Група №77 (група 2) Практична №1



Скачати 33.89 Kb.
Дата конвертації23.01.2021
Розмір33.89 Kb.

Група №77 (група 2)

Практична №1

1. Основні принципи магнезіальної терапії, сестринський догляд під час проведення

Магнезіальна терапія – це болюсне введення 4 г сухої речовини сульфату магнію (в/в протягом 15 хвилин при прееклампсії та 5 хв при еклампсії) з подальшою безперервною внутрішньовенною інфузією зі швидкістю, яка визначається станом хворої (1-2 г/год).

Магнезіальна терапія призначається з метою профілактики судом. Доведено, що сульфат магнію попереджає розвиток еклампсії , усі жінки з еклампсією повинні отримувати його під час пологів та упродовж 24 годин після пологів. Починають з моменту госпіталізації, якщо діастолічний АТ ≥ 110 мм рт.ст. - стартова доза (дозу насичення) – 4 г сухої речовини (16 мл 25%-го розчину сульфату магнію) вводять шприцом дуже повільно протягом 15 хвилин (у разі еклампсії - протягом 5 хвилин).

Зважаючи на те, що концентрований розчин сульфату магнію може викликати значне подразнення стінки вени, у яку проводиться інфузія (аж до некрозу), стартову дозу сульфату магнію розчиняють в 0,9% розчині хлориду натрію чи розчині РінгераЛокка. Для цього у стерильний флакон з 34 мл розчину вводять 4 г магнію сульфату (16 мл 25%-го розчину). Можливо під час введення пацієнтка відчує розтікання тепла по тілу. Після введення сульфату магнію у жінки може виникнути прилив жару, спрага, головний біль, нудота, блювання. Підтримуюча терапія введення сульфату магнію здійснюється зі швидкістю 1-2 г/год. Розчин для підтримуючої терапії (3,33% розчин сульфату магнію) готують таким чином: 7,5 г сульфату магнію (30 мл 25 %-го розчину) вводять у флакон, що містить 220 мл 0,9% розчину хлориду натрію чи розчину Рінгера-Локка. Отриманий 3,33% розчин сульфату магнію вводять через допоміжну лінію крапельниці (паралельно інфузійній терапії). швидкість введення розчину - від 1 г/год (10-11 крапель) до 2 г/год. (22 краплі/хв.) або 3 г/год (33 краплі/хв.). Припустиме введення магнію сульфату в/м – 5,0 г 25% по 10 мл у кожну сідницю глибоко через кожні 4 години із 1мл 2% розчину лідокаїну в одному шприці.


Моніторинг стану вагітної під час проведення магнезіальної терапії включає:

- спостереження за частотою та характером дихання (ЧД має бути не менше 14 за 1 хв.);

- перевірка колінних рефлексів кожні 2 год.;

- контроль погодинного діурезу (має бути не менше 50 мл/год.);

- вимірювання АТ кожні 20 хв.;

- підрахунок ЧСС;

- визначення сатурації O2 (не нижче 95%);

- кардіомоніторний контроль;

- ЕКГ.

Крім того, контролюють симптоми наростання тяжкості прееклампсії:

- головний біль, порушення зору (двоїння предметів, «мерехтіння мушок» в очах),

- біль у епігастрії;

- симптоми можливого набряку легенів (тяжкість в грудях, кашель з мокротинням чи без нього, задуха, підвищення ЦВТ, поява крепітації чи вологих хрипів при аускультації легенів);

- зростання ЧСС та ознак гіпоксії;

- зниження рівня свідомості;

- стан плода (аускультація серцебиття щогодини, фетальний моніторинг).


2. Невідкладна допомога під час нападу еклампсії.

Метою невідкладної допомоги під час нападу еклампсії є:

- припинення судом;

- відновлення прохідності дихальних шляхів.

Лікування у разі нападу судом починається на місці.

1. Хвору вкладають на рівну поверхню у положенні на лівому боці.

2. Швидко звільняють дихальні шляхи, відкривають рот і аспірують вміст порожнини рота.

3. При відновленні спонтанного дихання після нападу подається кисень. При тривалому апное негайно починають допоміжну вентиляцію носо-лицевою маскою з подачею 100% кисню у режимі позитивного тиску наприкінці видиху.

4. При припиненні серцевої діяльності паралельно з ШВЛ виконують закритий масаж серця й усі прийоми серцево-судинної реанімації.

5. Паралельно з проведеними заходами щодо відновлення адекватного газообміну здійснюють катетеризацію периферичної вени та починають введення протисудомних препаратів під ретельним контролем АТ і ЧСС: сульфату магнію в/в 16 мл 25% розчину за 5 хв.

Якщо напади повторюються, в/в вводять ще 2 г (8 мл 25% розчину) протягом 3-5 хв. або діазепам в/в 10 мг (2 мл) протягом 2 хвилин в 10 мл 0,9% розчину хлориду натрію. Якщо судоми відновились або не припинилися — повторюють початкову дозу (макс. 30 мг/год).

6. Якщо діастолічний AT залишається на високому рівні (> 110мм рт.ст.), проводять антигіпертензивну терапію.

7. Розгортають палату інтенсивної терапії чи госпіталізують вагітну до відділення анестезіології та інтенсивної терапії.

8. Катетеризують сечовий міхур.

Усі маніпуляції (катетеризація вен, сечового міхура, акушерські маніпуляції) проводять під загальною анестезією. Розродження при еклампсії здійснюється терміново. Якщо напад стався у ІІ періоді – накладають акушерські щипці, - якщо акушерська ситуація не дозволяє провести негайне розродження через природні пологові шляхи, виконують операцію кесарів розтин. Розродження проводять відразу після ліквідації нападу судом на фоні постійного введення сульфату магнію та антигіпертензивної терапії. За умови продовження нападу судом термінове розродження проводять після переведення хворої на ШВЛ. Магнезіальна терапія має тривати ще не менше 48 годин після пологів або останнього нападу судом.
4. Підготовка пацієнтки до УЗ скринінгу під час вагітності.

УЗ-обстеження:

Перше - в терміні вагітності від 11 тиж.+1 день – 13 тижнів+6 днів вагітності;

Друге - в терміні вагітності 18-21 тиждень.

Проведення третього планового УЗД визначається індивідуально (висока група ризику вродженої вади серця або ін.).

Функції медичної сестри:

1. Якщо дослідження проводять при наповненому сечовому міхурі (в ранніх термінах вагітності), слід про це проінформувати жінку заздалегідь. В ургентних випадках сечовий міхур наповнюють через катетер розчином фурациліну.

2. Під час проведення дослідження медсестра фіксує в журналі дані, продиктовані лікарем, заповнює бланк з результатами дослідження і підклеює його в історію хвороби стаціонарної хворої або видає на руки амбулаторно направленій пацієнтці.

3. Після дослідження медсестра готує паперову серветку або рушник, щоб хвора могла витерти зі шкіри живота залишки гелю, що використовувався. Медсестра повинна пам'ятати, що у вагітних в пізніх термінах під час тривалого перебування в горизонтальному положенні можуть з'явитися ознаки «синдрому стиснення нижньої порожнистої вени». У випадку їх появи слід запропонувати жінці повернутися на бік і продовжувати дослідження в такому положенні хворої.
5. Правила вимірювання АТ, оцінки набряків, протеїнурії у вагітних жінок

Вимоги до вимірювання діастолічного AT.

Пацієнтка має перебувати у стані спокою щонайменше 10 хв., рука вільно лежить на твердій поверхні, манжетка розташована на рівні серця і обгорнута навколо плеча не менше, ніж на три чверті. Якщо окружність верхньої частини плеча перевищує 32 см, використовують нестандартну манжетку більшого розміру (у разі окружності 33-41 см манжетка 15×33 см, >41 см - спеціальна стегнова манжетка). Бажано застосовувати ртутний сфігмоманометр. Вимірювання AT повторюють двічі, а у разі розбіжності результатів - тричі або більше. Для визначення діастолічного тиску використовують V тон за Коротковим (не IV, як раніше), беручи точку повного зникнення артеріальних шумів.

Протеїнурія вагітних – це форма пізнього гестозу, що характеризується появою після 20 тижнів вагітності значної кількості білка в сечі (більше 0,3г/л) при відсутності артеріальної гіпертензії, набряків і попереднього ураження нирок інфекційним або системним захворюванням. І ступінь – втрата білка з сечею до 1г/л; ІІ ступінь – протеїнурія від 1 до 5г/л; ІІІ ступінь – протеїнурія більш ніж 5г/л.

Лікування протеїнурії вагітних проводиться так само, як при прееклампсії, відповідно ступеню тяжкості захворювання.
6. План сестринського догляду при центральному передлежанні плаценти

Принципи ведення пацієнток з передлежанням плаценти:



  1. У разі невеликої крововтрати (до 250 мл), відсутності симптомів геморагічного шоку, дистресу плода, відсутності пологової діяльності, незрілості легень плода при вагітності до 37 тижнів - вичікувальна тактика.

2. При припиненні кровотечі – УЗ дослідження, підготовна легень плода. Мета очікувальної тактики –пролонгування вагітності до терміну життєздатності плода.

3. У разі прогресуючої кровотечі, що стає неконтрольованою (більше 250 мл), супроводжується симптомами геморагічного шоку, дистресом плода, незалежно від терміну вагітності, стану плода (живий, дистрес, мертвий) термінове розродження.

Передлежання плаценти з кровотечею є терміновим показанням до госпіталізації у стаціонар.

Повне передлежання, діагностоване за допомогою УЗД, без кровотечі – госпіталізація до строку розродження, кесарів розтин у терміні 37 – 38 тижнів. У ранньому післяпологовому періоді, - ретельне спостереження за станом породіллі.

При відновленні кровотечі після операції кесаревого розтину та досягненя величини кровотрати більше 1% від маси тіла - термінова релапаротомія, екстирпація матки без додатків, за необхідності – перев’язка внутрішніх клубових артерій спеціалістом, який володіє цією операцією. Відновлення величини крововтрати, лікування геморагічного шоку і ДВЗ-синдрому проводиться за показаннями.

Практична №2

1. Тактика медичної сестри-бакалавра при діагностиці надмірно сильної

родової активності.

Надмірно сильна пологова діяльність – це пологова діяльність із раптовим початком, сильними переймами через короткий проміжок часу (більше 5 за 10 хвилин), що призводить до швидкого і повного розкриття маткового вічка, і супроводжується пологовим травматизмом.

Швидкі пологи тривають менше 6 годин у першородячих і менше 4 годин у повторнородячих. Стрімкі пологи — відповідно менше 4 та 2 годин.

Лікування полягає в ослабленні перейм:

- немедикаментозне коригування сили і частоти перейм – положення роділлі на боці, протилежному позиції плода;

- при розкритті шийки матки менше 6 см та відсутності протипоказань, для зменшення інтенсивності пологової діяльності можливе застосування токолізу β2- адреноміметиками, які покращують матково-плацентарний кровотік та стан плода;

- профілактика дистресу плода;

- профілактика гіпотонічної кровотечі.

Для проведення токолізу гексопреналін 25 мкг (5 мл) розводиться у 500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду і вводиться в/в крапельно повільно, починаючи з 8 крапель/ хв. до 10 - 15 крапель/хв., (не перевищувати частоту введення 15-20 крапель/хв.) під спостереженням за активністю перейм.


2. Вкажіть групи ризику жінок щодо виникнення післяпологових

кровотеч, невідкладні сестринські дії під час післяпологової кровотечі.

Види післяпологових кровотеч:

• Первинні (ранні) післяпологові, які виникають в ранньому післяпологовому періоді або протягом 24 годин після пологів. Приблизно 70% ранніх ПК пов’язані з атонією матки.

Атонія матки – це неспроможність матки адекватно скоротитися після народження дитини. • Вторинні (пізні) післяпологові кровотечі, які виникають після 24 годин та до 6 тижнів після пологів. Більшість пізніх кровотеч пов’язані із затримкою частин плаценти, інфекцією або наявністю обох станів.

Покрокова допомога в разі післяпологової кровотечі:

1. Визначення об’єму крововтрати. В разі візуально оціненої крововтрати більше 500 мл доцільним є множення отриманого показника на 2-3 для адекватного планування допомоги. Найбільш доцільним є оцінка крововтрати за допомогою зважування.

2. Покликати на допомогу .В кожному ЗОЗ має бути локальний протокол, який визначає дії кожного члена команди в разі ургентного стану «Післяпологова кровотеча».

3. В разі збереження свідомості жінки - надання психологічної підтримки, пояснення стану та маніпуляцій, що проводяться.

4. АВС – діагностика

- Оцінка стану дихальних шляхів (А) та дихання (В) (в разі відсутності дихання розпочинайте респіраторну реанімацію)

- Оцінка циркуляції (С)

- АТ, пульс (в разі відсутності пульсу, починайте кардіореспіраторну реанімацію).

5. Правило 3-ох катетерів:

• забезпечення киснем (10-15 л/хв)

• катетеризація 2-ох периферичних вен катетерами достатнього діаметру (G16-18), а в разі необхідності венесекція або катетерізаці центральної вени

• катетеризація сечового міхура;

6. Положення – на спині з піднятими нижніми кінцівками.

7. Забезпечення зігрівання жінки.

8. Терміново розпочати інфузійну терапії, яку проводити згідно клінічного протоколу «Геморагічний шок в акушерстві».

9. Тимчасова зупинка крововтрати: абдомінальна компресія аорти, не пневматичні протишокові штанці.

10. Клініко-лабораторне обстеження: - група крові і Rh-фактор, - аналіз крові загальний, - час згортання крові, - коагулограма, - приліжковий тест, - забір крові на сумісність.

8. Замовлення препаратів крові.

9. Встановлення причини кровотечі (застосовуйте підхід 4 Т для визначення механізму розвитку кровотечі. Більш ніж один патогенетичний механізм може обумовлювати розвиток ППК!).


3. Фізіологічна крововтрата, методи оцінки кровотеч після пологів

Методи визначення величини крововтрати

1.Метод Лібова

Об’єм крововтрати визначається після зважування серветок, які просочені кров’ю:

Об’єм крововтрати = В/2 * 15%( при крововтраті 1000 мл).

Де В– вага серветок, 15% і 30% - величина помилки на навколоплідні води, дез.розчини.

2. Формула Нельсона

Процентне співвідношення загального об’єму крововтрати розраховується наступним чином: 0,036* вихідний об’єм крові/ масу тіла* гематокрит

Вихідний об’єм крові (мл/кг) = 24/0.86* вихідний гематокрит*100

3.Гравіметричний метод

Визначення крововтрати за щільністю крові і гематокриту.

Шоковий індекс Альговера ЧСС/АТсист., у нормі індекс Альговера=0.5


4. Опишіть методи профілактики гнійно-септичних ускладнень в

післяпологовому періоді та роль медсестри в їх попередженні.

Профілактика післяопераційного перитоніту

Профілактика післяопераційного перитоніту - це дотримання протипоказань до операції кесаревого розтину: безводний період — понад 12 год, багаторазові піхвові дослідження, затяжні пологи навіть при цілому плодовому міхурі, наявність ендометриту, вогнищ гострої чи хронічної інфекції

Профілактика післяпологового маститу полягає в навчанні жінок правилам

грудного годування й дотримання правил особистої гігієни.

Необхідно своєчасне виявлення й лікування тріщин сосків і лактостазу.

Для профілактики післяпологових септичних ускладнень необхідна

правильна організація роботи жіночої консультації (санація хронічних септичних вогнищ), пологового блоку, післяпологових палат, суворе дотримання всіх принципів асептики та антисептики під час пологів та догляду за породіллею, ізоляція жінок з ознаками септичної інфекції.

Велике значення мають запобігання під час пологів травматизму, боротьба з крововтратаю та зниження частоти оперативних втручань під час пологів. Слід запобігати передчасному вилиттю навколоплідних вод, своєчасно лікувати відхилення від фізіологічного перебігу пологів (слабкість пологової діяльності),проводити антибіотико-профілактику за показаннями.


Практична №3

1. Напишіть план диспансерного сестринського спостереження за пацієнткою,

віком 22 роки, у якої при плановому медичному огляді отримано мазок на

цитологію тип ІІІ А.

Дисплазія шийки матки - зміни епітелію (поверхневого шару) шийки матки, часто виникає після інфікування вірусом герпесу і папіломи, також причинами дисплазій являються гормональні порушення в організмі жінки та хронічні запальні процеси в ділянці шийки матки.

Дисплазія шийки матки відноситься до передракових захворювань в основі розвитку якої лежить процес гіперплазії клітин багатошарового плоского епітелію з подальшим порушенням їх дозрівання і атипією. У структурі захворювань шийки матки дисплазії складають 17-20 %.

ІІІа тип — слабка, помірна дисплазія на фоні доброякісних процесів і незміненого епітелію;

Хворим з мазками III-V типів для підтвердження діагнозу необхідно проводити просту та розширену кольпоскопію, гістологічне дослідження.

За хворими з мазками III типу встановлюється диспансерний нагляд. Виявлення патологічних клітин є підставою для проведення кольпоскопії з прицільною біопсією шийки матки для встановлення ступеня дисплазії або підтвердження наявності злоякісного процесу. Крім того, призначається аналіз на онкогенні типи папіломавірусу.

В деяких випадках легка дисплазія шийки матки самостійно зникає без лікування. Тому пацієнтці може бути рекомендовано спостереження з регулярними ПАП-тестами кожні 3-6 місяців. Але дисплазія помірного та важкого ступеня, а також дисплазія легкого ступеня, яка зберігається два роки, потребує лікування з метою видалення аномальних клітин. 

Своєчасна діагностика й лікування здатні призупинити трансформацію здорових клітин у патологічні й запобігти розвитку онкологічного процесу.

Дисплазія шийки матки на ранній стадії добре піддається терапії. Згідно з клінічними даними уже після місяця застосування противірусного й протизапального медикаментозного курсу патологія може бути усунута.

Контроль відповіді на обраний тип лікування здійснюється за допомогою цитологічних і ендоскопічних досліджень. Незважаючи на те, що захворювання ефективно зупиняється, в 4-5% випадків можливий рецидив. Ризик імовірності повторного виникнення патологічного зміненого епітелію визначає необхідність регулярного нагляду у гінеколога і своєчасного лікування.

2. Складіть план сестринського догляду за пацієнткою, які проведено

вишкрібання стінок матки з приводу гіперплазії ендометрію.

Гіперплазія ендометрія – доброякісна патологія слизової оболонки матки, яка характеризується прогресуванням клініко-морфологічних проявів від простої та комплексної гіперплазії до атипових передракових станів ендометрія і розвивається на тлі абсолютної чи відносної гіперестрогенії.

Основним методом отримання зразків ендометрія для гістологічного дослідження є діагностичне вишкрібання порожнини матки, яке за умови відсутності протипоказань проводиться за 7 днів до місячних, діагностична можливість його значно розширюється при використанні гістероскопії.

Етапи лікування паціенток з гіперплазією ендометрія

І етап - видалення зміненого ендометрія з наступним морфологічним дослідженням та визначенням подальшої тактики залежно від виду патології ендометрія.

ІІ етап - гормональна терапія, спрямована на супресію ендометрія. Тривалість даного етапу гормональної терапії - 6 місяців з повторним гістологічним дослідженням через 3 та 6 місяців. За умови гістологічного підтвердження гіперплазії ендометрія через 3 місяці на тлі гормонотерапії проводиться корекція лікування, а у жінок із атиповими формами гіперплазії – метод лікування погоджується з онкогінекологом. Гормонотерапія проводиться у репродуктивному періоді, а у пери- та постменопаузі – лише при неатипових формах гіперплазії ендометрія.

ІІІ етап-оптимізація гормонального статусу з метою попередження розвитку гіперестрогенемії.

У репродуктивному віці:

- відновлення двохфазного менструального циклу за умови необхідності збереження репродуктивної функції; - використання гормональних контрацептивів із гестагеном, що має виражений антипроліферативний ефект на ендометрій;

- локальне використання гестагенів (внутрішньоматкова система з левоноргестрелом) .

У перименопаузі – меностаз із застосуванням агоністів ГнРГ (бусерелін- 3 місяці ) на тлі прийому гестагенів протягом 6 місяців.

ІV етап - диспансерне спостереження протягом 5 років після ефективної гормональної терапії та 6 місяців після оперативного лікування (УЗД органів малого тазу 2 рази на рік). Паралельно з гормонотерапією за клінічними показаннями проводиться корекція обмінно-ендокринних порушень, нормалізація стану центральної і вегетативної нервових систем, корекція імунного статус. За умови неефективності консервативної терапії ГЕ показано хірургічне лікування. У разі неатипових формах ГЕ, особливо у жінок репродуктивного віку, доцільно використання гістероскопічної резекції або абляції ендометрія , а при атипових – перевага віддається гістеректомії. Однак у репродуктивному віці та у будь-якому віці за умови наявності соматичної патології можливо застосування абляції ендометрія і при атипових формах .
3. Вкажіть основні фактори ризику виникнення синдрому передчасного

виснаження ячників.

Передчасне виснаження яйників – це стан, при якому яйники припиняють свою роботу набагато раніше, ніж це мало б бути, тобто настає менопауза у жінок до 40 років. Також трапляється передчасне виснаження яйників у жінок віком 30–35 років. І якщо до цього моменту вона не реалізувала свою репродуктивну функцію, це може стати серйозною проблемою, оскільки настання вагітності стає неможливим.

Основні причини синдрому передчасного виснаження яйників:

– Стрес, в якому жінка живе постійно, тобто хронічний, або про якесь велике емоційне потрясіння.

– Постійне недосипання і відсутність режиму сну/відпочинку.

– Генетична схильність (випадки передчасного виснаження яйників у родині).

– Багаторазові стимуляції фолікулогенезу в протоколах ЕКО.

– Раннє менархе (до 10 років).

– Нереалізована репродуктивна функція до 35 років – відсутність ланцюжка вагітність-пологи-лактація.


4. Складіть план навчання для жінок щодо профілактики виникнення та ранньої

діагностики захворювань молочних залоз.

Профілактика пухлин молочної залози розподіляється на первинну та вторинну. Первинна профілактика полягає у профілактиці тютюнопаління, надмірного вживання алкоголю, надмірної ваги, гіподинамії, стресових ситуацій, надмірного сонячного опромінення.

Вторинна профілактика полягає у ранньому виявленні доброякісних дисгормональних захворювань молочної залози та у своєчасній корекції гормональних розладів, які є передумовою розвитку пухлин.

Кратність та методи обстеження молочних залоз визначаються віком жінки.
Практична №4

1. Опишіть основні клінічні прояви апоплексії яєчника та дії медичної сестри в

такій ситуації

Апоплексія яєчника — це крововилив у паренхіму яєчника, який супроводжується кровотечею у черевну порожнину.

Захворювання розпочинається раптово, появою гострого болю, частіше в одній із здухвинних ділянок, який невдовзі поширюється на весь живіт та іррадіює у пряму кишку, пахову ділянку, крижі, ногу. З'являються симптоми внутрішньої кровотечі, шок із втратою притомності. Температура тіла нормальна. При пальпації живота відзначають його здуття, болючість у нижній половині з одного або з обох боків.

Бімануальне дослідження дає можливість установити гінекологічну природу захворювання. Констатують нависання (у випадку сильної кровотечі) і болючість вагінальних склепінь. Зміщення шийки викликає сильний біль. Матка здебільшого нормальних розмірів, а в ділянці придатків з одного боку визначається болючість, збільшений, нерідко кістознозмінений яєчник. Часто при апоплексії встановлюють діагноз позаматкової вагітності, тому що симптомів, характерних для апоплексії, немає.

При відсутності виражених ознак внутрішньої кровотечі можна проводити консервативне лікування — холод на низ живота, кровоспинні засоби. Після затихання гострих явищ призначають фізіотерапію.

При госпіталізації у стаціонар жінки з підозрою на апоплексію яєчника слід негайно визначити групу крові, резус-фактор, виміряти артеріальний тиск, зробити клінічний аналіз крові. У тому випадку, коли проводять консервативне лікування, жінка повинна бути під постійним, ретельним наглядом медичного персоналу і при найменшому погіршанні стану здоров'я медсестра чи акушерка повинні повідомити про це лікаря.


2. Складіть план сестринського догляду за пацієнткою, яка поступила в

стаціонар з приводу повного викидня в терміні 14 тижнів.


Вимірювання АТ, пульсу, температури.

Взяття аналізів (кров, сечі) для загальних досліджень визначити групу крові, резус-фактор.

Підготовка жінки до вагінального обстеження.

Підготовка жінки до УЗД обстеження.



За відсутності скарг, кровотечі та тканини в порожнині матки за даними УЗД немає необхідності в інструментальній ревізії матки. Контрольне УЗ обстеження через 1 тиждень.

Поділіться з Вашими друзьями:


База даних захищена авторським правом ©res.in.ua 2019
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка