І. Я. Горбачевського кафедра хірургії №1 з урологією, малоінвазивною хірургією та нейрохірургією імені Л. Я. Ковальчука



Скачати 57.26 Kb.
Сторінка13/13
Дата конвертації07.08.2021
Розмір57.26 Kb.
1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   13
VIII. План обстеження.

  1. Загальний аналіз крові;

  2. Загальний аналіз сечі;

  3. Біохімічний аналіз крові(Загальний білок, Альбуміни , Глобуліни, Загальний білірубін , Прямий білірубін , Непрямий білірубін , АлАТ ,АсАТ ,Лужна фосфатаза , Креатинін ,Сечовина С-реактивний протеїн, Глюкоза)

  4. Коагулограма;

  5. Аналіз крові на D-димер;

  6. Аналіз калу на я/г;

  7. Реакція Васермана;

  8. Рентгенографія органів грудної клітки

  9. Ультразвукове дуплексне ангіосканування з кольоровим картуванням кровотоку верхньої правої кінцівки;

  10. ЕКГ

  11. Радіонуклідна флебографія судин верхніх кінцівок.

ІX. Лабораторні та інструментальні методи обстеження.

1)Загальни аналіз крові(25.02.2020)



Показник

Значення

Норма

Еритроцити 

4,5 ×1012

4,0 - 5,1 ×1012

Гемоглобін

130 г/л

130-160 г/л

Колірний показник

1

0,85 – 1,15

Ретикулоцити

-

0,2 -1,0 %

Тромбоцити

350 ×109

180-320 × 109

Лейкоцити 

11×109

4,0-9,0×109

Нейтрофіли







-паличкоядерні

2%

1-6%

-сегментоядерні

52%

47-72%

Еозинофіли

4%

0,5-5%

Базофіли

1%

0-1%

Лімфоцити 

31%

19-37%

Моноцити

10%

9-11%

ШОЕ

18 мм/год

1-10 мм/год

Висновок : Помірний лейкоцитоз, Томбоцитоз , підвищене ШОЕ,

2)Загальний аналіз сечі.(25.02.2020)



Показник

Значення

Норма

Кількість

50,0




Колір

Солом’яно-жовтий

Солом’яно-жовтий

Прозорість

Прозора

Прозора

Питома вага

1024

1015-1030

Реакція (pH)

Слабко-кисла

Слабко-кисла

Білок

-

<0,033 г/л

Глюкоза

-

-

Кетонові тіла

-

-

Уробілін

-

-

Білірубін

-

-

Осад

-

-

Епітелій

1-2 в полі зору

Поодинокий в полі зору

Лейкоцити

2-4 в полі зору

До 6-8 в полі зору

Еритроцити

0-1 в полі зору

До 2-3 в полі зору

Циліндри

0-1 в полі зору

Поодинокі в полі зору

Солі

-

-

Бактерії

Помірна кількість в полі зору

0,5-10×105 бактерій в літрі.

Висновок: Всі показники в межах норми.

3)Біохімічний аналіз крові.(2502.2020)



Показник

Значення

Норма

Загальний білок

78 г/л

65-85 г/л

Альбуміни 

55%

50-70%

Глобуліни

23%

20-30%

Загальний білірубін

16 мкмоль/л

8,5-20,5 мкмоль/л

Прямий білірубін

5,0 мкмоль/л

1,05-5,4 мкмоль/л

Непрямий білірубін

12,7 мкмоль/л

6,5-15,4 мкмоль/л

АлАТ

26,6 Од/л

0-41 Од/л

АсАТ

28 Од/л

0-40 Од/л

Лужна фосфатаза

0,8 ммоль/л

0,5-1,7 ммоль/год/л

Креатинін

70  мкмоль/л

62-115 мкмоль/л

Сечовина

4,1 мкмоль/л

2,8-7,2 мкмоль/л

С-реактивний протеїн

2 мг/л

0,8 – 3 мг/л

Глюкоза

4,0 ммоль/л

3,33-5,55 ммоль/л

Висновок: Всі показники в межах норми.

4)Коагулограма



Показник

Значення

Норма

Протромбіновий час

18 с

10-14 с

Протромбіновий індекс

88%

80-100%

АЧТЧ

15 с

24,0-34,0 с

Фібриноген загальний

7 г/л

2-4 г/л

Тромбіновий час

18 с

8-14 с

МНІ

0,5

0,8-1,24

Висновок: Підвищення: протромбінового часу, фібриногену загального, тромбінового часу; Зниженний активований частковий тромбопластиновий час та Міжнародний нормалізований індекс.

5)Аналіз крові на D-димер.



Показник

Значення

Норма

D-димер

450нг/мл

До 250нг/мл

Заключення – підвищення рівня D-димеру.

6)Аналіз калу на я/г.



Показник

Значення

Норма

Яйця гельмінтів

-

-

Фрагменти гельмінтів

-

-

Найпростіші

-

-

Заключення: даний показник знаходиться в межах норми.

7)Реакція Васермана.



Показник

Значення

Норма

Реакція мікропреципітації

Негативна

Негативна

8)Оглядова рентгенограма органів грудної клітки.

Висновок : При рентгенологічному дослідженні органів грудної клітки даних про наявність додаткових шийних ребер, аномального звуження реберно-ключичного проміжку, інфільтративно вогнищевих тіней не виявлено .

9)Ультразвукове дуплексне ангіосканування з кольоровим картуванням кровотоку верхньої правої кінцівки.

Заключення: При ультразвуковому дослідженні вен правої верхньої кінцівки виявлено набряк підшкірної клітковини плеча, в пахвовій, підключичній венах візуалований ізоехогенние тромб, кровотоку в режимі "Кольорового доплера" немає , Вена датчиком не компресувалася.

10) ЕКГ

Заключення: ритм синусовий, правильний, ЧСС 78 уд. за хв. Вольтаж збережений, симетрична вісь серця – нормограма: 55°, інтервал R-R – 0,90 с., інтервал P-Q – 0,15 с.

11) Радіонуклідна флебографія судин верхніх кінцівок.

Заключення: Дефект наповнення правої підключичної вени.



Х. Клінічний діагноз

На основі скарг хворого на печіння , пульсуючий біль розпираючого характеру, в правій руці який посилюється під час рухів, відчуття «повзання мурашок», збільшення розмірів правої верхньої кінцівки, та її та обмежену рухливість ,загальну слабкість.

На основі анамнезу захворювання Вважає себе хворим 2 дні .Захворювання розпочалося гостро після тяжкого фізичного навантаження (підйому штанги) на фоні повного здоров’я з появи набряку та болю розпираючого характеру в правій руці. За медичною допомогою відразу незвернувся , на ранок наступного симптоми підсилилися та приєдналося печіння в правій руці в зв’язку з чим був змушений звернутися за медичною допомогою в ТУЛ. Професійно займається важкою атлетикою.

Даних об’єктивного обстеження: Відмічається ціаноз шкіри правої верхньої кінцівки від надпліччя до кінчиків пальців , спостерігається помірний набряк кисті, передпліччя , плеча при натискуванні в ділянці набряку ямка не залишається. Болючість при пальпації підшкірно-жирової основи в ділянці передпліччя та плеча. Загальний розвиток м’язів підвищений , тонус знижений . При пальпації м’язів болючість передпліччя , плеча в правій верхній кінцівці. Обмеження рухів в ліктовому та плечовому суглобі правої верхньої кінцівки за рахунок набряку м’яких тканин та больового синдрому.

Праве надпліччя, плече, верхня третина передпліччя помірно набряклі.У порівнянні з лівою рукою праве плече +3 см., праве передпліччя +1,5 см. Шкірні покриви плеча з ціанотичним відтінком, м'які тканини напружені, злегка розширені поверхневі вени на правій руці в ділянці ліктьової ямки та середній третині плеча. Підвищена чутливість та місцева температура в піключичній , пахвовій ділянці і області плеча

Даних лабораторних методів дослідження ЗАК : Помірний лейкоцитоз 11×109/л.; тромбоцитоз 350 ×109/л. Прискорене ШОЕ 18мм/год.

Коагулограма: Підвищення: протромбінового часу 18с. , фібриногену загального 7г/л, тромбінового часу 15с. ; Зниженний активований частковий тромбопластиновий час 15с. та Міжнародний нормалізований індекс 0,5 .

Аналіз крові на D-димер підвищення D-димеру 450нг/мл.

Ультразвукове дуплексне ангіосканування з кольоровим картуванням кровотоку верхньої правої кінцівки : При ультразвуковому дослідженні вен правої верхньої кінцівки виявлено набряк підшкірної клітковини плеча, в пахвовій, підключичній венах візуалований ізоехогенние тромб, кровотоку в режимі "Кольорового доплера" немає , Вена датчиком не компресувалася.

Можна встановити Клінічний діагноз Гострий тромбоз правої підключичної вени. Гостра стадія .Легка ступінь (синдром Педжета-Шреттера)



ХІ. Етіологія та патогенез встановленого захворювання.

Звуження венозного просвіту опосередковано зовнішньої компресією гіпертрофованої мускулатурою плечового пояса із залученням кістково-сухожильних утворень, що обмежують проміжок між судиною і I ребром. Це створює надмірне навантаження, що приводить до мікротравмі ендотелію з активацією коагуляційного каскаду.

Морфологічну основу синдрому складають порушення в кінцевому відділі вени. Хронічна травматизація і гіпоксія запускають гіперплазію інтими і синтез сполучнотканинних волокон. Під впливом фіброзних змін судинна стінка стає ригідною, в ній розвивається асептичний флебіт з пристінковим тромбоутворення.

Постійна компресія запускає патологічний процес в паравазальній клітковині. Пухка сполучна тканина в оточенні судини замінюється рубцевою. В результаті вена стає менш рухомою, що лише підвищує ризик подальшої травми ендотелію. Стінка розтягується і пошкоджується щоразу, коли змінюється діаметр реберно-ключичного простору.

Проходження циклів альтерації, локального запалення, тромбування і реканалізації поступово посилює внутрішньосудинні дефекти, обмежуючи кровотік і приводячи до стазу. Негативний вплив спочатку знижується завдяки утворюється коллатералям, але в подальшому пристінкові тромби поширюються на суміжні сегменти (пахвовий, плечовий).

Диференційна діагностика

Диференціальна діагностика проводиться з пухлинними оклюзіями, сирінгомієлією інфекційним неспефічним поліартритом , лімфадемою

Оклюзія магістральних вен верхніх кінцівок пухлинами відрізняється від синдрому Педжета-Шреттера тим, що тромбоз розвивається поступово і головним чином в осіб похилого і старечого віку в пізні стадії захворювання, коли пухлина поширюється на венозну стінку або стискає магістральну вену. При цьому характерні повільний розвиток клінічної симптоматики, набряк кінцівки носить прогресуючий характер з частим залученням лімфатичних судин і нервів плечового сплетіння.

Сирінгомієлія починається раптово, з появи відчуття тяжкості верхньої кінцівки, набряклості кисті та передпліччя, зміни забарвлення шкірних покривів. Однак ці симптоми швидко зникають і з'являються нові ознаки захворювання: зниження чутливості і обмеження рухливості в суглобах, атрофія м'язів.

При інфекційному неспецифічному поліартриті хворі скаржаться на болі в верхніх кінцівках при русі, відзначається набряклість кисті та передпліччя. Набряки пухкі і після натискання пальцем залишають ямку. При рентгенологічному дослідженні виявляється остеопороз міжфалангових і променево-запясткових суглобів.

Лімфадема верхньої кінцівки відрізняється хронічним перебігом, при цьому ніколи не спостерігається виражених болів і ціанозу. Причина лімфедеми - метастази пухлин, рубці після мастектомії, гнійні запалення кінцівки у паховій ділянці, бешиха. Останнє проявляється помірним набряком, болем, гіперемією, лихоманкою, ознобом.



ХІІ. Лікування

Режим – палатний.

Дієта - №15 (загальна)

Медикаментозне лікування

Фібринолітики для проведення лізису тромбу.

Rр.: Streptokinasae 250 000 ОД


D.t.d. N 5
S. в/в крап., в 50 мл фізрозчин.

Антикоагулянти прямої дії:

Rp.: Sol. Heparini 5 ml ( 1ml – 5000 MО)

D.t.d. № 1 in amp.

S. Вводити підшкірно через кожні 4-6 годин протягом 7 днів.

Призначаємо антикоагулянти непрямої дії за 2 дні до закінчення лікуванням

антикоагулянти прямої дії:

Антиагреганти:

Rp.: Tab. Dipyridamoli 0,025 №60
D.S. по 1 таб. 4 р/д за 1год. до їди.

Венотоніки :

Rp.: Tab. "Detralex" №20
D.S. По 1 таб. 2 р/д.

Міотропні спазмолітики:

Rp.: Tab. "No-spa" 0,04 №20
D.S. по 1 таб. 3 р/д.

Місцево:


Rp.: Ung. Indometacini 10% - 30,0
D.S. наносити тонким шаром на уражену ділянку шкіри 2 рази на день.

Первинна і вторинна профілактика

Рекомендована еластична компресія II cт. (компресійний трикотаж), А також загальні рекомендації включають ведення здорового способу життя, відмову від шкідливих звичок, дотримання правильного харчування, дозовані фізичні навантаження (стежити за вагою тіла).

По мірі стихання запальних явищ застосовують фізіотерапевтичні процедури: короткохвильову діатермію, магнітотерапію, електрофорез гепарину чи трипсину (хімотрипсину), йодистого калію.

ХІІІ. Щоденники

Дата

Перебіг захворювання

Призначення

26.02.2021р.

T – 36,6°С

АТ – 120/60

мм.рт.ст.

Ps – 81

уд/хв


ЧД – 19/хв

Загальний стан пацієнта середньої важкості.

Скарги на печіння , пульсуючий біль розпираючого характеру, в правій руці який посилюється під час рухів, відчуття «повзання мурашок», збільшення розмірів правої верхньої кінцівки, та її та обмежену рухливість ,загальну слабкість.

Відмічається ціаноз шкіри правої верхньої кінцівки від надпліччя до кінчиків пальців , спостерігається помірний набряк кисті, передпліччя , плеча при натискуванні в ділянці набряку ямка не залишається. Болючість при пальпації підшкірно-жирової основи в ділянці передпліччя та плеча.

Обмеження рухів в ліктовому та плечовому суглобі правої верхньої кінцівки за рахунок набряку м’яких тканин та больового синдрому

Симптом Пастернацького негативний з обох боків. Фiзiологiчнi вiдправлення непорушенi.




Режим: палатний

Дієта загальна

Rр.: Streptokinasae 250 000 ОD
D.t.d. N 5
S. в/в крап., в 50 мл фізрозчину протяг 30хв.далі 10000ОД протяг 72 годин
Rp.: Sol. Heparini 5 ml ( 1ml – 5000 MО)

D.t.d. № 1 in amp.

S. вводити підшкірно через кожні 4-6 годин протягом 7 днів.
Rp.: Tab. Dipyridamoli 0,025 №60
D.S. по 1 таб. 4 р/д за 1год. до їди.

Rp.: Tab. "Detralex" №20


D.S. По 1 таб. 2 р/д.
Rp.: Tab. "No-spa" 0,04 №20
D.S. по 1 таб. 3 р/д.
Rp.: Ung. Indometacini 10% - 30,0
D.S. наносити тонким шаром на уражену ділянку шкіри 2 рази на день

5.03.2021 р.

T – 36,6°С

АТ – 120/80

мм.рт.ст.

Ps – 79

уд/хв


ЧД – 18/хв


Загальний стан пацієнта задовільний, пацієнт відмічає покращення загального самопочуття , зменшення набряку , больових відчуттів та відновлення активних рухів в кінцівці.

Об’єктивно кінцівка блідо-рожевого забарвлення. розширен вени на правій кінцівці не відмічається

Обмеження активних рухів кінцівки відсутні , тактильна, температурна , больова , чутливість без патологічних змін.

Пацієнта рекомендовано до виписки.




1.Режим – ліжковий

2.Дієта - №15 загальна

Rp.: Tab. Dipyridamoli 0,025 №60
D.S. по 1 таб. 4 р/д за 1год. до їди.

Rp.: Tab. "Detralex" №20


D.S. По 1 таб. 2 р/д.

XIV. Профілактика заворювання.

Рекомендовано дотримання загальних профілактичних заходів:



  1. Проходити профілактичний огляд 1 раз в 6мвсяців.

  2. Зміцнювати імунітет.

  3. Приймати полівітаміни.

  4. Відмова від шкідливих звичок.

  5. Слідкувати щоб харчування було збалансоване.

  6. Обмежити фізичні навантаження.

  7. Носити компресійний трикотаж.

XV. Прогноз відносно:

життя – сприятливий;

здоров’я– сприятливий;

працездатності– несприятливий.



XVI. Поведінка, режим, дієта, які рекомендуються пацінту при виписці.

Дотримуватися здорового способу життя правильне харчування та достатня фізична активності . без надмірних фізичних навантажень.

Уникання переохолоджень.

Під час тривалої поїздки необхідно міняти положення тіла, масажувати стопи, пити достатньо рідини.

Використання виробів з компресійного трикотажу II cт.

Не приймати гарячі ванни, не користуватися лазнею і сауною

Перебування під наглядом лікаря й приймання рекомендовані антикоагулянти та вітаміни.

Рекомендовано прийом: таблеток Детралекс по 1 таб. 2 р/д протяг 1 міс. Також таблетки Дипіридамол 25мг по 1 таб. 1 рази на день протягом 2 тижнів далі по 25мг 1 таб. 3 протягом 1 тижня. раз в день. Носіння компресійного трикотажу II ст.



XVIІ.Епікриз.

Хворий Стельмах Петро Вікторович лікувся у хірургічному відділенні Тернопільської обласної клінічної лікарні з 25.01.2021 р. по 05.02.2021 р. з діагнозом: Гострий тромбоз правої підключичної вени гостра стадія легка ступінь тяжкості. Синдром Педжета-Шреттера.

Поступив з скаргами на печіння , пульсуючий біль розпираючого характеру, в правій руці який посилюється під час рухів, відчуття «повзання мурашок», збільшення розмірів правої верхньої кінцівки, та її та обмежену рухливість ,загальну слабкість.

З анамнезу захворювання Вважає себе хворим 2 дні .Захворювання розпочалося гостро після тяжкого фізичного навантаження (підйому штанги) на фоні повного здоров’я з появи набряку та болю розпираючого характеру в правій руці. За медичною допомогою відразу незвернувся , на ранок наступного симптоми підсилилися та приєдналося печіння в правій руці в зв’язку з чим був змушений звернутися за медичною допомогою в ТУЛ. Професійно займається важкою атлетикою.

Дані об’єктивного обстеження: Відмічається ціаноз шкіри правої верхньої кінцівки від надпліччя до кінчиків пальців , спостерігається помірний набряк кисті, передпліччя , плеча при натискуванні в ділянці набряку ямка не залишається. Болючість при пальпації підшкірно-жирової основи в ділянці передпліччя та плеча. Загальний розвиток м’язів підвищений , тонус знижений . При пальпації м’язів болючість передпліччя , плеча в правій верхній кінцівці. Обмеження рухів в ліктовому та плечовому суглобі правої верхньої кінцівки за рахунок набряку м’яких тканин та больового синдрому.

Праве надпліччя, плече, верхня третина передпліччя помірно набряклі.У порівнянні з лівою рукою праве плече +3 см., праве передпліччя +1,5 см. Шкірні покриви плеча з ціанотичним відтінком, м'які тканини напружені, злегка розширені поверхневі вени на правій руці в ділянці ліктьової ямки та середній третині плеча. Підвищена чутливість та місцева температура в піключичній , пахвовій ділянці і області плеча.

Дані лабораторних методів дослідження ЗАК : Помірний лейкоцитоз 11×109/л.; тромбоцитоз 350 ×109/л. Прискорене ШОЕ 18мм/год.

Коагулограма: Підвищення: протромбінового часу 18с. , фібриногену загального 7г/л, тромбінового часу 15с. ; Зниженний активований частковий тромбопластиновий час 15с. та Міжнародний нормалізований індекс 0,5 .

Аналіз крові на D-димер підвищення D-димеру 450нг/мл.

Ультразвукове дуплексне ангіосканування з кольоровим картуванням кровотоку верхньої правої кінцівки : При ультразвуковому дослідженні вен правої верхньої кінцівки виявлено набряк підшкірної клітковини плеча, в пахвовій, підключичній венах візуалований ізоехогенние тромб, кровотоку в режимі "Кольорового доплера" немає , Вена датчиком не компресувалася.

Радіонуклідна флебографія судин верхніх кінцівок.

Заключення: Дефект наповнення правої підключичної вени.

Проведене лікування : Фібринолітики для проведення лізису тромбу.

Rр.: Streptokinasae 250 000 ОД


D.t.d. N 5
S. в/в крап., в 50 мл фізрозчин.

Антикоагулянти прямої дії:

Rp.: Sol. Heparini 5 ml ( 1ml – 5000 MО)

D.t.d. № 1 in amp.

S. Вводити підшкірно через кожні 4-6 годин протягом 7 днів.

Призначаємо антикоагулянти непрямої дії за 2 дні до закінчення лікуванням

антикоагулянти прямої дії:

Антиагреганти:

Rp.: Tab. Dipyridamoli 0,025 №60
D.S. по 1 таб. 4 р/д за 1год. до їди.

Венотоніки :

Rp.: Tab. "Detralex" №20
D.S. По 1 таб. 2 р/д.

Міотропні спазмолітики:

Rp.: Tab. "No-spa" 0,04 №20
D.S. по 1 таб. 3 р/д.

Місцево:


Rp.:Ung.Indometacini10%-30,0
D.S. наносити тонким шаром на уражену ділянку шкіри 2 рази на день.

Після проведеного лікування стан хворого значно покращився в задовільному стані 06.02.2021р. виписаний додому.

Рекомендовано: Дотримуватися здорового способу життя правильне харчування та достатня фізична активності . без надмірних фізичних навантажень.

Уникання переохолоджень.

Використання виробів з компресійного трикотажу II cт.

Не приймати гарячі ванни, не користуватися лазнею і сауною



Перебування під наглядом лікаря й приймання рекомендовані антикоагулянти та вітаміни.

Рекомендовано прийом: таблеток Детралекс по 1 таб. 2 р/д протяг 1 міс. Також таблетки Дипіридамол 25мг по 1 таб. 1 рази на день протягом 2 тижнів далі по 25мг 1 таб. 3 протягом 1 тижня. раз в день. Носіння компресійного трикотажу II ст.

Поділіться з Вашими друзьями:
1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   13


База даних захищена авторським правом ©res.in.ua 2019
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка