінованої дисліпідемії може бути досягнуте в разі призначення статинів у комбінації з нікотиновою кислотою, або статинів і фібратів, або статинів з омега-3 жирними кислотами.

Допоміжне значення мають препарати на основі риб'ячого жиру, антиоксиданти, есенціальні фосфоліпіди.



Статини. З усіх гіполіпідемічних препаратів найбільш оптимальними, з точки зору клінічної ефективності та низькій токсичності, є статини - як природні, так і синтетичні сполуки, здатні ефективно гальмувати процес прогресування та дестабілізації атеросклерозу і, тим самим, знижувати показники захворюваності та летальності його клінічних проявів. На сьогоднішній день вплив на загальну смертність, смертність від серцево-судинних захворювань і ризик розвитку серцево-судинних ускладнень доведено тільки для препаратів із групи статинів. Дія цих препаратів заснована на інгібуванні ферменту 3-гідрокси-3-метилглутарил-коензим-А(ГМГ-ко-А)-редуктази. Завдяки гальмуванню біосинтезу холестерину в печінці і кишечнику статини зменшують внутрішньоклітинні запаси холестерину. Це викликає утворення підвищеної кількості рецепторів до ЛПНЩ і прискорює видалення їх з плазми. Ефект статинів переважно спрямований на зниження рівня холестерину ЛПНЩ і загального холестерину.

Найбільш відомими і широко використовуваними статинами в даний час є ловастатин, правастатин і симвастатин, які синтезують при грибний ферментації. Флювастатіна, аторвастатин та розувастатин - повністю синтетичні препарати.

Класичним показанням до призначення статинів до останнього часу було підвищення рівня холестерину (II a тип) і підвищення рівня холестерину в поєднанні з трігліцерідамі (II б тип).

Залежно від дози і типу препарату, статини знижують ХС ЛПНГ від 19% до 60%. Крім зниження рівня холестерину, статини благотворно впливають на міграцію і функціональний стан макрофагів, а також на міграцію і проліферацію клітин гладких м'язів в судинній стінці, покращуючи тим самим її біомеханічні і гістохімічні характеристики. Зокрема, інактівіруя макрофаги, статини знижують ризик розриву бляшки і внутрішньосудинного тромбоутворення. Пригнічення міграції і проліферації гладком'язових клітин призводить до зменшення потенційного обсягу атероми. Крім того, ці препарати знижують рівень фібриногену плазми, нормалізують ліпідний склад мембран клітин крові, пригнічують агрегацію тромбоцитів.

Таким чином, в результаті гіполіпідемічних і плейотропних (незалежних від гіполіпідемічних) реакцій, статини призводять до стабілізації ліпідного ядра, нормалізації функції ендотелію та численних ендотелійзалежних процесів (вазодилятація, проникність, адгезія і взаємодія клітинних елементів крові), пригнічення запальних, тромбоутворюючих і вазоспастичних процесів.

Доступним для контролю за ефективністю статинів є визначення рівня холестерину сироватки крові (періодично - ліпідного спектра). Особливо органопротекторний ефект статинів проявляється у хворих на ІХС з цукровим діабетом 2 типу і гіпертонічною хворобою навіть у осіб з «нормальним» рівнем холестерину. Це протекторну дію статинів стосується не тільки нирок, але і інших органів і, в першу чергу, серця і мозку. Призначення статинів в ранні терміни (в перші години і дні) гострого коронарного синдрому знижує прогресування стенокардії та частоту летальних випадків. Дозування статинів залежить від категорії ризику. У осіб з «дуже високим» ризиком (наприклад, гострий коронарний синдром) початок терапії носить «агресивний» характер, початкова доза в 4-8 разів перевершує таку для первинної профілактики або підтримуючої. Так, якщо доза симвастатину (Зокор, вазиліп) для первинної профілактики при «помірному» ризик становить 10 мг, то для вторинної профілактики (лікування хворих з клінічними проявами атеросклерозу) - 20 мг, з наступним підвищенням, при необхідності, до 40 мг. При гострих ситуаціях є повідомлення про доцільність і безпеки початкового застосування високих (80-160 мг) доз симвастатину. Аналогічно, в подібній пропорції, з урахуванням категорії ризику, підвищуються дози і інших статинів.

Вихідний рівень загального холестерину і холестерину ЛПНЩ в плазмі крові слід визначати натщесерце, не менше 2-3 разів протягом трьох днів поспіль. Цільовим рівнем вважається зниження холестерину ЛПНГ <3,0 ммоль / л (130 мг / дл) або навіть 2,6 ммоль / л (100 мг / дл).

Найбільш значущим побічною дією є вплив на функцію печінки і м'язову систему. Приблизно у 1% хворих рівень трансаміназ підвищується більш ніж в 3 рази, причому цей ефект залежить від дози. Якщо спостерігається така реакція, то застосування препарату повинно бути припинено; після цього концентрація ферментів нормалізується протягом 2-3 міс. Один з головних несприятливих ефектів статинів - це міопатія (болі або слабкість в м'язах, в поєднанні з підвищенням креатинкінази більше ніж в 10 разів, у порівнянні з верхньою межею норми). Міопатія при монотерапії статинами зустрічається приблизно у 1 з 1000 хворих і є дозозависимой.



Похідні фиброєвої кислоти. Найбільш рекомендовані препарати цієї групи - гемфіброзил, безафібрат, ципрофибрат і фенофібрат. Механізм дії фібратів пов'язаний з посиленням катаболізму ЛПДНЩ завдяки підвищенню активності ліпопротеідліпази. Мають місце також пригнічення синтезу ЛПНЩ і посилення виведення холестерину з жовчю. Крім того, фібрати знижують рівень вільних жирних кислот в плазмі крові. Завдяки переважній дії фібратів на метаболізм ЛПДНЩ, їх основним ефектом є зниження рівня тригліцеридів (на 20-50%). Рівень холестерину і ХС ЛПНЩ знижується на 10-15%, а вміст ХС ЛПВЩ збільшується.

Крім впливу на рівень ліпопротеїдів, фібрати змінюють їх якісний склад. Показано, що гемфіброзил та безафібрат знижують концентрацію «дрібних щільних» ЛПНЩ, зменшуючи тим самим атерогенность цього класу ліпопротеїдів. Крім того, при лікуванні фібратами спостерігається посилення антикоагулянтної і фібринолітичної активності, зокрема, зниження рівня циркулюючого фібриногену.

Фібрати є препаратами вибору у хворих з гіперліпідеміями IV типу з високим рівнем тригліцеридів (> 3,0 ммоль / л), а також з гіперліпідемією III типу. При гіперліпідемії II а й II б типів їх розглядають в якості резервної групи препаратів.

Гемфіброзил призначають по 1200 мг у два прийоми за 30 хвилин до їди. При необхідності доза може бути збільшена до 1500 мг / добу. Флюфібрат (ліпантіл) зазвичай призначають в дозі 200 мг, а ціпрафібрат (Ліпанор) - по 100 мг один раз на добу під час вечірнього прийому їжі.

Протипоказаннями до застосування фібратів є:

- первинний біліарний цироз і порушення функції печінки;

- жовчокам'яна хвороба;

- гіпотиреоз;

- порушення функції нирок.

Секвестранти (або сорбенти) жовчних кислот (СЖК). Холестирамін і колестипол,які застосовуються для лікування гіперліпідемії більш 30 років, є аніонообмінними смолами (полімерами), не розчиняються у воді і не всмоктуються в кишечнику. Основний механізм дії СЖК полягає в зв'язуванні ХС і жовчних кислот, які синтезуються з холестерину в печінці. Наслідком цього є і зниження рівня холестерину в крові. При терапії СЖК рівень загального холестерину знижується на 10-15%, а ХС ЛНП - на 15-20%. Одночасно спостерігається невелике (на 3-5%) підвищення рівня ХС ЛПВЩ. Зміст ТГ або не змінюється, або збільшується, що пояснюють компенсаторним збільшенням синтезу ЛПДНЩ. Це змушує з великою обережністю підходити до призначення холестираміну і колестипола хворим із супутньою гіпертригліцеридемією. Ідеальними кандидатами для лікування СЖК є пацієнти з гіперхолестеринемією II а типу. Помірна гіпертригліцеридемія (ТГ> 2,3 ммоль / л) є відносним, а виражена (ТГ> 4,5 ммоль / л) - абсолютним протипоказанням до їх призначення. Початкова доза холестираміну становить 4 г, а колестипола - 5 г при прийомі два рази в день під час їжі. Як правило, доза холестираміну не перевищує 24 г (колестипола - 30 г) на добу через виникнення шлунково-кишкових побічних ефектів. Абсолютним протипоказанням до призначення секвестрантів жовчних кислот є гомозиготна сімейна гіперхолестеринемія, повна обструкція жовчних шляхів. Відносні протипоказання - хронічна патологія кишечника (атонія, запори, виразковий коліт, геморой).

У зв'язку з низкою недоліків (побічні явища з боку шлунково-кишкового тракту, необхідність 2-3 кратного прийому, великі кількості ліків), препарати цього ряду в даний час призначаються рідко, причому зазвичай - не в якості монотерапії, а в комбінації з іншими гіполіпідемічними засобами, зокрема, зі статинами.



Нікотинова кислота (ніацин). Іншим важливим гіполіпідемічним засобом, що використовується для нормалізації ліпідного обміну, є нікотинова кислота і її похідні (ніацин). Є традиційним гіполіпідемічним препаратом і застосовується близько 35 років. Перевага цієї групи препаратів в тому, що поряд зі зниженням рівня ОХ і ХС-ЛПНЩ препарати цієї групи знижують рівень тригліцеридів і успішніше, ніж будь-які інші гіполіпідемічні засоби, збільшують рівень ХС-ЛПВЩ. Ці препарати мають і низку інших переваг. Наприклад, вони знижують рівень ліпопротеїну «а», якому надається велике значення як важливого самостійного чинника ризику розвитку таких ускладнень, як інфаркт і інсульт.

Слід зазначити, що цей препарат має комплексну антиатерогенну дію. У ряді рекомендацій ніацин характеризується і як дезагрегант, і в якості одного із засобів «першої лінії» для лікування хворих на облітеруючий атеросклероз нижніх кінцівок. Частота серцевих нікотинової кислоти проявляється в дозах, які значно перевищують потребу в ній як в вітаміні. Близький до нікотинової кислоти, нікотинамід гіполіпідемічного ефекту не має. Механізм дії нікотинової кислоти полягає в пригніченні синтезу в печінці ліпопротеїдів дуже низької щільності. Найбільш виражений вплив нікотинова кислота надає на вміст тригліцеридів, яке зменшується на 20-50%. Зниження рівня холестерину виявляється не таким значним (10-25%).

Суттєвою особливістю нікотинової кислоти є її здатність підвищувати рівень ХС ЛПВЩ на 15-30%, що пов'язано зі зменшенням його катаболізму та за рахунок фракції ЛПВП2, яка є найбільш активною в плані видалення ліпідів з бляшок, і тим самим перешкоджають прогресуванню атеросклерозу. Сприятливий вплив нікотинової кислоти на основні показники ліпідного спектра дозволяє використовувати її при гіперліпідемії IV, II б і II а типів.

Звичайний терапевтичний діапазон доз ніацину становить від 1,5 до 3 г. Іноді застосовують і більш високі дози (до 6 г на добу). Однак призначення нікотинової кислоти в терапевтичних дозах перешкоджає її периферичної судинорозширювальному ефекту, що проявляється гіперемією особи, головним болем, свербінням шкіри, тахікардією. Звичайно потрібно 3-4 тижні. для досягнення терапевтичної дози. Слід враховувати, що прийом нікотинової кислоти може потенціювати ефект гіпотензивних препаратів. Нікотинова кислота нерідко викликає такі порушення з боку шлунково-кишкового тракту, як нудота, метеоризм, діарея. Її прийом може призводити до загострення виразкової хвороби, підвищення рівня сечової кислоти і загострення подагри, до гіперглікемії і токсичного ураження печінки. Можливість розвитку зазначених ускладнень змушує ретельно контролювати рівень трансаміназ. Цей контроль необхідний перед початком терапії, кожні 12 тижнів протягом першого року лікування і дещо рідше - в наступному.

Крім звичайної кристалічної нікотинової кислоти, відомі і її препарати пролонгованої дії, наприклад, ендурацін. Їх перевагами є легкість дозування і менша вираженість побічних ефектів, пов'язаних з вазодилатуючими властивостями нікотинової кислоти.

Інгібітор абсорбції ХС в кишечнику (езетіміба). Препарат відноситься до відносно нового класу засобів, що блокують абсорбцію ХС в епітелії тонкого кишечника. Основним місцем дії езетіміба є ворсинчастий епітелій тонкого кишечника. Інгібування абсорбції ХС викликає зниження вмісту ХС в гепатоцитах, що підсилює процес внутрішньоклітинного синтезу ХС, підвищує кількість рецепторів до ХС ЛНП на поверхні мембран печінкових клітин. Призначається в дозі 10 мг на добу. Викликає зниження рівня ЗХС на 15%, підвищення ХСЛПВЩ - незначно. Однак основною перевагою препарату є його сприятливий (завдяки різним механізмам дії) поєднання зі статинами. Іноді для досягнення рекомендованих концентрацій холестерину необхідно поєднувати статини з іншими гіполіпідемічними препаратами. Однак одночасне застосування декількох лікарських препаратів пов'язане з підвищеним ризиком розвитку побічних ефектів. При цьому необхідно переконатися, що хворий правильно поінформований про можливі побічні впливи препаратів і буде суворо дотримуватися рекомендацій лікаря.

Іноді використовують радикальну терапію рефрактерних до лікування гіперліпідемій, зокрема - екстракорпоральне очищення крові від ЛПНЩ (гемосорбція, селективний плазмаферез), хірургічне лікування (шунтування тонкого кишечника і пересадку печінки при гомозиготною гіперхолестеринемії), проте ці підходи прийнятні тільки в умовах спеціалізованих клінік.



Антитромбоцитарна терапія. З метою первинної та вторинної профілактики атеросклерозу, в даний час доведено ефективність 2-х антиагрегантов: аспірину в добовій дозі 75-150 мг і клопідогрелю (75 мг на добу) тільки особам, які належать до категорій помірного і високого ризику. При наявності безлічі факторів ризику ІХС, але при відсутності і / або стабільному перебігу стенокардії, проведення комбінованої терапії не показано, так як ризик побічних ефектів (кровотечі) перевершує профілактичні мети. У категорії високого ризику аспірин рекомендований для первинної профілактики чоловікам з розрахунковими показниками по SCORE більше 6%, жінкам - понад 10%. З огляду на велику, у порівнянні з країнами ЄС, поширеність захворювань органів травлення, пов'язаних з кровотечами, в Україні доцільність первинної профілактики з застосуванням дезагрегантов повинна бути строго обгрунтована. Застосування «подвійний» терапії і «ударних» доз препаратів необхідно при гострих ситуаціях (категорії дуже високого ризику) - ОКС, порушеннях мозкового кровообігу і обговорюється в розділах, присвячених даними проявам атеросклерозу і не застосовується з огляду на підвищений ризик геморагій в амбулаторних умовах.


Поділіться з Вашими друзьями:
  1   2   3   4   5   6


База даних захищена авторським правом ©res.in.ua 2019
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка