Хворий В., 35 р скаржиться на часті (до 10 р/ добу) випорожнення з домішками крові, слабкість, втому, втрату маси тіла, періодично- підвищення температури тіла до 37,0



Скачати 20.08 Kb.
Дата конвертації16.12.2020
Розмір20.08 Kb.
ТипПротокол

Хворий В., 35 р. скаржиться на часті (до 10 р/ добу) випорожнення з домішками крові, слабкість, втому, втрату маси тіла, періодично- підвищення температури тіла до 37,0. Стан погіршується після погрішностей у дієті, прийому НПЗП, антибіотикотерапії. Обєктивно: блідість шкірних покривів, пульс-82/хв., АТ-90/60 мм рт ст., при пальпації відмічається болючість по ходу товстої кишки.

Протокол курації амбулаторного хворого



ПІП: Наконечний Володимир Петрович

Дата народження: 6 червня 1985 р

Адреса: м. Тернопіль, вул Стуса, 13

Місце роботи: вчитель

Дата огляду: 26.10.2020

номер амбулаторної карти: 154/67

Скарги: на часті (до 10 р/ добу) випорожнення з домішками крові, слабкість, втому, втрату маси тіла, періодично- підвищення температури тіла до 37,0.



Анамнез захворювання: Пацієнт вважає себе хворим протягом 3 років коли вперше з’явилися вище зазначені скарги. Стан погіршується після погрішностей у дієті, прийому НПЗП, антибіотикотерапії. У період загострень звертається до сімейного лікаря.

Анамнез життя: Житлово-побутові та матеріальні умови задовільні. Режим харчування регулярний.

Шкідливі звички: не вживає алкоголь,не курить.

Не хворів вітряною віспою,кором.

Венеричні захворювання, туберкульоз,СНІД – хворий в себе заперечує. Алергічний анамнез та спадковість не обтяжені.



Об'єктивно: загальний стан середньої важкості, свідомість ясна.

Шкірні покриви бліді.

Язик не обкладений, вологий. Будова тіла пропорційна. Ріст 179 см, вага 79 кг. Лімфатичні вузли не збільшені, не болючі. ЩЗ не збільшена, не болюча.



Дихальна система: Дихання через ніс вільне.

Перкуторно ясний легеневий звук .Аускультативно дихання везикулярне, хрипи у легенях відсутні.ЧД 22/хв.



Пальпаторно голосове тремтіння на симетричних ділянках не посилине, резистентність грудної клітки збережена.

Серцево-судинна система:

Випинання і пульсації сонних артерій немає. Пальпаторно верхівковий поштовх розташовується в V міжребер'ї на 1,5 см досередини від лівої серединно-ключичній лінії, невисокий, помірної сили.

Пульс 82 уд/хв, задовільних властивостей. АТ-90/60 мм.рт.ст.

Межі серцевої тупості в межах норми. Ритм серця правильний, тони звучні, патологічних шумів немає

Травна система: Язик білий, вологий, живіт м’який, при пальпації відмічається болючість по ходу товстої кишки, бурчання в ділянці товстої кишки.

Сечовидільна система: сечопуск вільний, не болючий.

Діагноз: Хронічний неспецифічний виразковий коліт з ураженням дистального відділу товстої кишки (проктосигмоїдит), середнього ступеня важкості, безперервнорецидивуючий перебіг.

План обстеження:

  1. Загальний аналіз крові.

  2. Загальний аналіз сечі.

  3. Аналіз крові на білок, СРБ, білкові фракції, АлАТ, АсАТ, лужну та кислу фосфатазу, етерокіназу

  4. Ректороманоскопія

  5. Іригографія

  6. Гістологічне дослідження біоптатів


Інтерпретація лабораторних та інструментальних досліджень:

  1. концентрація гемоглобіну 12,5 г/дл, ШОЕ 23 мм/год

  2. СРБ 30 мг/л

  3. Іригографія- втрата гаустрації і вкорочення кишківника (симптом «водопровідної труби»)

  4. Ректороманоскопія- набряк і набухання СОК, відсутність судинного малюнку поверх виразки, ерозії, запальні поліпи, кровоточивість.


Клінічний діагноз: Хронічний неспецифічний виразковий коліт з ураженням дистального відділу товстої кишки (проктосигмоїдит), середнього ступеня важкості, безперервнорецидивуючий перебіг.
План лікування:

  1. Режим – амбулаторний




  1. Дієта з підвищеним вмістом білка, включення молочних продуктів.




  1. Клізма з салофальком 4г через день

  2. 1 супозиторій препарату Салофальк 500мг вводять у пряму кишку 2 рази на добу

  3. Клізма з кверцетином і коларголом

  4. Преднізолон – 50 мг перорально упродовж 5 днів

Рекомендовано: Регулярно проводити стандартні дослідження: загальний аналіз периферичної крові, ШОЕ, СРБ, рівень електролітів і білкових фракцій, періодично слід визначати активність лужної фосфатази і ГГТ та рівень білірубіну в сироватці.



Важливим є онкологічна диспансеризація: колоноскопія. Перше обстеження — через 8 років після дебюту хвороби.

Поділіться з Вашими друзьями:


База даних захищена авторським правом ©res.in.ua 2019
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка