Хронічна серцева недостатність Визначення



Дата конвертації25.10.2020
Розмір68.5 Kb.
#10912
[UAReferats.com] C39N15037
Задач практ.ор. спит 2005 нев д.стан.!!!! по 38
Хронічна серцева недостатність

Визначення. Серцева недостатність (СН) – це складний клінічний синдром, який виникає внаслідок будь-якої серцевої патології, яка погіршує скоротливу здатність шлуночків, що призводить до порушення адекватного кровопостачання органів і тканин (Робоча група з серцевої недостатності Українського наукового товариства кардіологів, 2001 р., із доповненнями).

Етіологія: захворювання міокарда (міокардити, кардіосклерози, кардіоміопатії, міокардіодистрофії); вади серця, підвищення АТ (гіпертонічна хвороба, симптоматичні артеріальні гіпертензії, легенева гіпертензія); порушення діастолічного наповнення шлуночків серця (ексудативний і злипливий перикардити, рестриктивні кардіоміопатії, тампонада серця); надмірні фізичні навантаження, довенозне введення надмірної кількості рідини; патологічні зміни в малому колі кровообігу (тромбоемболія легеневої артерії, спонтанний пневмоторакс, двобічна пневмонія).

Патогенез. Основими патогенетичними факторами хронічної серцевої недостатності є: зниження серцевого викиду і перфузії органів та тканин, активація симпатоадреналової системи, констрикція артеріол і венул, активація системи ренін – ангіотензин – альдостерон, затримка натрію і води, розвиток набряків.

Класифікація. Згідно рекомендацій Українського наукового товариства кардіологів (2000 р.) та наказу МОЗ України №54 від 14.02.2002 р. при формулюванні діагнозу СН слід враховувати:

1. Клінічну стадію серцевої недостатності;

2. Варіант серцевої недостатності;

3. Функціональний клас пацієнта.



Шифр за МКХ-Х: І50, І50.0

Клінічна стадія СН визначена класифікацією М.Д. Стражеска та В.Х. Василенка (1935р.):

Перша стадія – початкова, прихована недостатність кровоплину, проявляється тільки при фізичному навантаження; у спокої гемодинаміки і функції органів не порушені, працездатність обмежена.

Друга стадія – виражена тривала недостатність кровоплину, порушення гемодинаміки (застій у малому або великому колах кровоплину), порушення функції органів і обміну речовин виражені у спокої, працездатність різко обмежена. В перебігу даної стадії виділяють два періоди: А – порушення гемодинаміки помірні. Порушується функція правого або лівого відділів серця; Б – виражені порушення гемодинаміки у малому і великому колах кровоплину. В патологічний процес втягуються усі відділи серця.

Третя стадія – кінцева, дистрофічна. Стійкі незворотні зміни структури органів і тканин. Повна втрата працездатності.



Варіанти недостатності серця:

- З систолічною дисфункцією лівого шлуночка (ФВ ЛШ 40% і менше)

- Зі збереженою систолічною функцією лівого шлуночка (ФВ ЛШ більше 40%).

Функціональний клас СН (Нью-Йоркська Асоціація Серця, NYHA).

ФК І – хворі з захворюванням серця, у яких виконання звичних навантажень не призводить до задишки, втоми і серцебиття. Толерантність до фізичного навантаження нормальна. Максимальне використання кисню – більше 32 мл/кг. Чоловіки 150 кг м/хв, жінки 120 кг м/хв.

ФК II – хворі з помірним обмеженням фізичної активності. Задишка, втома, серцебиття виникають при звичному фізичному навантаженні. Толерантність до фізичного навантаження 75-100Вт. Максимальне поглинання кисню 14-21 мл/кг. До цього класу відносяться хворі з серцевою недостатністю І ст, , ІІА ст. – після адекватного підбору лікування.

ФК ІІІ – хворі з вираженим обмеженням фізичної активності. Задишка, втома та серцебиття – при незначному фізичному навантаженні. Толерантність до фізичного навантаження – 50Вт. Максимальне використання кисню – 7-14 мл/кг. До цього класу відносять хворих з серцевою недостатністю ІІА ст. до лікування або від проведеної терапії, хворі з серцевою недостатністю ІІБ ст. після адекватного медикаментозного лікування.

ФК ІV – хворі, у яких практично будь-який рівень фізичної активності викликає зазначені вище суб’єктивні симптоми. Остання виникає, і в стані спокою. Толерантність до фізичного навантаження 25 Вт. Максимальне використання кисню – менше 7мл/кг. До цього класу відносяться хворі з серцевою недостатністю ІІБ ст., без належного ефекту від лікування і хворі з серцевою недостатністю ІІІ ст.

Зауваження до класифікації:

Стадія СН відображає етап клінічної еволоції даного синдрому, в той час як ФК – це динамічна характеристика, яка може змінюватись під впливом лікування.

Визначення варіантів СН є можливим лише за умови наявності відповідних даних ЕхоКГ-дослідження. Слід зауважити, що рекомендаціями Українського наукового товариства кардіологів за 2001 рік передбачено виділення тільки двох варіантів СН – із систолічною дисфункцією лівого шлуночка (ФВ <40%) та зі збереженою функцією лівого шлуночка (ФВ>40%).

Функціональний клас пацієнта виставляється за клінічними критеріями та при необхідності може бути об’єктивізованим даними інструментального дослідження. Найбільш простішим методом об’єктивного визначення ФК є тест 6-ти хвилинної ходи (див. розділ “Додатки”).

Таблиця 2.6.

Приклади формування діагнозу.


N

п/п


Попередній або клінічний

(до лікування)



Заключний

(після лікування)



1

ІХС: постінфарктний кардіосклероз, хронічна аневризма передньо-пере­тинкової ділянки лівого шлуночка. СН ІІА ст., з систолічною дисфункцією лівого шлуночка, III ФК.

Такий же;

II ФК.


2

Дилатаційна кардіоміопатія, постійна форма фібриляції передсердь. СН II Б ст., з систолічною дисфункцією лівого шлуночка, IV ФК.

Такий же;

III ФК.


3

ІХС: стабільна стенокардія напруги, II ФК*, постінфарктний кардіосклероз, СН І ст.

Такий же

4

Гіпертонічна хвороба III стадії, гіпертензивне серце. СН II А ст., III ФК.

Такий же;

II ФК.


5

Гіпертрофічна кардіоміопатія, обструктивна форма, СН II А ст., зі збереженою систолічною функцією лівого шлуночка, III ФК.

Такий же;

II ФК.





Клінічна картина. Основними клінічними проявами СН є:

1. Задишка та кволість при фізичному навантаженні.

2. Ортопное.

3. Нічна пароксизмальна задишка.

4. Кашель.

5. Ніктурія, відчуття важкості у правому підребір’ї.

6. Розширення перкуторних меж серця.

7. Тахіпноє, тахікардія.

8. Двобічні вологі хрипи в нижніх відділах легень.

9. Набряки, асцит, гепатомегалія.



Лікування СН.

Лікування застійної серцевої недостатності має дві мети:

1. Поліпшення якості життя.

2. Подовження тривалості життя.

Основні заходи щодо лікування СН:

- Заходи щодо зниження ризику нових ушкоджень серця (відмова від тютюнопаління; зменшення маси тіла; контроль артеріальної гіпертензії, гіперліпідемії та цукрового діабету; відмова від вживання алкоголю).

- Заходи щодо стабілізації балансу рідини (обмеження вживання кухонної солі (< 3г/добу), щоденне вимірювання маси тіла.

- Заходи щодо покращення фізичного стану (адекватна фізична активність).

Ухвалені ліки, які рекомендовані для лікування хворих на СН:

1. Діуретики (головним чином, петльові та тіазидні)– призначають усім хворим із симптомами СН, які мають ознаки або схильність до затримки рідини. Їх слід поєднувати із інгібіторами АПФ та b-блокаторами.

2. Інгібітори АПФ – показані для тривалого лікування хронічної СН. Лікування починають із низьких доз (каптоприл – 6,25 мг тричі на добу; еналаприл – 2,5 мг двічі на добу; лізиноприл – 2,5 чи 5 мг раз на добу), з подвоєнням дози кожні 3-7 днів.

3. b-блокатори – показані пацієнтам із стабільним ІІ чи ІІІ функціональним класом (за NYHA) СН внаслідок лівошлуночкової систолічної дисфункції. Лікування слід починати із дуже низьких доз (3.125 мг карведілолу двічі на добу; 1,25 мг бісопрололу раз на добу; 12,5 мг метопрололу раз на добу) із наступним подвоєнням дози кожні 2-4 тижні у разі доброї переносимості попередньої дози.

4. Серцеві глікозиди – використовують дігоксин, який є єдиним глікозидом, оціненим у плацебо-контрольованих дослідженнях та визнаний ефективним для лікування СН. Препарат показаний для покращення клінічного стану СН внаслідок лівошлуночкової систолічної дисфункції і його слід застосовувати спільно із діуретиками, інгібіторами АПФ та b-блокаторами. Дігоксин також рекомендований пацієнтам із СН, які мають тахісистолічний варіант фібриляції передсердь.

Неухвалені ліки, рекомендовані для окремих категорій хворих:

1. Венозні дилятатори (гідралазин, ізосорбіту динітрат) – використовують найчастіше при непереносимості інгібіторів АПФ.

2. Блокатори рецепторів ангіотензину – через нестачу вагомих доказів на користь ефективності цих препаратів при СН їх використовують за умови непереносимості інгібіторів АПФ.

3. Антагоністи кальцію – в клінічних дослідженнях доведена безпечність тривалого застосування тільки амлодипіну та фелодипіну.

4. Антиаритмічні препарати – не слід застосовувати антиаритмічні препарати І класу, за винятком небезпечних для життя шлуночкових аритмій, рефрактерних до лікування. Перевага у лікуванні аритмій надається препаратам ІІІ класу (аміодарон).



Антикоагулянтна терапія – найбільш доцільною вважається терапія варфарином у хворих на СН, які зазнали тромбоемболічних ускладнень та у пацієнтів із фібриляцією передсердь.

Поділіться з Вашими друзьями:




База даних захищена авторським правом ©res.in.ua 2022
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка