І. Я. Горбачевського кафедра внутрішньої медицини №1



Скачати 34.61 Kb.
Дата конвертації04.08.2021
Розмір34.61 Kb.

ТЕРНОПІЛЬСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. І.Я. ГОРБАЧЕВСЬКОГО



кафедра внутрішньої медицини №1

Завідувач кафедри: Пасєчко Надія Василівна

Керівник курації: Крицький Тарас Ігорович

МЕДИЧНА КАРТА № 1775

СТАЦІОНАРНОГО ХВОРОГО

Прізвище, ім'я, по батькові: Гайбура Ольга Олексіївна

Клінічний діагноз основного захворювання: Папілярний рак щитоподібної залози, І стадія(T1N1M0)

Ускладнення основного:

Супутнє захворювання:

Куратор:студент 4 курсу 21 групи

Ходюк Олександр Анатолійович

Початок курації 05.03.21

Кінець курації 14.03.21

Оцінка


Підпис викладача

1. Паспортна частина пацієнтки: Гайбура Ольга Олексіївна, 39 років

Місце роботи продавець в меблевому магазині

Професія професійний продавець

Госпіталізована 05.03.2021, направлена сімейним лікерем

2. Клінічний діагноз основного захворювання: Папілярний рак щитоподібної залози, І стадія(T1N1M0)

3.Скарги хворого: на невеликий вузлик на шиї, осиплість голосу, зниження апетиту

4. Анамнез захворювання: вважає себе хворою з 21.11.2018 року, коли звернулась до ЛОР-лікаря через невеликий вузлик на шиї, який після обстеження не виявив ніякої патології та направив на УЗД шиї та щитоподібної залози, де було виявлено невеликий вузлик неправильної форми до 1 см, після чого було проведено тонкоголкову пункційну біопсію та поставлено попередній діагноз папілярний рак щитоподібної залози І стадії. Лікування ніяке не проводилось. 05.03.2021 звернулась в ендокринологічне відділення через збільшення вузлика та осиплість голосу для подального лікування

5. Анамнез життя: народилась в матеріально забезпеченій сім'ї. В дитячому та дошкільному віці в розвитку не відставала від однолітків, почала працювати в 18 років продавцем в продуктовому магазині , одружена з 22 років.Перенесла нижньодольову лівобічну пневмонію в 16 років, інші захворювання заперечує.Оперецій не було.Алергій не має.Курить 1 пачку сигарет на 4 дня з 19 років, алкоголем не зловживає.Батько був ліквідатором на Чорнобильській АЕС.

6. Дані об'єктивного обстеження (за органами та системами: зовнішній огляд, пальпація, перкусія, аускультація).

Загальний стан хворої легкого ступеня важкості.Свідомість ясна.Положення активне. Вираз обличчня звичайний.Будова тіла нормостенічна.Ріст- 170 см, вага-63 кг.t= 36,6С. Апетит знижений.

Характер спокійний. Загальмованість, сповільненість психічних реакцій, байдужість, зниження інтересу до оточуючого, замкнутість не відзначаються. Сон спокійний. Головний біль заперечуєю

Органи дихання. Носове дихання відьне, носові виділення, кровотечі, сухість у носі, глотці, біль при ковтанні заперечує.Відмічає осиплість голосу. Біль в корені носу, в ділянці гайморових і лобних пазух заперечує. Біль у грудній клітці заперечує.Задишку не відмічає.Приступи ядухи заперечує.Кашель відсутній

Грудна клітка циліндричної форми, лопатки прилягають до до грудної клітки, грудний тип дихання.В акті дихання обидві половини грудної клітки беруть участь.ЧД- 16 за хвилину.Міжреберні проміжки не западають і не випинаються.

При пальпації грудної клітини болючості не виявлено. Грудна клітка резистентна. Голосове тремтіння не змінене. Тертя плеври не визначається. При проведенні порівняльної перкусії над поверхнею легенів перкуторний звук ясний, легеневий тривалий, низький, однаковий з обох сторін.

Висота стояння верхівок легень:

права-спереду на 2 см вище ключиці; ззаду на рівні 7 шийного хребця по лінії, що з'єднує середину ості лопатки і точку на 3 см латеральніше остистого відростка 7 шийного хребця

ліва- на 2 см вище ключиці; на рівні 7 шийного хребця по лінії, що з'єднує середину ості лопатки і точку на 3 см латеральніше остистого відростка 7 шийного хребця

Нижні межі легень:

Лінії Справа Зліва

Груднинна 6 міжребер'я -

Середньоключична 6 міжребер'я -

Передня пахвова 7 міжребер'я 7 міжребер'я

Середня пахвова 8 міжребер'я 8 міжребер'я

Задня пахвова 9 міжребер'я 9 міжребер'я

Лопаткова 10 міжребер'я 10 міжребер'я

Навколохребтова остистий відросток остистий відросток

9 грудного хребця 9 грудного хребця

Рухливість легеневого краю

Права легеня:

Середньоключична лінія: на вдиху 2 см; на видиху 2 см; разом 4 см

Середня пахвова лінія : на вдиху 2,5 см; на видиху 2,5см; разом 5 см

Лопаткова лінія: на вдиху 2,5 см; на видиху 2,5см; разом 5 см

Ліва легеня:

Середня пахвова лінія : на вдиху 2,5 см; на видиху 2,5см; разом 5 см

Лопаткова лінія: на вдиху 2,5 см; на видиху 2,5см; разом 5 см

При аускультації легень виявлено везикулярне дихання над всієї легеневою поверхнею. Хрипів, крепітації і шуму тертя плеври немає. Бронхофонія симетрична, не змінена.

Серцево-судинна система.Серцебиття не відмічає.Біль в ділянці серця заперечує. Відчуття “перебоїв" у ділянці серця, завмирання та нестачі повітря заперечує.Задишка не спострерігалась.

АТ-120/80 мм рт ст. Ps-79 на променевих артеріях, симетричний, ритмічний, не ослаблений.Набряки відсутні. Мерзлякуватість ніг, терпкість, біль у ногах, переміжну кульгавість заперечує.

Випинання в ділянці серця відсутнє.Верхівковий поштовх не помітний.Верхівковий поштовх визначається в 5-му міжребер’ї досередини від середньоключичної лінії, не підсилений.

Межі відносної серцевої тупості:

справа- на 1 см назовні від правого краю грудини в 4 міжребер'ї

зліва- на 1 см досередини від лівої серединно-ключичній лінії в 5 міжребер'ї

верхня- по верхньому краю 3 ребра по лівій окологрудінной лінії

Межі абсолютної серцевої тупості:

справа- по лівому краю грудини в 4 міжребер'ї

зліва- на 2 см досередини від лівої серединно-ключичній лінії в 5 міжребер'ї

верхня- хрящ 4 ребра по лівій окологрудінной лінії

Ширина судинного пучка 5 см

При аускультації серця тони серця ясні, ритмічні. Частота серцевих скорочень 80 в хвилину. Патологічних шумів не виявлено.

Шлунково-кишковий тракт. Апетит знижений.Ковтання вільне, сухіст у роті заперечує.Спрага відсутня.Відрижка відсутня.Нудоту та блювання заперечує.

Тяжкості та болю в животі не було. Випорожнення вільне, регулярне.

Живіт при дослідженні стоячи і лежачи звичайної конфігурації, не роздутий, симетричний, не бере участь в диханні. Видимої на око перистальтики і розширених підшкірних вен немає. Шкіра живота не змінена. При поверхневій пальпації напруги передньої черевної стінки немає, живіт м'який,безболісний.

Сечостатева система. Біль у ділянці нирок відсутній. Сечовипускання вільне, безболісне.

Менструальний цикл триває 23 дня не болючий, тривалість менструації 4 дня, приблизно 60 мл виділень.

Вагітностей не було.

Органи чуття. Зір нормальний, однаковий на обидва ока, біль заперечує. Слух нормальний. Нюх та смак не порушені

Шкіра, кістково-м'язова система. Шкіра рожева, рубці, висип, крововилив відсутні.Волосяний покрив розвинений за жіночим типом.Вологість шкіри помірна.Пітливість не підвищена. Шкіра еластична.Нігті без змін.

Слизові губ, носа, рота блідо-рожеві, вологі, висипу немає, склери не змінені, іктеричність не спостерігається. Зів блідо-рожевий, червоності не відзначається, без припухлості і нальоту. Мигдалини, діаметром до 2 см, без нальоту.

Язик сухий, не обкладений нальотом.

Підшкірно-жирова клітковина розвинена добре. Товщина складки під лопаткою - 1 см. Набряків немає. При пальпації болючості підшкірно-жирової клітковини не відзначається.

Пальпуються поодинокі лімфатичні вузли: підщелепні, пахвові. Розміром 1 см, овальної форми, еластичні, безболісні, не склеєні зі шкірою, навколишніми тканинами і між собою, шкіра над ними не змінена. Потиличні, привушні, , шийні, підключичні, надключичні, ліктьові, підколінні та пахові лімфовузли не пальпуються.

Розвиток скелетної мускулатури помірний, м'язи розвинені рівномірно по всьому тілу. Тонус збережений, при пальпації безболісні, ущільнень немає.

Кістки кінцівок симетричні. Хребет, грудна клітка без деформацій.Обмеження рухів в суглобах відсутні.

Колір шкіри над щитовидною залозою звичайний.Щитовидна залоза не збільшена, ширина-1,5 см, довжина 3 см на правій долі наявний вузлик до 1 см, при пальпації не болючий.

7. Попередній діагноз

На основі скарг: на невеликий вузлик на шиї, осиплість голосу, зниження апетиту;

на основі анамнезу захворювання: вважає себе хворою з 21.11.2018 року, коли звернулась до ЛОР-лікаря через невеликий вузлик на шиї, який після обстеження не виявив ніякої патології та направив на УЗД шиї та щитоподібної залози, де було виявлено невеликий вузлик неправильної форми до 1 см, після чого було проведено тонкоголкову пункційну біопсію та поставлено попередній діагноз папілярний рак щитоподібної залози І стадії. Лікування ніяке не проводилось. 05.03.2021 звернулась в ендокринологічне відділення через збільшення вузлика та осиплість голосу для подального лікування;

на основі анамнезу життя: народилась в матеріально забезпеченій сім'ї. В дитячому та дошкільному віці в розвитку не відставала від однолітків, почала працювати в 18 років продавцем в продуктовому магазині , одружена з 22 років.Перенесла нижньодольову лівобічну пневмонію в 16 років, інші захворювання заперечує.Оперецій не було.Алергій не має.Курить 1 пачку сигарет на 4 дні з 19 років, алкоголем не зловживає.Батько був ліквідатором на Чорнобильській АЕС;

на основі об'єктивного обстеження: Загальний стан хворої легкого ступеня важкості.Свідомість ясна.Положення активне. Вираз обличчня звичайний.Будова тіла нормостенічна.Ріст- 170 см, вага-63 кг.t= 36,6С. Апетит знижений.Колір шкіри над щитовидною залозою звичайний.Щитовидна залоза не збільшена, ширина-1,5 см, довжина 3 см на правій долі наявний вузлик до 1 см, при пальпації не болючий, можна поставити попередній діагноз: Папілярний рак щитоподібної залози.

8. План додаткових обстежень

1. Загальний аналіз крові.

2. Загальний аналіз сечі.

3. Визначення групи крові і резус-фактора.

4. Дослідження на ВІЛ, сифіліс, гепатит.

5. УЗД шиї та щитовидної залози

6. Оглядова рентгенографія органів грудної клітини.

7.Дослідження на Covid-19

8.ЛОР-огляд

9.КТ шиї та верхнього середостіння

10. Гістологічне дослідження

11.Дослідження пухлинних маркерів(тиреотропного гормону, тиреоглобуліну, кальцитоніну)

Дані лабораторно-інструментальних методів

1. Загальний аналіз крові

Еритроцити - 4,3* 10 12 / л

Гемоглобін - 145 г / л

КП - 0,9

ШОЕ - 5 мм / год

Лейкоцити - 6,9* 10 9 / л

Паличкоядерні - 1%

Сегментоядерні - 56%

Еозинофіли - 3%

Базофіли - 0%

Лімфоцити - 35%

Моноцити - 6%

2.Загальний аналіз сечі.

кількість- 100 мл

колір- солом’яно-жовтий

прозорість- прозора

pH - кисла

білок немає

еритроцити немає

лейкоцити немає

пит. вага- 1018

слиз- немає

цукор- немає

3.Визначення групи крові і резус-фактора.

Група крові: ІІ (А)

Резус-фактор: позитивний

4.Дослідження на ВІЛ, сифіліс, гепатит.

Реакції на ВІЛ: негативна

Реакція на гепатит: негативна

Реакція на сифіліс: негативна

5.УЗД висновок: зменшена ехогенність, значний поліморфізм ехоструктури, нечіткість розмежування між правою та лівою ділянками щитоподібної залози, ураження лімфатичних вузлів з боку пухлини, рухомі. Підозрілий вузол не змінюється під час натискання на нього ультразвуковим датчиком

6.Висновок РГ: метастази в легені відсутні

7. Дослідження на Covid-19 - негативне

8.Висновок ЛОРа: патологічних змін не виявлено

9.Висновок КТ: пухлина операбельна, без метастазів

10.Висновок: злоякісне новоутворення- папілярний рак

11.Рівень ТТГ- 2,7 мМОд/л(норма 0,28-3,9 мМОд/л)

Рівень ТГ- 1,9 нг/мл(норма 1,5 до 59 нг/мл)

Рівень кальцитоніну- 3,7 пг/мл(норма не більше 6,5 пг/мл)

9.План лікування

1.Режим ліжковий

2.Дієта з безйодовмісних продуктів протягом 2 тижнів, та 1 - 2 дня після лікування

3.Тотальна тиреоїдектомія

4. L-тироксин добова доза 200-300 мкг

Rp.: Tab. L-Thyroxini 100 Berlin-Chemie 0,0001

D.t.d. №50

S.: По 1 таблетці 3 рази на день

5. Кеторолак, післяопераційне знеболююче

Rp.: Tab. Ketorolaci 0,01 №10

D.S. По 1 таблетці через кажні 4 - 6 години

Через 4 тиж. діагностична дозу радіоактивного йоду (1 mKu) і сканування всього тіла.

6.ЛФК: повороти шиї вліво вправо та вверх вниз; втягування підборіддя;бокова розтяжка шиї;діафрагмальне дихання

10.Щоденник 06.03.2021

Загальний стан хворої легкого ступеня важкості.Свідомість ясна.Положення активне.АТ 120/80 мм рт. ст., Ps-79 , t= 36,6С. Апетит знижений.

Дихальна система.Дихання через ніс вільне,без виділень.Біль в грудній ділянці не відмічає.Задишку заперечує. Кашель відсутній. Серцебиття заперечує.Біль в ділянці серця заперечує.Набряки відсутні.Стілець м'який оформлений, сечовипускання вільне.

1.Режим палатний

2. Дієта з безйодовмісних продуктів

3. Лабораторно-інструментальні дослідження:

1. Загальний аналіз крові.

2. Загальний аналіз сечі.

3. Визначення групи крові і резус-фактора.

4. Дослідження на ВІЛ, сифіліс, гепатит.

5. УЗД шиї та щитовидної залози

6. Оглядова рентгенографія органів грудної клітини.

7.Дослідження на Covid-19

8.ЛОР-огляд

9.КТ шиї та верхнього середостіння

13.03.2021

Загальний стан хворої задовільний, сон спокійний, апетит збережений.

Рs-74, 120/80 мм рт ст., апетит збережений.

Дихальна система.Дихання через ніс вільне,без виділень.Біль в грудній ділянці не відмічає. Незначний біль в шиї навколо розрізу.Задишку заперечує. Кашель відсутній. Серцебиття заперечує.Біль в ділянці серця заперечує.Набряки відсутні.Стілець м'який оформлений, сечовипускання вільне.

1.Режим палатний

2. Дієта з безйодовмісних продуктів

3. L-тироксин добова доза 200-300 мкг

Rp.: Tab. L-Thyroxini 100 Berlin-Chemie 0,0001

D.t.d. №50

S.: По 1 таблетці 3 рази на день

4. Кеторолак

Rp.: Tab. Ketorolaci 0,01 №10

D.S. По 1 таблетці через кожні 4 - 6 години

5.ЛФК


11. Диференціальний діагноз

Диференціальна діагностика папілярного раку щитоподібної залози проводиться із медулярним раком щитоподібної залози. Медулярний рак можна з високою вірогідністю діагностувати на основі дуже високого рівня кальцитоніну в сироватці крові, асоційованого з вузловою гіперплазією щитоподібної залози.

12. Заключний клінічний діагноз

На основі попереднього діагнозу та результатів лабораторно-інструментальних методів можна поставити клінічний діагноз:

Основний: Папілярний рак щитоподібної залози, І стадія(T1N1M0)

Ускладнення:-

Супутнє: -

13. Лікування: дієта з безйодовмісних продуктів протягом 2 тижнів, та 1 - 2 дня після виписки. Лікування раку щитоподібної залози найчастіше хірургічне, а саме тотальна тиреоїдектомія з подальшим призначенням L-тироксину у добовій дозі 200-300 мкг для пригнічення секреції тиреотропіну та інгібування можливих клітин пухлини протягом 4-6 тижнів.Через 4-6 тижнів лікування препарати відміняють. Через 4 тиж. після цього призначити діагностичну дозу радіоактивного йоду (1 mKu) і виконати сканування всього тіла. За наявності залишків тиреоїдної тканини призначити йод-131 у дозі 50 mKu, у разі віддалених метастазів - 80-150 mKu.В післяопераційному періоді додатково виписують знеболююче Кеторолак з прийомом 1 таблетца через кожні 4 - 6 години.Використання ЛФК повороти шиї вліво вправо та вверх вниз; втягування підборіддя;бокова розтяжка шиї;діафрагмальне дихання.



14.

Гайбура Ольга Олексіївна 39 років, госпіталізована 05.03.2021 за направленням сімейного лікаря із діагнозом Папілярний рак щитоподібної залози, І стадія(T1N1M0) на основі загального обстеження: колір шкіри над щитовидною залозою звичайний.Щитовидна залоза не збільшена, ширина-1,5 см, довжина 3 см на правій долі наявний вузлик до 1 см, при пальпації не болючий; на основі лабораторно-інструментальних досліджень: УЗД висновок: зменшена ехогенність, значний поліморфізм ехоструктури, нечіткість розмежування між правою та лівою ділянками щитоподібної залози, ураження лімфатичних вузлів з боку пухлини, рухомі. Підозрілий вузол не змінюється під час натискання на нього ультразвуковим датчиком. Проведене оперативне втручання тотальна тиреоїдектомія із медикаментозним лікуванням L-тироксином добова доза 200-300 мкг протягом 4-6 тижнів, Кеторолаком по 1 таблетці через кожні 4 - 6 години та ЛФК.Результатом лікування є покращення стану хворої. Стан перед випискою видужання 14.03.2021, рекомендована дієта з безйодовмісними продуктами протягом 1 - 2 днів після лікування. Прийом L-тироксину у добовій дозі 200-300 мкг для пригнічення секреції тиреотропіну та інгібування можливих клітин пухлини протягом 4-6 тижнів. Через 4 тиж. зробити діагностичну дозу радіоактивного йоду (1 mKu) і сканування всього тіла.Виконання ЛФК: повороти шиї вліво вправо та вверх вниз; втягування підборіддя;бокова розтяжка шиї;діафрагмальне дихання.Прогноз сприятливий.

Поділіться з Вашими друзьями:


База даних захищена авторським правом ©res.in.ua 2019
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка