Хвороба легіонерів, негоспітальна пневмонія тяжкого перебігу, ускладнена грдс, міокардитом,гдн 2 ступеню



Скачати 69.58 Kb.
Дата конвертації17.11.2020
Розмір69.58 Kb.
Хвороба легіонерів , негоспітальна пневмонія тяжкого перебігу , ускладнена ГРДС , міокардитом ,ГДН 2 ступеню

План обстеження

  • Загальний аналіз крові;

  • Біохімія крові (глюкоза, фосфати, калій, натрій,КФК-МВ,сечовина, креатинін, АлАТ, АсАТ, РО2, РСО2, рН крові.,С-реактивний білок);

  • Загальний аналіз сечі;

  • Реакція Вассермана методом РЗК;

  • ІФА крові на HBs-Ag ;

  • Аналіз калу на яйця гельмінтів

  • Коагулограма;

  • Рентгенографія органів грудної клітки в прямій та боковій проекції;

  • Аналіз мокротиння методом РІФ на наявність L.pneumophila

  • Аналіз крові методом ІФА на визначення IgM до L.pneumophila.

  • УЗД органів черевної порожнини

  • ЕКГ;

  • Ехокардіографія;

  • Консультація кардіолога;

Ліжковий режим

Дієта№11


Киснева терапія - зволожений кисень 8 л/хв через лицьову маску

Левофлоксацин 0,5% 100 мл в/в крапельно 2 рази на добу;

Парацетамол(10мг/мл) 100 мл в/в крапельно – при температурі більше 38о С

Амброксол 30мг 3 рази на добу per os

Реосорбілакт 500 мл в/в крапельно 2 рази на добу;

Глюкоза 5 % 400 мл в/в крапельно на добу;

Фуросемід 2 мл 2 рази на добу струминно в/в

Контроль діурезу

Диференційний діагноз слід провести з орнітозом:

У хворого згідно з умовами задачі почалася хвороба з підвищення температури до 37,20С , а для орнітозу характерний початок з підвищення температури до 38-39°С;

У хворого згідно з умовами задачі почалася хвороба з , загальної слабкості, потім виникла діарея та сухий нечастий кашель, а при орнітозі спостерігають усі неспецифічні ознаки синдрому інтоксикації: слабкість, озноб, підвищене потовиділення, міальгії, ломоту в суглобах, головний біль;

З туберкульозом легенів:

-даний хворих захворів гостро,а при ТБ перебіг тривалий та не гострий

- у даного хворого розташування інфільтратів білатеральте, що стрімко збільшується добу,при ТБ уражаються прикореневі ділянки,верхні сегменти.

-у хворого згідно умови задачі не відзначається нічна пітливість тривалістю більше 1 місяця, що характерно для туберкульоза легень;

2.

1. Коронавірусне захворювання?Негоспітальна двобічна полісегментарна пневмонія, важкий ступінь тяжкості. ГДН 3 ступінь.



2.

Орнітоз:


-За умовами задачі у пацієнта почалася хвороба з підвищення температури до 37,20С , а орнітоз має гострий початок, підвищення температури до 38-39°С;

-За умовами задачі хвороба почалась із загальної слабкості, потім виникла діарея та сухий нечастий кашель, а при орнітозі спостерігають усі неспецифічні ознаки синдрому інтоксикації: слабкість, озноб, підвищене потовиділення, міалгії, ломоту в суглобах, головний біль.



-для орнітозу характерними є симптоми подразнення очей- відчуття «піску в очах" і кон'юктивіт, яких немає у даного хворого.

Мікоплазмова пневмонія:

-при мікоплазмовій пневмонії такий симптом як ГДН є не характерним, а у даного хворого виражена ГДН 3 ступеня.

-при мікоплазмозі фізикальні зміни відсутні або мізерні, не характерна а у даного хворого наявні виражені фізикальні зміни(хрипи в нижніх відділах легень, укорочення перкуторнрго звуку над легенями)

-за умовами задачі у хворого лімфопенія, а для мікоплазмової пневмонії є характерним лімфоцитоз.

Хвороба легіонерів:

-при хворобі легіонерів у крові виявляють лейкоцитоз хі зміщенням формули і ліво, а в даного хворого визнається лейкопенія.

-при фізикальному обстеження виявляють велику кількість сухих і вологих дрібнопухирчастих хрипів, в даному випадку у пацієнта незначна кількість вологих та сухих хрипів

-в даного хворого наявна макульозна висипка, що не є характерною ознаю для хвороби легіонерів.

3.Діагностика



  • Загальний аналіз крові;

  • Біохімія крові (прокальцитонін,КФК-МВ,сечовина, креатинін, АлАТ, АсАТ, РО2, РСО2, рН крові.,С-реактивний білок);

  • Загальний аналіз сечі;

  • Реакція Вассермана методом РЗК;

  • ІФА крові на HBs-Ag ;

  • Аналіз калу на яйця гельмінтів

  • Коагулограма;

  • Рентгенографія органів грудної клітки в прямій та боковій проекції

  • УЗД ОЧП

  • ПЛР з мазка носоглотки,ротоглотки на виявлення РНК коронавірусу

3.Лікування

-Ліжковий режим

Дієта №11

-Катетиризація периферичної вени,сечового міхура,назогастральни зонд

-Оксигенотерапія – зволожений кисень 5л/хв. через кисневу маску до сатурації вище 95

-Парацетамол 1,0 в/в крапельно1 раз на добу

-Преднізолон 1,0 г в/в краплинно 1 раз на добу;

- Левофлоксацин 500мг в/в крапельно 1р/д

- Лазолван 2,0 в/в струминно 3р/д

-Метопролол – 50 мг 1 раз на добу

-Іпрадол – 2мл в розчині глюкози 5% в/в крапельно

Фуросемід 2 мл 2 рази на добу струминно в/в

Контроль діурезу

Ковалик Н.М.

Тема 2


Задача 1.

1.Попередній діагноз : Кір, період висипу, важкий ступінь тяжкості, ускладнений гострим панкреатитом.

2.План обстеження :

-загальний аналіз крові

-загальний аналіз сечі

-аналіз сечі на діастазу

-біохімічний аналіз крові (, глюкоза, АЛТ, АСТ, електроліти (Na, K, Cl), КОС, креатинін, сечовина, ліпаза, альфа-амілаза)

- RW методом РЗК

-аналіз крові на HBsAg методом ІФА

-копрограма

-коагулограма

-ЕКГ


-рентгенографія органів грудної порожнини в прямій та боковій проекціях

-УЗД органів черевної порожнини

3. План лікування :

-ліжковий режим

-дієта №5

-катетеризація периферичної вени

-реосорбілакт 400 мл в/в крапельно – 2 р/добу

-інфулган 100 мл в/в крапельно – 1р/добу

-евказолін по 2 вприскування в обидві ніздрі – 2 р/добу

-ацетилцистеїн 500 мг – 2 р/добу per os

-креон 25000 ОД – 3 р/добу per os

-пантопразол 40 мг – 1 р/добу per os

4.Диференційна діагностика не проводиться, оскільки за умовою задачі у хворого наявні плями Копліка, які є патогномонічним симптомом кору

Тема 2


Задача 2

1.Попередній діагноз : Постгрипозна правостороння нижньодольова пневмонія, ДН 1 ступеня

2.План обстеження :

-загальний аналіз крові

-загальний аналіз сечі

-біохімічнй аналіз крові ( глюкоза, С- реактивний білок, електроліти, КОС, креатинін, сечовина)

- RW методом РЗК

-аналіз крові на HBsAg методом ІФА

-коагулограма

-бак. посів мокротиння

-пульсоксиметрія

-рентгенографія органів грудної клітки в прямій та боковій проекціях

-ЕКГ

3.Лікування :



Д№11

-ліжковий режим

-катетеризація периферичної вени

-оксигенотерапія через кисневу маску

-цефтріаксон 2 гр в/в стр. + 18 мл 0.9% NaCl – 1 р/добу

-реосорбілакт 400 мл в/в крапельно – 1 р/добу

-інфулган 100 мл в/в крапельно – 1 р/добу ( при температурі тіла вище 38.5)

-ацетилцистеїн 200 мг – 2 р/добу per os

З туберкульозом легенів:

-даний хворих захворів гостро,а при ТБ перебіг тривалий та не гострий

- у даного хворого розташування інфільтрату нижньодольове,при ТБ уражаються прикореневі ділянки,верхні сегменти.

-у хворого згідно умови задачі не відзначається нічна пітливість тривалістю більше 1 місяця, що характерно для туберкульоза легень

МОРОЗОВА М.О.


        1. Черевний тиф, період розпалу, тяжкий перебіг,

  1. Загальний аналіз крові,

  2. Загальний аналіз сечі

  3. Біохімічний аналіз крові (глюкоза СРБ ,електроліти (K+,Na+,Cl-),креатинін, сечовина, КОС, АлАТ , АсАТ )

  4. Аналіз крові на групу і резус

  5. Коагулограма

  6. RW методом РЗК

  7. Аналіз крові на HBsAg методом ІФА

  8. Аналіз калу на яйця гельмінтів

  9. Рентгенографія органів грудної клітки в прямій і бічній проекціях

  10. ЕКГ

  11. УЗД ОЧП

  12. Люмбальна пункція з бактеріологічним посівом

  13. РНГА з О-,H-

  14. Реакція Відаля

  15. Аналіз крові на гемокультуру

3.Лікування

-Ліжковий режим

-Дієта№4


-Реосорбілакт 200мл 2 рази на добу крапельно

Під контролем діурезу

-фуросемід 40 мг 1 раз на добу струминно

-Інфулган 100мл внутрішньовенно крапельно 2 раз на день

-Лоратадин 0,01 г 1 раз на добу pes os

-Флуконазол 100 мл внутрішньовенно крапельно 1 раз на день

4.Диференційна діагностика:

-за умовами задачі у хворого наявний фулігінозний язик ,що не характерно для псевдотуберкульозу при якому через тиждень від початку хвороби язик стає малиновий язик.

-За умовами задачі хворий без виситу ,тоді як для псевдотуберкульозу характерно скарлатиноподібна висипка на шкірі;

-за умовами задачі хворий блідий ,що не характерно для псевдотуберкульозу ,при якому у хворого виявляють гіперемію обличчя ,шиї ,кистей ,стоп ;

Диференційний діагноз слід провести з менінгоковим менінгітом:

У хворого згідно з умовами задачі у позитивний симптом Падалки, що не я характерним для менінгококового менінгіту;

У хворого згідно з умовами задачі печінка, селезінка збільшені, що не є характерним для менінгококового менінгіту;

Диференційний діагноз слід провести з епідемічнім висипним тифом:

- Згідно з умовами задачі даний хворий загальмований,що не характерно висипного тифу

-Згідно з умовами задачі хворий без висипу,тоді як для висипного тифу характерна розеольозно-петехіальна екзантема;

-за умовами задачі хворий блідий ,тоді як для висипного тифу гіперемія обличчя і шиї, ін’єкція судин склер;

Задача №2

1. Попередній діагноз: Малярія тропічна, первинна атака, церебральна форма, тяжкий перебіг. Сопор. Набута гемолітична анемія

2. Загальний аналіз крові

-Загальний аналіз сечі

-Біохімічний аналіз крові(глюкоза,електроліти (K+,Na+,Cl-),креатинін, сечовина, КОС, АлАТ , АсАТ ,загальний білірубін ,франції білірубіну)

-Аналіз крові на групу і резус

-Коагулограма

-RW методом РЗК

-Аналіз крові на HBsAg методом ІФА

-Аналіз калу на яйця гельмінтів

-Рентгенографія органів грудної клітки в прямій і бічній проекціях

-ЕКГ

-УЗД ОЧП


-Мікроскопія товстого і тонкого мазка крові на виявлення та ідентифікацію збудника малярії

3.Лікування

-Ліжковий режим

Дієта №9


Катетеризація вени, сечовий катетер.

- Артесунат 2,4 мг/кг (168 мг) відразу і через 12, 24 и 48 годин внутрішньовенно.

-Доксициклін 0.4 мг 1 раз на добу

-Інфулган 100 мл внутрішньовенно крапельно кожні 4 години при >38*С

-Фурасемід 20 мг внутрішньовенно струйно 1 раз на добу

4.Диференційна діагностика



Слід диференціювати з черевним тифом:

  • за умовами задачі хвора має тахікардією ,що не характерно для черевного тифу для якого характерна брадикардія .

  • за умовами задачі хвора бліда ,тоді як для черевного тифу характерні поодинокі розеоли на тулубі і бокових поверхнях живота;

  • У хворої згідно з умовами задачі відсутні характерні ознаки для черевного тифу: дикротія пульсу, «фулігінозний» язик, симптом Падалки.

З ендемічним висипним тифом:

  • за умовами задачі хвора має бліде обличчя та істеричні склери ,тоді я к для ендемічного висипного тифу характерна гіперемія обличчя, кон’юнктивіту

  • за умовами задачі хвора бліда ,тоді як для ендемічного висипного тифу характерна розеольозно-папульозна висипка на обличчі, тулубі, кінцівках, долонях, підошвах

Диференційний діагноз слід провести з менінгоковим менінгітом:

  • У хворого згідно з умовами задачі печінка, селезінка збільшені, що не є характерним для менінгококового менінгіту;

  • за умовами задачі хвора має істеричні склери ,тоді як для менінгококового менінгіту виникають крововиливи в слизову очей

  • У хворої згідно з умовами задачі у загальному аналізі крові низький рівень гемоглобіну, що не характерно для менінгококового менінгіту.

  • Ковалик Н.М.

  • Тема 4

  • Задача 1

  • 1.Попередній діагноз : Інфекційний мононуклеоз , період розпалу.

  • 2.Диференційний діагноз проводиться з :

  • -дифтерією, але за умовами задачі у хворого збільшені всі групи лімфатичних вузлів (найбільші з яких шийні та підщелепні до 3 см), що не спостерігається при дифтерії, при якій збільшені лише підщелепні лімфовузли. Згідно умови задачі у хворого мигдалики покриті гнійними нальотами, що легко знімаються шпателем, що не характерно для дифтерії, при якій нашарування на мигдаликах знімаються важко. Згідно умови задачі у хворого помірно збільшені печінка та селезінка, чого не спостерігається при дифтерії.

  • -бактеріальним фарингітом, але згідно умови задачі у хворого помірний біль у горлі, чого не спостерігається при бактеріальному фарингіті, при якому біль у горлі виражений. За умовами задачі у хворого збільшені всі групи лімфатичних вузлів ( найбільші з яких шийні та підщелепні ), а при бактеріальному фарингіті збільшені лише регіональні лімфатичні вузли ( підщелепні). Згідно умови задачі у хворого помірно збільшена печінка та селезінка, чого не спостерігається при бактеріальному фарингіті.

Диференційний діагноз слід провести з аденовірусною інфекцією:

  • У хворого згідно з умовами задачі пальпуються збільшені в розмірах, чутливі при пальпації (що???), а при аденовірусній інфекції лімфатичні вузли збільшені помірно, поодинокі, безболісні;

  • У хворого згідно з умовами задачі немає коньюктивіту, який є характерний для аденовірусної інфекції;

  • у хворого яскраво виражена гіперемія мигдаликів, при аденовірусній інфекції вона помірно

  • у хворого збільшена печінка і селезінка, тоді як при аденовірусній інфекції збільшення тільки при імунодефіциті



  • - 3.План обстеження :

  • -загальний аналіз крові

  • -загальний аналіз сечі

  • -біохімічний аналіз крові (глюкоза, електроліти, АЛТ, АСТ, загальний білірубін та його фракції, креатинін, сечовина)

  • -коагулограма

  • -RW методом РЗК

  • -аналіз крові на HBsAg методом ІФА

  • -рентгенографія органів грудної клітки в прямій проекції

  • -ЕКГ

  • -УЗД органів черевної порожнини

  • -аналіз крові методом ПЛР для виявлення ДНК вірусів Епштейна- Барр та цитомегаловіруса

  • -аналіз крові методом ІФА для виявлення антитіл (яких?) до вірусу Епштейна – Барр та цитомегаловірусу.

  • 4.Лікування :

  • -ліжковий режим

  • -дієта №5

  • -катетеризація периферичної вени

  • -преднізолон 60 мг в/в стр – 1 р/добу

  • -лоратадин 0.1 – 1 р/добу per os

  • -цефуроксим 1 г в\в стр – 2 р/добу



  • 1.Попередній діагноз : Дифтерія ротоглотки плівчаста поширена форма важкого ступеня тяжкості, ускладнена міокардитом (і?).

  • 2.Диференційний діагноз слід провести з :

  • -інфекційним мононуклеозом, але згідно умови задачі у хворого жовто- сірі щільні нальоти, які важко знімаються шпателем та поширюються за межі мигдаликів, а при інфекційному мононуклеозі нашарування на мигдаликах не поширюються за його меді та легко знімаються. При інфекційному мононуклеозі характерно збільшення печінки та селезінки, чого згідно умови задачі у хворого не спостерігається. Згідно умови задачі у хворого набряк підшкірної клітковини до середини шиї, а при інфекційному мононуклеозі такий набряк не спостерігається.

  • -бактеріальним фарингітом, але згідно умови задачі захворювання почалося поступово з появи невеликого болю у горлі, а при бактеріальному фарингіті захворювання починається гостро. Згідно умови задачі на мигдаликах, язичку, дужках, задній стінці глотки - жовто-сірі щільні нальоти, які важко знімаються шпателем, що не характерно для бактеріального фарингіту. У хворої згідно умови задачі наявний набряк підшкірної клітковини до середини шиї, що при бактеріальному фарингіті не спостерігається.

  • -ангіною Сімановського – Вансана, але згідно умови задачі у хворої виражений інтоксикаційний синдром, а при ангіні Сімановського – Вансана у хворого субфебрильна температура із задовільним станом. При ангіні Сімановського – Вансана спостерігаються ознаки некрозу мигдаликів, чого згідно умови задачі у хворої не спостерігається. Згідно умови задачі у хворої двобічне ураження мигдаликів, а при ангіні Сімановського – Вансана переважно однобіччне.

  • 3.План обстеження :

  • -загальний аналіз крові

  • -загальний аналіз сечі

  • -біохімічний аналіз крові (глюкоза, АЛТ, АСТ, ЛДГ, загальний білірубін, КФК, креатинін, сечовина)

  • - коагулограма

  • -RW методом РЗК

  • -аналіз крові на HBsAg методом ІФА

  • -рентгенографія органів грудної клітки в прямій проекції

  • -ЕКГ

  • -ЕХО-КГ

  • -бактеріоскопія мазка з носа та глотки на збудника дифтерії

  • -бак. посів мазка з носа а глотки на збудника дифтерії

  • -аналіз крові методом РПГА на виявлення титру антитіл Ig M до Corynebacterium diphtheriae

  • 4.Лікування :

  • -ліжковий режим

  • -дієта № 2

  • -катетеризація периферичної вени

  • -ПДС 90 000 МО в/в крапельно 8- 12 крапель/хв

  • -бензилпеніцилін по 1 млн ОД 6 р/добу в/м

  • -глюкоза 5% 200 мл в/в крапельно – 2 р/добу

  • -інфулган 100 мл в/в крапельно при температурі вище 38

  • -преднізолон 60 мг в/м – 1 р/добу

  • -мілдронат 5 мл в/в стр – 1 /добу

  • -метопролол 0.5 ½ таб. – 2 р/добу

  • -фуросемід 4 мл в /в стр. – 1 р/добу

Задача 1

1.Сальмонельозний ентерит, важкий перебіг. Дегідратаційний шок 2 ступінь. ГНН ІІ (олігоанурична стадія)

2. Диференційну діагностику слід провести з з холерою:


  • Згідно з умовами задачі хвора скаржилася на підвищення температури тіла до 40 С, а для холери характерно підвищення температури тіла до субфебрильного рівня;

  • Згідно з умовами задачі захворювання почалося з гарячки, блювання, потім приєдналася діарея, а для холери характерно що захворювання починається діареї і потім уже приєднується блювання;

  • Згідно з умовами задачі живіт болючий в усіх ділянках, особливо в епігастрії та навколо пупка, а для холери характерно відсутність болю.

Диференційну діагностику слід провести з шигельозом , але:

  • У хворої згідно умови задачі відзначалася болючість живота в усіх ділянках, особливо в епігастрії та навколо пупка, товста кишка не спазмована, при шигельозі переймоподібний, ріжучий унизу живота, передує кожній дефекації, позиви частіше безрезультатні;

  • У хворої згідно умови задачі захворювання почалось гостро з гарячки, блювання, потім приєдналася діарея, при шигельозі спочатку діарея, а потім з'являється блювання.

  • У хворої згідно умови задачі розвинувся дегідратаційний шок, а при шигельозі багаторазові дефекації, а точніше, позиви, не викликають дегідратацію та мають об’єм випорожнень близько 0,5-1 л

Диференційну діагностику слід провести з гострим апендицитом:

  • У хворої згідно умови задачі ознаки подразнення очеревини негативні , для гострого апендициту ознаки подразнення очеревини позитивні

3. План обстеження:

  • Загальний аналіз крові

  • Загальний аналіз сечі;

  • Біохімічний аналіз крові ( глюкоза, креатинін, сечовина, АлАТ, АсАТ, КОС, електроліти );

  • Коагулограма;

  • Аналіз крові РЗК на RW

  • ІФА на HbsAg-антиген;

  • Рентгенографія органів грудної порожнини в прямій проекції;

  • ЕКГ;

  • Копрограма;

  • УЗД органів черевної порожнини;

  • Бактеріологічний посів калу та блювотних мас на збудник сальмонельозу;

  • Аналіз крові на РНГА з сальмонельозним антигеном

4. Лікування:

  • Ліжковий режим;

  • Дієта № 4;

  • Ентеросгель по 1 столовій ложці ( 15 мг ) 3 рази на добу перорально;

  • Панкреатин 10000 1 капсула 3 рази на добу ( під час прийому їжі)

  • Дротаверин 2,0 мл в/м 3 рази на добу

  • Ентерол 3 рази на добу

  • Індометацин 3 рази на добу

  • Преднізолон 60 мг в/в 1 раз на добу

Задача 2

1. Попередній діагноз: Шигельоз, тяжкий перебіг. Інфекційно-токсичний шок 1 ступінь

2. Диференційна діагностика:

Диференційну діагностику слід провести з сальмонельозом:



  • У хворого згідно умови задачі живіт здутий, болючий по ходу товстого кишечника, сигмоподібна кишка спазмована, болюча, проте при сальмонельозі біль у животі гострий, постійний, локалізується переважно в епігастральній області біля пупка ( сальмонельозний трикутник .

  • У хворого згідно умови задачі рідкі випорожнення з домішками слизу і прожилками крові, проте при сальмонельозі випорожнення рясні, смердючі, досить швидко стають водянистими, з домішками слизу і зеленуватим відтінком.

  • У хворого згідно умови задачі несправжні поклики на низ, а при сальмонельозі такі симптоми не спостеігаються.

Диференційну діагностику слід провести з кампілобактеріозом:

  • Згідно з умови задачі блювання у хворого багаторазове, а при кампілобактеріозі блювання переважно однократне.

  • Згідно умови задачі у хворого сигмоподібна кишка спазмована, болюча при пальпації , чого не спостерігається при кампілобактеріозі.

  • Згідно умови задачі у хворого наявні несправжні позиви на низ , що не є характерно для кампілобактеріозу.

Диференційну діагностику слід провести з кишковим єрсиніозом:

  • У хворого згідно умови задачі немає ураження суглобів, що характерно для єрсиніозу.

  • Згідно умови задачі у хворого сигмоподібна кишка спазмована,болюча, а при кишковому єрсиніозі біль локалізується в надчеревній ділянці або в правій здухвинній ділянці.

3. План обстеження:

Загальні методи:



  • Загальний аналіз крові

  • Загальний аналіз сечі;

  • Біохімічний аналіз крові ( глюкоза, креатинін, сечовина, електроліти );

  • Коагулограма;

  • Аналіз крові РЗК на RW

  • ІФА на HbsAg-антиген;

  • Рентгенографія органів грудної порожнини в прямій проекції;

  • ЕКГ;

  • Копрограма;

  • УЗД органів черевної порожнини;

  • Бактеріологічне дослідження випорожнення на виявлення збудника шигельозу;

  • Аналіз крові методом РНГА з шигельозним антигеном

4. Лікування:

  • Ліжковий режим;

  • Дієта № 4;

  • Ципрофлоксацин по 0,5 г 2 рази на добу в/в

  • Реосорбілакт 200 мл в\в крапельно 1 раз на добу;

  • Глюкоза 5% 200 мл в\в крапельно 2 рази на добу;

  • Дротаверин 2% 2 мл в\в струменно 2 рази на добу

  • Креон 25000 3 рази на добу

  • Ентерол 3 рази на добу

Морозова М.О.

1.Попередній діагноз: Вірусний гепатит В, фульмінантна форма, жовтяничний період. ГПЕ 2 ступеня

2.

Диференційну діагностику слід провести з гепатитом А,але :



  • за умовами задачі у хворого захворювання супроводжувалось субфебрилітетом ,що не характерне для гепатиту А ,при якому температура становить 38-39 ;

  • за умовами задачі у хворого наявні петехії на тілі ,що досить рідко виникають при гепатиті А .

  • з появою жовтяниці при ВГА інтоксикація зменшується ,чого не спостерігається у хворого

Диференційну діагностику слід провести з гепатитом С:

  • У хворого гострий перебіг захворювання ,тоді як для ВГС характерний хронічний

  • У хворого інтоксикація до появи жовтяниці ,тоді як для ВГС не характерна інтоксикація в дожовтяничний період

  • При ВГС печінка збільшена ,тоді як у хворого печінка майже не збільшена

3.План обстеження:

  • загальний аналіз крові

  • загальний аналіз сечі

  • біохімічний аналіз крові (глюкоза, електроліти, загальний білірубін та його фракції, АСТ, АЛТ, ЛФ, ГГТП, креатинін, сечовина, залишковий азот)

  • коагулограма

  • Мікроскопія випорожнень на яйця гельмінтів

  • RW методом РЗК

  • ЕКГ

  • УЗД органів черевної порожнини

  • рентгенографія органів грудної клітки в прямій проекції

  • аналіз крові методом ПЛР на виявлення ДНК ВГВ

  • аналіз крові методом ІФА на виявлення сироваткових маркерів ВГВ : HBsAg, HBeAg, анти-HBc (?), анти-HBe Ig M

4.Лікування :

  • Ліжковий режим

  • Дієта №5

  • Розчин глюкози 5 % 500 мл в/в крапельно 1 раз на добу

  • Реосорбілакт 200мл 2 рази на добу в/в крапельно

  • Гепа-мерц 5 г на глюкозу 5% 500 мл в/в крапельно 3 рази на добу

  • Контрикал 100 тис ОД на 200 мл NaCl 0,9% 1 раз на добу в/в крапельно

  • Лактулоза 30мл 4 рази на добу per os

  • Ентеросгель 1столова ложка 3 рази на день

  • Етамзилат по 2 мл 3 рази на добу в/м

  • Преднізолон 60 мг в/в струйно 1 раз на добу

І?

Задача №2

1.Попередній діагноз : Лептоспіроз , жовтянична форма , тяжкий перебіг . Гостра ниркова недостатність , стадія анурії. ГДН 2 ступеня .



2.Слід диференціювати з геморагічною гарячкою з нирковим синдромом ,але :

  • За умовами задачі у хворого спостерігається істеричність шкіри і склер ,що не спостерігається при геморагічній гарячці для якої характерна гіперемія шкіри ;

  • У хворого спостерігається біль у литкових і жувальних м’язах ,що не спостерігається при геморагічній гарячці ,для якої дані ознаки не характерні;

  • Для геморагічної гарячки характерний симптом каптура (обличчя і шия гіперемійовані та одутлі, чого згідно умови задачі у хворого не спостерігається.

  • Згідно умови задачі у хворого ознаки ураження печінки, а для геморагічної гарячки не характерно ураження печінки.

Диференційний діагноз слід провести з псевдотуберкульозом, але:

  • У хворого анурія, а для псевдотуберкульозу анурія не характерна

  • У хворого явилась геморагічна висипка на тулубі і кінцівках , а при псевдотуберкульозі дрібна висипка на шкірі, що концентрується довкола великих суглобів

  • У хворого язик сухий з білим нашаруванням, а при псевдотуберкульозі характерний численні набряклі сосочки язика і яскраво-червоне забарвлення

  • Тропическая малярия Острое начало, лихорадка, желтуха, увеличение печени и селезенки. Микроскопия мазка и толстой капли крови Значительное увеличение печени и селезенки,типичные малярийные пароксизмы, быстро прогрессирующая гемолитическая анемия при отсутствии кровотечений, ОПН возникает обычно на фоне гемоглобинурийной лихорадки; возможность развития церебральной комы, увеличение билирубина за счет непрямой фракции, лейкопения, не

Диференційний діагноз слід провести з вірусним гепатитом А

  • Згідно умови задачі у хворого біль у жувальних та литкових м’язах, що не спостерігається при ВГА.

  • Згідно умови задачі у хворого геморагічна висипка на тулубі та кінцівках, що не характерно для ВГА.

  • Згідно умови задачі у хворого анурія, а для ВГА не характерно ураження нирок

3.План обстеження :

  • Загальний аналіз крові

  • Загальний аналіз сечі

  • Коагулограма

  • Біохімічний аналіз крові ( електроліти Na,K,Cl , білірубін і його фракції , ЛФ , АлАт, АсАт, ГГТП , тимолова проба , глюкоза , КОС , сечовина , креатинін , залишковий азот )

  • RW методом РЗК

  • ЕКГ

  • Мікроскопія випорожнень на яйця гельмінтів

  • Рентегенографія грудної клітки в двух проекціях

  • УЗД огранів черевної порожнини , нирок

  • Тест на HBsAg

  • Аналіз крові РМАЛ із живими культурами лептоспір в динаміці

4.Лікування :

  • Ліжковий режим

  • Дієта №7

  • Оксигенотерапія - зволожений кисень 8 л/хв через маску по 30 хв. 4 рази на день

  • Гемодіаліз

  • Катетеризація сечового міхура

  • Бензилпеніцилін 2 млн ОД 6 разів на день в/м

  • Фуросемід 2 мл 1 раз на добу в/в струминно

  • Преднізолон 60 мг 1 раз на добу в/в струйно

  • Контрикал 100 тис ОД на фіз.розчин в/в краплинно 1 раз на день

  • Ентеросгель 1столова ложка 3 рази на день

  • Етамзилат по 2 мл 3 рази на добу в/м

Морозова М.О.

Морозова М.О.

1.Менінгококовий менінгоенцефаліт ,важкий ступінь тяжкості. Ускладнення:ННГМ,сопор,ДН 2 ст.(І?)

2. Диференційний діагноз слід провести з менінгітом зумовленим Streptococcus pneumonia:



  • Згідно з умовами задачі у хворого на 6-ий день температура 40С, при менінгіті хвороба розвивається гостро ,з першого дня температура 40С;

  • Розвитку хвороби передує наявність гнійного вогнища інфекції, згідно з умовами задачі у хворого їх не було

  • Згідно з умовами задачі ворому 27 років,гемофільною інфекцією хворіють найчастіше діти

  • Згідно з умовами задачі спинномозкова рідина каламутна, тоді як при менінгіті зумовленим Streptococcus pneumonia ліквор білий

Диференційний діагноз слід провести з первинним гнійним менігітом зумовленим Haemophilis Influenzae:

  • Згідно з умовами задачі ворому 27 років,гемофільною інфекцією хворіють найчастіше діти до 4 років.

  • Розвитку хвороби передує наявність гнійного вогнища інфекції, згідно з умовами задачі у хворого їх не було

  • Згідно з умовами задачі у хворого на 6-ий день температура 40С, при менінгіті зумовлений Haemophilis Influenzae хвороба розвивається гостро

Диференційний діагноз слід провести з менінгітом зумовленим  Pseudomonas aeruginosa:

  • Розвитку хвороби передує наявність гнійного вогнища інфекції, згідно з умовами задачі у хворого їх не було

  • Для менінгіту спричиненого синьогнійною паличкою характерний ліквор із синьо-зеленими хлопьями, згідно умови задачі спинномозкова рідина каламутна Не списуйте, як не здатні перекласти!!!

  • Менінгіт викликаний синьогнійною паличкою характеризується наявністю геморагічної висипки на шкірі, а згідно умови задачі у хворого шкіра без висипки.

3.План обстеження

  • Загальний аналіз крові

  • Загальний аналіз сечі

  • Біохімічний аналіз крові (глюкоза,електроліти,креатинін , сечовина , Алт Аст, ЛФ,КФК)

  • Коагулограмма

  • Рентгенографія органів грудної клітки в прямій проекції.

  • ЕКГ

  • УЗД ОЧП

  • RW методом РЗК

  • HbsAg методом ІФА

Люмбальна пункція (після консультації офтальмолога )з загальним на біохімічним дослідженням Вже проведена!!!

  • Бактеріоскопія ліквору на збудник Neisseria meningitidis

  • Бактеріологічне дослідження ліквору для виявлення збудника Neisseria meningitidis

Лікування:

  • Ліжковий режим

  • Дієта (???)

  • Оксигенотерапія – зволожений кисень 8 л/хв. через маску

  • Катетеризація вени, сечовий катетер.

  • Бензилпеніцилін 4 млн ОД кожні 4 год – з чергуваннями в\в в\м

  • Глюкоза 5% 400 мл на добу

  • Інфулган 200 мл в\в крапельно

  • Манітол 150 мг 100 мл 1 раз на дубу в\в крапельно

  • Преднізолон 70 мг 1 раз на добу в\в струйно

  • Фуросемід 2 мл 3 рази на добу в\в струйно

  • Контроль діурезу

  • Діазепам 10мг в/в струминно

І все?

Задача 2


1.Попередній діагноз : Центральноєвропейський кліщовий енцефаліт, тяжкий перебіг (І все???)

2.Диференційний діагноз слід провести з менінгококовим менінгітом :

  • Згідно з умовами задачі у хворого спостерігається гострий початок хвороби , для менінгококового менінгіту характерний поступовий початок

  • Згідно з умовами задачі у хворого обтяжений епідеміологічний анамнез що вказує аліментарний шлях зараження ,що не характерно для менінгококового менінгіту шлях зараження аерогенний ;

  • Згідно з умовами задачі у хворого збільшені печінка та селезінка , при менінгококовому менінгіту розміри органів в межах норми

Диференційний діагноз слід провести з туберкульозним менінгітом :

  • Згідно з умов задачі у хворого початок захворювання був гострий,для туберкульозного менінгіту характерний поступовий початок

  • Згідно з умов задачі у хворого хвилеподібного характеру гарячка,тоді як для туберкульозного менінгіту характерна постійна гарячка

  • Згідно з умов задачі у хворого згідно умові задачі печінка,селезінка помірно збільшені,тоді як при туберкульозному менінгіті органи в мечах норми

Диференційний діагноз слід провести з хворобою Лайма :

  • Згідно з умов задачі шкіра обличчя, верхньої частини тулуба гіперемійована, висипу немає,тоді як для хвороби Лайма характерна мігруюча еритема на місці укусу кліща ;

  • Згідно з умов задачі у хворого спостерігається збільшення печінки та селезінки ,тоді як при хворобі Лайма розміри органів в межах норми

  • Згідно з умов задачі у хворого двохвильова гарячка, тоді як для хвороби Лайма характерно постійна гарячка.

3.План обстеження

  • Загальний аналіз крові

  • Загальний аналіз сечі

  • Біохімічний аналіз крові (глюкоза,електроліти,креатинін , сечовина,тимолова проба ,лактат, АЛТ,АСТ,КОС )

  • Коагулограмма

  • Рентгенографія органів грудної клітки в прямій проекції.

  • ЕКГ

  • УЗД ОЧП

  • RW методом РЗК

  • HbsAg методом ІФА

  • Люмбальна пункція (після консультації офтальмолога )з загальним на біохімічним дослідженням і все???

  • Аналіз крові методом ІФА на виявлення специфічних антитіл (яких???) до збудника Іxodes persulcatus. Не списуйте дурість!!!

  • Аналіз крові методом РПГА

Лікування:

  • Ліжковий режим

  • Дієта білкова дієта з підвищеним умістом солей калію

  • Катетеризація вени, сечовий катетер.

  • Контроль діурезу

  • Рибонуклеаза 0.03г 1 раз на день в\м

  • Інфулган 100 мл в\в крапельно

  • Манітол 150 мг 100 мл 1 раз на дубу в\в крапельно

  • Преднізолон 70 мг 1 раз на добу в\в

  • Фуросемід 2 мл 3 рази на добу в\в струйно

1.Бруцельоз ,гострий перебіг ,важкий ступінь .Ускладнення: гострий міокардит

2. Диференційний діагноз слід провести з малярією, але:



  • У хворого згідно умови задачі системна лімфаденопатія, а при малярії лімфатичні вузли не збільшуються

  • У хворого згідно умови загальне самопочуття не страждає, а при малярії спостерігається інтоксикаційний синдром

  • У хворого згідно умови задачі у хворого підвищення температури тіла упродовж 3 тижнів, для малярії характерні підняття температури з ознобом, різким зниженням температури

Диференційну діагностику слід провести з ку-гарячкою:

  • Згідно з умовою задачі хворий звернувся зі скаргами на підвищення температури тіла упродовж 3 тижнів, пітливість, відчуття жару, загальне самопочуття не страждає, а для ку-гарячки характерно що підвищення температури тіла супроводжується інтоксикацією;

  • Згідно з умовою задачі у хворого тахікардія, а для ку-гарячки характерна брадикардія;

  • Згідно з умовою задачі у хворого шкіра волога, а для ку-гаряки характерна гіперемія обличчя, шиї, ін'єкція судин склер.

Диференційну діагностику слід провести з лептоспірозом:

  • Згідно з умовою задачі у хворо загальне самопочуття не порушене,а при лептоспірозі виражений інтоксикаційний синдром

  • Згідно з умовою задачі у хворого в гемограмі лейкопенія, лімфоцитоз, анеозинофілія,а при лептоспірозі лейкоцитоз

  • Згідно з умовою задачі у хворого системна лімфаденопатія,а при лептоспірозі вона регіонарна

3. Загальний аналіз крові

  • Загальний аналіз сечі

  • Біохімічний аналіз крові (С- реактивний білок,тропоніни І,Т , ЛДГ1,2,КФК-МВ,глюкоза,креатинін, сечовина, КОС, АлАТ , АсАТ ,ЛФ)

  • Коагулограма

  • RW методом РЗК

  • Аналіз крові на HBsAg методом ІФА

  • Аналіз калу на яйця гельмінтів

  • Рентгенографія органів грудної клітки в прямій і бічній проекціях

  • ЕхоЕКГ

  • ЕКГ

  • УЗД ОЧП

  • Аналіз крові методом РА з метою виявлення антитіл до збудника бруцельозу (Реакція агютинації Райта;Реакція аглютинація Хаддлсона)

  • Аналіз крові методом РНГА на виявлення антитіл до збудника бруцельозу

  • Аналіз крові на ІФА Ig M до збудника бруцельозу

4.Лікування:

  • Ліжковий режим;

  • Дієта №13

  • Доксициклін 0,1 1 раз на добу per os;

  • Рифампіцин 0,45 мг 2 рази на добу per os;

  • 5% глюкоза 200 мл в/в крапельно 2 рази на добу;

  • Дексаметасон 0,08мг 2 рази на добу в/м;

  • Дигоксин 0,25 мг 2 рази на добу per os

  • Еналаприл 5 мг 1 таб. 1 раз на добу per os

  • Ацестилсаліцилова кислота 100мг 1 раз на добу per os

  • Спіронолактон 25 мг 1 раз на добу per os

1.Чума,бубонна форма, тяжкий перебіг. Ускладнення: інфекційно- токсичний шок 2 ступеню,гострий міокардит.

2. Диференційну діагностику слід провести з бубонною формою туляремії:



  • Згідно з умовою у хворого вузол болючий, шкіра над ним почервоніла з цианотичним відтінком,а при туляремії – не такий болючий,шкіра над ним без змін

  • Згідно з умовою у хворого не збільшена печінка і селезінка,а при туляремії гепатоспленомегалія

  • Згідно з умовою у хворого вузол без чітких меж,а при туляремії вузол не спаяний з навколишніми тканинами

  • Згідно з умовою у хворого на гемограмі лейкоцитоз,а при туляремії переважно лейкопенія

Диференційну діагностику слід провести з гнійним лімфаденітом:

  • Згідно з умовою при огляді ураженого лімфатичного вузла : шкіра над ним почервоніла з цианотичним відтінком, при лімфаденіті наявне лише почервоніння , без ціанотичного віддтінку

  • Згідно з умовою захворювання розпочалось гостро та вузол різко болючий при пальпації, для гнійного лімфаденіту поступовий початок із помірним болем у ділянці ураженого лімфовузла.

  • Згідно з умовою тони серця різко приглушені, перкуторно розширення меж серця, що не характерно для гнійного лімфаденіту

Диференційну діагностику слід провести з хворобою котячих подряпин:

  • Згідно умови задачі захворювання розпочалося гостро, а при хворобі котячих подряпин захворювання розпочинається поступово зі змін на місці укусу або подряпини .

  • При хворобі котячих подряпин на шкірі наявна червоно-коричнева безболісна папула вхідних воріт.

  • Згідно умови задачі у хворого спостерігається важкий інтоксикаційний синдром із значним порушенням загального стану, а при хворобі котячих подряпин інтоксикація помірна.

3.Діагностика:

  • Загальний аналіз крові

  • Загальний аналіз сечі

  • Аналіз RW методом РЗК

  • Аналіз крові на виявлення HBsAg методом ІФА

  • Біохімічний аналіз крові (глюкоза ,креатинін ,сечовина ,електроліти ,лактат, прокальцитонін ,КОС,АлАТ,АсАТ,ЛФ)

  • Коагулограма

  • Група крові і резус фактор

  • Аналіз калу на яйця гельмінтів

  • ЕКГ

  • Рентгенографія ОГК в двох проекціях

  • УЗД ОЧП

  • Бактеріоскопія крові , пунктат із бубона

  • Аналіз крові методом РПГА з чумним діагностикумом

  • Аналіз крові методом РІФ на виявлення антигену збудника чуми(експрес-діагностика)

4.Лікування:

  • Ліжковий режим

  • Дієта 13

  • Катетиризація периферичної вени

  • Стрептоміцин 1,0 в/в струминно 2 рази на добу

  • 5% глюкоза 400 мл в/в крапельно 2 рази на добу

  • Преднізолон 40 мг в/в струминно 1 раз на добу

  • Реополіглюкін 200 мл в/в крапельно 2 рази на добу

  • Фуросемід 20 мг в/в струминно 2 рази на добу

  • Дигоксин 0,25 мг 2 рази на добу per os

  1. ВІЛ – інфекція,клінічна стадія 4.Ускладнення: Криптоспоридіоз, міокадит

  2. Диференційну діагностику слід проводити з інфекційним мононуклеозом:

  • Згідно з умовою задачі у хворого не виражений інтоксикаційни синдром ,тоді як при мононуклеозі виражений інтоксикаційний синдром;

  • Згідно з умовою задачі у хворого не має катаральних симптомів ,тоді як при мононуклеозі біль у горлі, часто фолікулярна чи лакунарна ангіна;

  • Згідно з умовою задачі у хворого печінка збільшена, селезінка не палькується,тоді як при мононуклеозі виражена спленомегалія, ступінь збільшення селезінки переважає над збільшенням печінки;

Диференційну діагностику слід проводити з шигельозом

  • Згідно з умовою задачі у хворого живіт мۥякий, безболісний ,тоді як при шигельозі біль у животі переймоподібного характеру, частіше у лівій здухвинній ділянці,болючість і спазм сигмоподібної кишки за пальпації;

  • Згідно з умовою задачі у хворого не відзначалися біль при дефекації, тенезми,тоді як для шигельозу це характерно

  • Згідно з умовою задачі у хворого збільшені усі групи  лімфовузлів ,тоді як для шигельозу характерний мезаденіт (Симптом падалки)

Лімфогранулематоз. Відмінні ознаки:

  • Згідно з умовою задачі у хворого збільшені усі групи  лімфовузлів ,тоді як на початку хвороби однобічна лімфаденопатія;

  • Згідно з умовою задачі хворий відзначає прогресуючу слабкість, пітливість, втрату ваги,тоді як при генералізації лімфогранулематозу характерне свербіння шкіри;

  • Згідно з умовою задачі у хворого в легенях розсіяні сухі хрипи,тоді як при лімфогранулематозі характерно ураження середостіння та вологі хрипи

3.План обстеження

  • Загальний аналіз крові

  • Загальний аналіз сечі

  • Біохімічний аналіз крові (глюкоза,електроліти,креатинін , сечовина , Алт Аст, ЛФ,КФК,тропоніни І,Т)

  • Коагулограмма

  • Рентгенографія органів грудної клітки в прямій проекції.

  • ЕКГ

  • ЕхоЕКГ

  • УЗД ОЧП

  • RW методом РЗК

  • HbsAg методом ІФА

  • Аналіз крові на Western Blot

  • Аналіз крові ІФА на ВІЛ-інфекцію

  • Аналіз крові методом ПЛР на виявлення ДНК збудника ВІЛ- інфекції.

  • Імунограма (CD4 , CD 4/CD 8);

  • Мікроскопія калу на виявлення ооцист Cryptosporidium;

  • Аналіз калу ІФА на Cryptosporidium

Лікування:

  • Ліжковий режим

  • Дієта №4

  • Рясне пиття (лужна вода)

  • Катетеризація вени, сечовий катетер.

  • Нітазоксанід 500 мг 2 рази на добу per os

  • Ентеросгель 15 г 3 рази на добу per os

  • Метопролол 50 мг 1 раз на добу per os

  • Преднізолон 60 мг в/м

  • Зидовудін 0,3г 2 рази на добу per os

  • Ламівудин 0,3 г 2 рази на добу per os

  • Індинавір 0,8г 3 рази на добу per os

  • Флюконазол 0,1 2рази на добу в/в струминно

  • Реосорбілакт 400 мл 2раз на добу в/в крапельно

  • Глюкоза 5% 500 в/в 1раз на добу в/в крапельно

  • Фуросемід 2 мл 1 раз на добу струйно

  • Контроль діурезу

  1. ВІЛ-інфекція,клінічна стадія 2. Оперізуючий лишай

  2. Диференційну діагностику слід проводити з алергічним дерматитом:

  • Згідно з умовою задачі у хворого , висипання у вигляді ланцюжка пухирців ,а для алергічного дерматиту на шкірі з’являється поліморфна висипка з тенденцією до поширення без чітких меж

  • Згідно з умовою задачі у хворого мікрополіаденопатія,тоді як при алергічному дерматиту відсутній реґіонарний лімфаденіт

  • Згідно з умовою задачі у хворого температура тіла 38 °C,тоді як при алергічному дерматиту інтоксикація відсутня

Диференційну діагностику слід проводити з вітряною віспою:

  • Згідно з умовою задачі у хворого температура тіла 38 °C без зниження ,тоді як для вітряної віспи з появою висипу на 3-4-й день зниженням температури тіла до норми або субфебрильної, та новим підйомом нові елементи висипу.

  • Згідно з умовою задачі у хворого висипання на рівні 4 міжребір’я ,тоді як для вітряної віспи висип з’являється послідовно: на обличчі,кінцівках, потім – тулубі.

  • Згідно з умовою задачі у хворого печінка збільшена, селезінка не палькується,тоді як для вітряної не характерне збільшення печінки

Диференційну діагностику слід проводити з інфекційним мононуклеозом:

  • Згідно з умовою задачі у хворого не виражений інтоксикаційний синдром ,тоді як при мононуклеозі виражений інтоксикаційний синдром;

  • Згідно з умовою задачі у хворого не має катаральних симптомів ,тоді як при мононуклеозі біль у горлі, часто фолікулярна чи лакунарна ангіна;

  • Згідно з умовою задачі у хворого печінка збільшена, селезінка не палькується,тоді як при мононуклеозі виражена спленомегалія, ступінь збільшення селезінки переважає над збільшенням печінки;


3.План обстеження

  • Загальний аналіз крові

  • Загальний аналіз сечі

  • Біохімічний аналіз крові (глюкоза,електроліти,креатинін , сечовина , Алт Аст, ЛФ,КФК)

  • Коагулограмма

  • Рентгенографія органів грудної клітки в прямій та боковій проекції.

  • ЕКГ

  • УЗД ОЧП

  • RW методом РЗК

  • HbsAg методом ІФА

  • Тест Western Blot

  • Імунограма (CD4 , CD 4/CD 8);

  • Аналіз крові ІФА на ВІЛ-інфекцію

  • Аналіз крові методом ПЛР на виявлення ДНК збудника ВІЛ- інфекції.

  • Аналіз крові методом ІФА на виявлення IgM до Varicella Zoster

Лікування:

  • Ліжковий режим

  • Дієта №15

  • Катетеризація вени, сечовий катетер.

  • Валацикловир 0,8 г 3 рази на добу per os

  • Зидовудін 0,3г 2 рази на добу per os

  • Ламівудин 0,3 г 2 рази на добу per os

  • Індинавір 0,8г 3 рази на добу per os

  • Флюконазол 0,1 2рази на добу в/в струминно

  • Реосорбілакт 400 мл 1раз на добу в/в крапельно

  • Глюкоза 5% 500 в/в 1раз на добу в/в крапельно

  • Контроль діурезу


Поділіться з Вашими друзьями:


База даних захищена авторським правом ©res.in.ua 2019
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка