Гострий холецистит



Скачати 58.76 Kb.
Дата конвертації09.04.2021
Розмір58.76 Kb.

ГОСТРИЙ ХОЛЕЦИСТИТ

Визначення. Гострий холецистит – це гостре неспецифічне запалення

жовчного міхура, яке характеризується різним ступенем запального процесу

його стінки.

За частотою гострий холецистит посідає третє місце серед усіх гострих

хірургічних захворювань органів черевної порожнини. Частіше на гострий

холецистит хворіють жінки у віці понад 40 років. Співвідношення чоловіків

та жінок становить 1: 3.

Захворюваність на гострий холецистит в Україні і у всьому світі

поступово зростає і досягає 6,3 на 10 000 населення. У структурі екстрених

хірургічних оперативних втручань операції з приводу цієї патології займають

друге місце після апендициту. Післяопераційна летальність при гострому

холециститі становить 6-8%, а у пацієнтів похилого віку з деструктивними

формами захворювання досягає 50%.

Анатомо-фізіологічні особливості. Жовч виробляється в частках

печінкової тканини з подальшим поступовим проходженням по сформованим

внутрішньо-печінковим протокам (сегментарні), лівому та правому

печінковому протоку, загальному печінковому, а після злиття з міхуровою

протокою – загальному жовчному протоку (холедох), що впадає в низхідну

частину дванадцятипалої кишки.

Загальна жовчна протока має довжину 7-8 см, діаметр 7-10 мм і має 4

частини: супра- і ретродуоденальну (знаходяться у складі печінково-

дванадцятипалої зв’язки), панкреатичну та інтерстиціальну, яка проходить

через стінку дванадцятипалої кишки і утворює в її підслизовому шарі

великий дуоденальний (фатеров) сосок, який складається з циркулярних та

поздовжніх волокон сфінктера Одді і відіграє велику роль у забезпеченні

ритмічного надходження жовчі до дванадцятипалої кишки.

Жовчний міхур розміщується в повздовжній борозні нижньої поверхні

печінки, 2/3 його покрито очеревиною, 1/3 – печінкою. Довжина міхура 6-8

см, діаметр 3-4 см. Розрізняють: дно, тіло, шийку з карманом Гартмана,

міхурову протоку. Об’єм міхура 40-70 мл. Стінка жовчного міхура

складається з слизової, фібромускулярної, субсерозної та серозної оболонок.

У стінці міхура знаходяться гілки міхурової вени та артерії, а також

лімфатичні судини і нерви. Біля шийки міхура є лімфатичні вузли. Слизова

оболонка міхура має сітчастий бархатистий вигляд, ворсинчаста і покрита

циліндричним епітелієм, виконуючим всмоктувальну функцію.

Заглиблення, які утворюються через глибокі завороти слизової

оболонки міхура між слабкими і розрізненими м’язовими волокнами, іноді

доходять майже до серозного покриву міхура (ходи Люшка). До них разом з

жовчю може попадати інфекція, яка може там тривало знаходиться і

підтримує запальний процес.

Міхурова протока довжиною 3-7см, з’єднується з загальною

печінковою, яка переходить в загальну жовчну. У міхуровій протоці з

слизової оболонки утворюються спіральні складки-клапани Гєйстера або

сфінктер Люткенса.

Супрадуоденальна частина холедоха знаходиться разом з ворітною

веною і власною печінковою артерією у складі печінково-дванадцятипалої

зв’язки.


Від правої гілки печінкової артерії найчастіше відходить міхурова

артерія яка кровопостачає жовчний міхур. Простір окреслений міхуровою

артерією, міхуровою протокою і латеральним краєм загального печінкового

протоку має назву трикутника Кало.

Розміри жовчного міхура, його форма, ступінь покриття очеревиною,

взаємовідношення міхурової протоки та міхурової артерії дуже варіабельні.

Лімфовідтік відбуває в лімфатичні вузли воріт печінки, парааортальні

та в грудну протоку.

Іннервація жовчного міхура і позапечінкових жовчних проток

здійснюється за рахунок гілки симпатичних і блукаючих нервів, а також

діафрагмального нерву.

Функція жовчного міхура. Жовч складається: з води (97%), жовчних

солей (до 2%), холестерину, пігментів, жирних кислот, лецитину та інших

речовин (1%). Жовч необхідна для активації ліпази і кишкового травлення,

всмоктування з кишечнику вітаміну К. За добу печінка виробляє до 800-1000

мл жовчі.

Внаслідок дії їжі, шлункового соку, жирів на слизову оболонку

дванадцятипалої кишки в кров виділяються гормони – серотонін та

холецистокінін, які в свою чергу викликають скорочення жовчного міхура і

розслаблення сфінктера Одді. Після прийому їжі лужне середовище

дванадцятипалої кишки сприяє закриттю сфінктера Одді (рефлекс Склярова).

Етіологія і патогенез гострого холециститу. Виникнення гострого

холециститу пов’язане з дією низки етіологічних чинників: механічних,

інфекційних, хімічних, функціональних, ендокринних та судинних.

Механічні фактори – це причини, які порушують відтік жовчі з

жовчного міхура. Рівень блокування може бути на будь-якому відрізку

біліарного тракту дистальніше шийки жовчного міхура. Найбільш частою

причиною блокування є конкременти, які розташовуються у шийці жовчного

міхура, міхуровій протоці, холедоху, дуоденальному сосочку. Серед інших

причин мають значення закупорка жовчних шляхів паразитами, запальні

процеси у великому дуоденальному сосочку, дуоденостаз, дискинезія

жовчного міхура.

Найбільш часто (85-90%) гострий холецистит виникає як наслідок

жовчнокам’яної хвороби. Травмування слизової оболонки конкрементами на

фоні жовчної гіпертензії призводить до зниження бар’єрної функції слизової

оболонки жовчного міхура.

У більшості хворих з гострим запаленням жовчного міхура у жовчі

виявляється вірулентна мікрофлора. Найчастіше збудниками запалення є:

ентерококи, стрептококи, стафілококи, кишечна палочка, які можуть

потрапити до жовчного міхура різними шляхами: гематогенним,

лімфогенним, висхідним.

До гострого холециститу на фоні хімічних чинників відносять так

званий ферментативний холецистит, який обумовлений рефлюксом

панкреатичного соку у жовчний міхур. Функціональні розлади жовчного

міхура (дискінезіі) і гормональні порушення також призводять до його атонії,

стазу жовчі і уразливості слизової оболонки до патогенної мікрофлори.

Судинні фактори мають значення особливо у розвитку гострого

безкам’яного холециститу у осіб похилого віку, виникнення якого

обумовлено тромбозом міхурової артерії. Серед інших чинників гострого

холециститу слід зазначити алергічні, стресові реакції та спадковість.

Найчастіше до виникнення гострого холециститу приводить поєднання

чинників, таких як: порушення відтоку жовчі, наявність інфекції (на фоні

жовчної гіпертензії), механічне або хімічне пошкодження слизової оболонки

жовчного міхура, сенсибілізація організму.

Внутрішньоміхурова жовчна гіпертензія, яка виникає як наслідок

вищезазначених етіологічних чинників приводить до перерозтягнення стінки

жовчного міхура, що супроводжується больовим синдромом, погіршенням

кровопостачання слизової оболонки жовчного міхура.

Зниження гемоперфузії стінки сприяє порушенню слизового бар’єру,

проникненню та росту мікроорганізмів, запальній ексудації в просвіті

жовчного міхура. У цих умовах ендогенна сапрофітна інфекція стає

патогенною і серозне запалення переходить у гнійне. Через крипти Люшка та

синуси Рокитинського-Ашофа процес поширюється на м’язовий і серозний

шари. Гнійно-запальний ексудат накопичується у жовчному міхурі, який

збільшується в об’ємі і стає напруженим. Жовчний міхур поступово набуває

темно-багрового кольору. Може утворитися емпієма жовчного міхура, а при

маловірулентній інфекції – водянка. При подальшому розвитку запального

процесу флегмонозні зміни можуть перейти у гангренозну форму. Швидкість

і важкість розвитку запального процесу у жовчному міхурі залежить від

судинних змін у його стінці.

Пропотівання жовчі і гнійного вмісту жовчного міхура через стінку

призводить до розвитку біляміхурових абсцесів, жовчного перитоніту, а

некротичні зміни стінки – до перфорації.

Класифікація гострого холециститу. Існує багато класифікацій

гострого холециститу. Раціонально складена класифікація дає можливість

вірно визначити оптимальну лікувальну тактику, характер оперативного

втручання, ведення післяопераційного періоду. Приводимо клініко-

статистичну класифікацію гострого холециститу відповідно до стандартів та

клінічних протоколів надання медичної допомоги.

Клініко-статистична класифікація хвороби (МКХ-10):

K80.0 – Гострий калькульозний холецистит

К81.0 – Гострий холецистит

Класифікація гострого холециститу (за Кондратенко П.О, 2005)

1. Залежно від наявності або відсутності конкрементів у жовчному

міхурі:

- гострий калькульозний холецистит;

- гострий безкам’яний (калькульозний) холецистит.

2. За формою запалення:

- катаральний;

- деструктивний: флегмонозний, гангренозний.

3. За клінічним перебігом:

- неускладнений;

- ускладнений:

- жовчним або гнійним перитонітом;

- обтурацією шийки жовчного міхура або міхурової протоки;

- паравезикальним інфільтратом;

- паравезикальним абсцесом;

- перфорацією стінки жовчного міхура;

- септичним холангітом;

- абсцесом печінки;

- гострим панкреатитом;

- печінково-нирковою недостатністю;

- внутрішньою жовчною норицею;

- обтураційної жовтяницею.

Клініка і діагностика. Клінічна картина гострого холециститу

багатогранна, яка залежить від патоморфологічної форми запалення

жовчного міхура, розповсюдженості запалених процесів і супутніх змін у

жовчних протоках, стану реактивності організму хворого.

В залежності від тяжкості гострого калькульозного холециститу

розрізняють: легкий, середній та тяжкий ступінь захворювання.

Клінічні прояви гострого холециститу характеризуються болем,

наявністю місцевих симптомів і загальних розладів, які пов’язані з розвитком

інтоксикації. Клінічна картина, яка обумовлена запальним процесом при

гострому калькульозному та некалькульозному холециститі, не має

принципових відмінностей.

Починається захворювання, у більшості випадків, раптово, сильними

болями ріжучого чи колючого характеру у правому підребер’ї і

епігастральній ділянці з іррадіацією в праве плече і лопатку. Біль носить

тривалий, постійний характер. На початку захворювання він може нагадувати

печінкову кольку, але надалі носить постійний характер. У момент посилення

болю хворі стають неспокійними, стогнуть.

На висоті больового приступу часто виникає нудота і блювання, яке не

приносить полегшення. Блювотні маси представлені шлунковим вмістом,

слизом, жовчю. Хворі відчувають гіркоту та сухість у роті, відрижку з гірким

смаком. Згодом приєднується здуття живота, затримка відходження газів і

калу, що частіше буває при деструктивному процесі та при розвитку

перитоніту. Спостерігається підвищена температура тіла від субфебрильної

до 38-39 о С, іноді виникають озноби. Пульс помітно прискорений, язик

сухуватий. У багатьох випадках можна помітити пожовтіння склер, шкіри,

що може бути наслідком блокади холедоха каменем, розвитком гепатиту або

панкреатиту.

При огляді відмічається відставання в диханні правої половини грудної

клітки і живота. При пальпації живота – значна біль у правому підребер’ї,

нерідко визначається болючий, напружений і збільшений у розмірі жовчний

міхур. При деструктивних формах запалення – напруження передньої

черевної стінки.

Для клінічної картини гострого холециститу характерна низка

симптомів:

• симптом Ортнера (Ortner)-Грекова – біль при постукуванні ребром долоні

по правій реберній дузі;

• симптом Мерфі (Murphy) – посилення болю і обрив вдиху при глибокій

пальпації в проекції жовчного міхура;

• симптом Мюссі (Mussy)-Георгієвського – при натисканні між ніжками

правого грудинно-ключично-соскоподібного м’язу виникає біль (френікус-

симптом);

• симптом Боаса (Boas) – болючість при натисканні пальцем праворуч від

VIII-X хребця на спині;

• симптом Захар’їна – біль при постукуванні або натисканні на ділянку

проекції жовчного міхура;

• симптом Кера (Kehr) – біль, який виникає підчас вдиху при пальпації

правого підребер’я;

• точка Кера (Kehr) – розміщена в місці пересічення зовнішнього краю

прямого м’язу живота та реберної дуги – при натисканні в ній пацієнт

відчуває біль;

• симптом Ляховицького – виникнення болю при легкому натисканні на

мечоподібний відросток внаслідок лімфангоїту та запальної реакції

лімфовузлів, що розміщені позаду мечоподібного відростка.

Ступінь маніфестації клінічних проявів гострого холециститу залежить

від його форми і перебігу захворювання. При неускладнених формах,

маловірулентній інфекції, зникненні чинників запалення (наприклад –

просунувся у дванадцятипалу кишку камінь, слиз та ін.), клініка холециститу

поступово зникає. Це може відбутися спонтанно, або під впливом

консервативного лікування. При деструктивних формах гострого

холециститу загальний стан хворого тяжкий, виражені ознаки інтоксикації,

різко позитивні вищезазначені симптоми. При пропотіванні інфікованої

жовчі у черевну порожнину або перфорації жовчного міхура визначаються

перитонеальні симптоми.

У хворих похилого і старечого віку запалення в стінці жовчного міхура

часто з перших годин супроводжується некробіотичними змінами, що

приводять до розплавлення і перфорації його стінки внаслідок тромбозу

міхурової артерії. У таких осіб захворювання може супроводжуватися

токсичною енцефалопатією і дихальною недостатністю, а також

рефлекторною стенокардією (холецисто-кардіальний синдром), яка

характеризується загрудинним болем, який виникає слідом за болем у

правому підребер’ї. Особливість перебігу гострого холециститу у хворих

похилого і старечого віку полягає в тому, що є велика частота розвитку

деструктивних форм захворювання і невідповідність клінічної картини

патоморфологічним змінам у жовчному міхурі.

У вагітних перебіг гострого холециститу часто носить агресивний

характер з розвитком деструктивних форм, що приводить до виникнення

ускладнень вагітності – абортів, передчасних пологів тощо.

Ускладнення гострого холециститу. Водянка жовчного міхура є

наслідком обтурації міхурової протоки конкрементом або рубцем фіброзно-

склеротично зміненої стінки. При регресуванні запального процесу пігменти

неінфікованої жовчі всмоктуються через стінку міхура, а жовч, яка

знаходиться в ньому, стає прозорою і розбавляється ексудатом. Хворого

турбує незначний біль у правому підребер’ї, пальпується напружений,

помірно болючий збільшений жовчний міхур.

При інфікуванні вмісту жовчного міхура на фоні блокованої міхурової

протоки розвивається емпієма жовчного міхура. При цій патології увесь

просвіт жовчного міхура заповнений гноєм. Клінічна картина загострюється,

температура підвищується до 38-39 ºС, виникає лихоманка. Жовчний міхур

збільшений у розмірі, напружений, болючий. Позитивні симптоми Ортнера,

Кера, Мерфі.

Приміхуровий абсцес. Як наслідок флегмонозного запалення в стінці

жовчного міхура і поширення інфекції в навколоміхуровому просторі може

формуватися запальний інфільтрат, в який втягуються суміжні з жовчним

міхуром органи і структури. Найчастіше це великий чепець, черевна стінка,

дванадцятипала або ободова кишки, шлунок. Хворий відчуває тупий біль у

правому підребер’ї, помірно позитивні характерні для гострого холециститу

симптоми. Температура тіла становить 37-38 ºС.

У разі прогресування запального процесу інфільтрат може

перетворитися у абсцес, який формується у хворих з деструктивними

формами захворювання. При клінічному обстежені відмічається різке

погіршення загального стану хворого, підвищення температури тіла до 38-

39 о С, виражена біль і позитивні симптоми подразнення очеревини у ділянці

правого підребер’я. Посилюються ознаки інтоксикації, з’являється

лихоманка гектичного характеру. Нерідко виникає або посилюється

жовтяниця інтоксикаційного ґенезу або за рахунок стиснення інфільтратом

(абсцесом) холедоха. В крові високий лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної

формули вліво.

Несвоєчасна діагностика приміхурового абсцесу може привести до

вкрай негативних наслідків – сепсису, гнійного холангіту, гострої печінко-

ниркової недостатності.

Холангіт – це тяжке неспецифічне захворювання загальної жовчної

протоки, яке звичайно поєднується з холециститом або з гепатитом.

Ізольований холангіт зустрічається рідко. Необхідними умовами виникнення

гнійного холангіту є наявність інфікованої жовчі і порушення її пасажу.

Класична клінічна картина характеризується тріадою Шарко (Charcot): біль у

правому підребер’ї, підвищення температури тіла до 39-40°С з лихоманкою,

механічна жовтяниця. При важкому перебігу гнійного холангіту до

наведених клінічних симптомів додається артеріальна гіпотензія та

порушення свідомості (пентада Рейнольдса), а також виникнення

холангіогенних абсцесів печінки, що потребує адекватного своєчасного

лікування з відновленням пасажу жовчі по біліарному тракту. При гнійному

холангіті може розвитися сепсис, токсична дистрофія печінки, синдром

поліорганної недостатності.

Жовчний перитоніт – це загрозливе ускладнення, яке відбувається

внаслідок деструктивних змін стінки жовчного міхура при флегмонозному

або гангренозному холециститі і поділяється на пропітний, перфоративний,

обмежений і розлитий.

Перфорація жовчного міхура відбувається на фоні виражених

клінічних ознак холециститу, частіше при гангренозній формі. Найчастіше

перфорація виникає під впливом тиску конкременту. Клінічна картина

залежить від зони деструкції стінки, швидкості формування злукового

бар’єру і інфільтрату із суміжними органами та реактивності організму. При

обмежених формах перитоніту клініка відповідає наведеній при

біляміхуровому абсцесі.

Найбільш загрозлива ситуація відбувається при перфорації у вільну

черевину порожнину – розвивається розповсюджений перитоніт, що для

хворого становить найбільшу небезпеку. При перфорації стінки жовчного

міхура на фоні клініки гострого холециститу раптово виникає різкий біль у

животі, блювота. Хворий блідий, стогне, пульс частий, гіпотонія. Живіт при

пальпації різко болючий і напружений, переважно у правій половині, а

згодом і у всіх ділянках. Спостерігаються позитивні симптоми подразнення

очеревини.

Перебіг пропітного перитоніту більш повільний, частота виникнення

розлитого перитоніту значно менша, що пов’язано з більшою вірогідністю

утворення злукового бар’єру.

Біліарно-кишкова нориця. Жовчні нориці – це патологічні сполучення

жовчних проток з поряд розташованими органами черевної порожнини.

Через перфоративний отвір запальнозміненої стінки жовчного міхура вміст і

конкременти із міхура поступають в їх просвіт, утворюючи внутрішню

біліодегестивну жовчну норицю: холецисто-гастральну, холецисто-

дуоденальну, холецисто-ободову та інші. Міграція великого конкременту у

кишечник може спричинити обтураційну кишкову непрохідність.

Перфорація стінки жовчного міхура у холедох, частіше при локалізації

каменя у кармані Гартмана, призводить до виникнення біліо-біліарної нориці

з міграцією конкремента в супрадуоденальну частину холедоха (синдром

Міріцці) що може викликати обтураційну жовтяницю. Можливе утворення

жовчних нориць і з іншими органами черевної порожнини і, навіть – грудної

клітки.


Механічна жовтяниця. Клінічна картина у хворих на гострий

холецистит ускладнений механічною (обтураційною) жовтяницею

складається з симптоматики відповідної форми гострого холециститу і ознак

непрохідності жовчних шляхів.

Міграція дрібних каменів у холедох відбувається через розширену

міхурову протоку, а їх накопичення у дистальних відділах холедоха – до його

обтурації. Камені великих розмірів можуть потрапити до холедоха при

утворенні холецистохоледохеальної нориці – синдром Міріцці. Вірогідність

розвитку обтураційної жовтяниці збільшується при супутньому ускладненні

перебігу гострого холециститу гнійним холангітом, при якому відбувається

потовщення стінки холедоха, її набряк, накопичення у просвіті гною, слизу,

застійної жовчі.

При обтурації холедоха каменем визначаються симптоми,

послідовність яких є характерною і має діагностичне значення: біль

(печінкова колька), лихоманка, жовтяниця склер, шкіри, збільшення печінки,

знебарвлений (ахолічний) кал.

Лабораторні та інструментальні методи діагностики. Лабораторних

специфічних тестів для уточнення діагнозу гострого холециститу не існує,

але комплексна оцінка лабораторних загально-клінічних і біохімічних даних

надає важливу інформацію для встановлення цієї патології.

Для уточнення діагнозу “гострий холецистит” у клінічній практиці

використовують: загальні аналізи крові, сечі, біохімічне дослідження крові

(білірубін, амілаза, сечовина, креатинін, АлТ, АсТ), рентгенологічне

дослідження (оглядову рентгенограму органів черевної порожнини),

ультразвукове дослідження печінки, жовчного міхура і жовчних проток,

підшлункової залози, лапароскопію.

Загальний аналіз крові. Спостерігають нейтрофільний лейкоцитоз,

ступінь вираженості якого залежить від стадії запального процесу в

жовчному міхурі, зсув лейкоцитарної формули крові вліво до появи навіть

незрілих форм гранулоцитів і токсичної зернистості нейтрофілів,

лімфопенію, еозинопенію, моноцитопенію, можливе збільшення швидкості

осідання еритроцитів;

Загальний аналіз сечі – можлива помірна протеїнурія, гематурія

(частіше вилужені еритроцити), піурія, циліндрурія, як прояви інтоксикації і

гіпостенурія, як прояв порушення концентраційної функції нирок, при

захопленні в процес підшлункової залози характерна амілазурія;

Біохімічні дослідження крові – можлива гіпербілірубінемія, в

основному за рахунок прямого білірубіну, збільшення вмісту сечовини,

креатиніну, гіперамілаземія, незначне підвищення ферментів АлТ, АсТ.

Найбільш розповсюдженими методами інструментальної діагностики

гострого холециститу є ультразвукове дослідження (УЗД) і лапароскопія.

УЗД є неінвазивним і одночасно найбільш інформативним методом

діагностики гострого холециститу, його перебігу, наявності ускладнень та

ефективності консервативного лікування. УЗД дає найбільш повну

інформацію для уточнення діагнозу – збільшений, блокований жовчний

міхур із потовщеними стінками і жовчними конкрементами у просвіті з

точною характеристикою розмірів міхура, його стінки, протоків,

конкрементів, загального жовчного протоку та якісною характеристикою

вираження запальних змін у навколишньому просторі.

При катаральному холециститі стінка міхура потовщена до 6 мм (у

нормі 3-4 мм), флегмонозному – до 7-9 мм з наявністю гіпоехогенного

ободка з округлими осередками-мікроабсцесами, гангренозному – до 10 мм і

більше, стінка багатошарова, контури нечіткі. При поширенні запального

процесу за межі жовчного міхура контури його не диференціюються і

зливаються з оточуючими тканинами, що свідчить про формування

приміхурового інфільтрату, а визначення в цій ділянці порожнистих утворень

– про наявність приміхурового абсцесу. При гострому калькульозному

холециститі визначаються конкременти в жовчному міхурі, а при

ускладненні обтураційною жовтяницею – розширення холедоху і

внутрішньопечінкових жовчних проток.

Лапароскопія застосовуються при невизначеності діагнозу у хворих з

високим операційним ризиком.

Рентгеносокопія (-графія) застосовується з метою диференціальної

діагностики з кишковою непрохідністю, перфоративною виразкою шлунку

або дванадцятипалої кишки, гострим запаленням легень та плеври.

Диференційна діагностика. Диференційну діагностику гострого

холециститу найчастіше проводять з гострими хірургічними захворюваннями

органів черевної порожнини (проривною виразкою, загостренням виразкової

хвороби, гострим апендицитом, гострою кишковою непрохідністю),

правосторонньою базальною пневмонією, інфарктом міокарду (холецисто-

кардіальним синдромом), ускладненою сечокам’яною хворобою.

Вирішальним для уточнення діагнозу є УЗД печінки і жовчних шляхів,

оглядова рентгенограма органів черевної порожнини, рентгенографія органів

грудної клітки, ЕКГ.

Алгоритм проведення диференційної діагностики гострого холециститу

із захворюваннями, що мають найбільш спільні прояви наведені у таблиці.

Диференційна діагностика гострого холециститу

п/



п

Захворювання з

якими треба

диференціювати

Визначальні диференційні чинники:

дані анамнезу, фізикального обстеження,

лабораторного та інструментального

дослідження

1 Гострий апендицит

Анамнез (характер болю, симптом Кохера),

фізикальні дані (характерні симптоми), зміни в

аналізі крові.

2

Перфоративна виразка



шлунку та

дванадцятипалої

кишки

Виразковий анамнез, характер болю, оглядова



R-скопія (-графія) органів черевної

порожнини.

3 Гострий панкреатит

Характер болю – іррадіація у поперекову

ділянку і виснажене блювання, підвищений

рівень діастази > 256 ОД, ліпази крові, дані

УЗД.

4

Гостра механічна



кишкова

непрохідність

Характер болю, дані обстеження живота,

оглядова R-скопія (-графія) органів черевної

порожнини, УЗД черевної порожнини.

5

Правобічна ниркова



колька

Характер, локалізація та іррадіація болю, зміни

у сечі (лейкоцити, еритроцити, білок), дані

урографії, УЗД.

6 Правобічний плеврит

Анамнез, дані фізикального обстеження,

оглядова R-скопія (-графія) грудної клітки.

7 Інфаркт міокарду Анамнез, ЕКГ, тропоніновий тест.

Гострий панкреатит. При гострому панкреатиті біль локалізується

переважно в епігастральній ділянці живота, рідше у лівому підребер’ї,

набуває оперізуючого характеру, супроводжується багаторазовою блювотою.

Перебіг характеризується швидкопрогресуючими симптомами інтоксикації.

Позитивні симптоми Мейо-Робсона, Воскресенського, Керта. В сечі –

високий рівень діастази. При УЗД – збільшена, підвищеної ехогенності з

розмитими контурами підшлункова залоза.

Загострення виразкової хвороби. Диференціальна діагностика

базується на характеру і особливості болю (помірний, ниючого характеру,

“голодний”), наявності в анамнезі гастриту, відсутності симптомів

інтоксикації. Вирішальним у диференціальній діагностиці є дані УЗД та

фіброгастродуоденоскопії (ФГДС).

Перфоративна виразка шлунка або дванадцятипалої кишки. Для

цієї патології характерною є тріада Мондора: раптовий “кинджальний” біль в

епігастральній ділянці, напруження м’язів передньої черевної стінки та

виразковий анамнез. Біль, як правило, не супроводжується нудотою або

блювотою. На відміну від гострого холециститу напруження передньої

черевної стінки з самого початку набуває різкого ступеню і носить

генералізований характер. При перкусії відсутня печінкова тупість –

позитивний симптом Склярова. З допоміжних методів діагностики

використовується оглядова рентгенографія органів черевної порожнини і

ФГДС.


Гострий апендицит. Затруднення у диференціальній діагностиці

найчастіше виникають у випадках, коли червоподібний відросток

розташований верхівкою під печінкою, або коли дно збільшеного жовчного

міхура досягає правої клубової ділянки і нагадує апендикулярний інфільтрат.

У проведенні диференціального діагнозу допоможе аналіз розвитку

захворювання, дані УЗД, у невизначеній ситуації – лапароскопія.

Гостра кишкова непрохідність. Для цієї патології характерним є

переймоподібний біль у животі без чіткої локалізації, здуття живота,

підсилена, з металевим відтінком, перистальтика. Тонкокишкова

непрохідність супроводжується блюванням спочатку з домішками жовчі, а

потім тонкокишкового вмісту. При непрохідності дистальних відділів

кишечника може бути асиметрія живота. Вірний діагноз допомагає вчасно

поставити рентгенографія живота і ультразвукове дослідження.

Правобічна нижньодольова пневмонія. У хворих на нижньодольову

пневмонію або правобічний плеврит нерідко виникають скарги на біль у

правому підребер’ї схожий з гострим холециститом. Аналіз розвитку

захворювання – скарги на перенесену нещодавно гостру респіраторну

інфекцію, кашель, задишку, відходження мокроти, дані перкусії та

аускультації легень, дозволять запідозрити їх запальний процес. Вірний

діагноз встановлюється при рентгенографії легень.

Правобічна ниркова колька. Нестерпний, переймоподібний біль у

правій половині живота, неспокійна та метушлива поведінка хворих при

нирковій кольці нагадує початок гострого калькульозного холециститу. Але

у цьому випадку біль починається в поперековій ділянці справа,

супроводжується вираженими дизуричними розладами – часте і болісне

сечовипускання, різі у сечовипускному каналі. У диференціальній

діагностиці визначальними є УЗД. Нерідко конкремент у сечоводі можна

побачити і на оглядовій рентгенографії.

Інфаркт міокарду. Біль у животі при абдомінальній формі інфаркту

міокарду важко відрізнити від болю при тяжких формах гострого

холециститу у хворих похилого віку з серцевою патологією – біль віддає у

ділянку серця і ліву половину грудної клітки (холецисто-кардіальний

синдром) .Помилка в діагнозі може мати тяжкі наслідки. Головним засобом

диференціації є електрокардіографія.

Дискінезія жовчних шляхів. Клініка дискінезії жочних шляхів

відзначається різноманітністю проявів і відсутністю окремих

патогноматичних ознак. При гіпертонічній формі дискінезії характер болю

нагадує жовчну кольку, але часто колька недовготривала. Живіт при

пальпації м’який, спостерігається мінливий більу правому підребер’ї. Біль

може зникати спонтанно, або після введення спазмолітиків. У клінічному

аналізі крові, при УЗД жовчного міхура відсутні ознаки запалення.

Лікування гострого холециститу. Хворі з гострим холециститом

повинні госпіталізуватися до хірургічного відділення, оскільки динаміка

розвитку запального процесу у жовчному міхурі непередбачувана.

Лікувальна тактика при гострому холециститі повинна враховувати

форму захворювання, наявність і характер ускладнень, вік хворого і ступінь

порушення гомеостазу.

При визначенні показань до операції необхідно пам’ятати, що загроза

розвитку деструктивних і ускладнених форм гострого холециститу значно

зростає якщо з моменту захворювання пройшло більше 3 діб. У деяких

випадках процес набуває загрозливого характеру вже у першу добу, в інших

– клінічна картина, нерідко, не відповідає морфологічним змінам у жовчному

міхурі. Особливо це стосується хворих похилого віку.

Ускладнення холециститу – перитоніт є показанням до екстреного

оперативного втручання після проведення короткочасної, протягом 2-3

годин, передопераційної підготовки. В інших випадках лікування гострого

холециститу починають з консервативних заходів, одночасно проводячи

моніторинг даних клінічних, лабораторних та інструментальних обстежень у

динаміці для визначення наявності і характеру ускладнень, супутньої

патології і ефективності лікування.

Консервативна терапія включає:

1. Функціональний спокій для печінки і жовчовивідних шляхів –

ліжковий режим, місцева гіпотермія (холод на праве підребір’я), голод.

2. Знеболенння – введення ненаркотичних анальгетиків, при різких

болях – в/м 2%розчин промедолу.

3. Зняття спазму сфінктера Одді – введення спазмолітинів та блокада

круглої зв’язки печінки.

4. Нестероїдні протизапальні препарати.

5. Антибіотикотерапія: цефазолін 1г в/м 2 рази на добу, цефуроксим

750 мг в/м 2 рази на добу;

- при деструктивних формах: цефотоксим в/м у поєднані з 0,5%

розчином метронідазолом 100 мл 2 рази на добу, пефлоксацин 0,4 г та

метронідазол або медоцеф 1,0 в/в + 0,5% розчин метронідазолу -100мл

внутрішньовенно. Можливі інші комбінації препаратів протизапальної дії.

6. Корекція дегідратації електролітного балансу та дезінтоксикація.

Корекція дегідратації проводиться розчинами електролітів і розчинами

глюкози з урахуванням проби Шелестюка та під контролем ЦВТ.

Проба Шелестюка: у внутрішню поверхню передпліччя

внутрішньошкірно вводиться 2 мл 0,9% розчину хлориду натрію і засікають

термін розсмоктування папули. Ступені дегідратації, час розмоктування

папули та добова потреба у рідині наведені у таблиці.

Ступені


дегідратації

Час розмоктування

папули

Добова потреба у



рідині

І 40-30 хвилин 50-80 мл/кг маси

ІІ 30-15 хвилин 80-120 мл/кг маси

ІІІ 15-5 хвилин 120- 160 мл/кг маси

Згідно розрахунків, при ІІІ ступені дегідратації, хворому в середньому

на 70 кг маси тіла хворого вводиться 8400-11200мл, але не більше 10-12%

маси тіла.

7. Антигістамінні засоби.

8. Серцево-судинні засоби, вітамінотерапія, при наявності вираженої

жовтяниці – вікасол 10 мг в/м 2 рази на добу.

При відсутності ефекту від консервативного лікування показано

хірургічне втручання. Для вирішення подальшої тактики лікування необхідно

оцінювати в динаміці клінічну картину, зміни у загальному стані хворого,

показниках лабораторних методів дослідження та даних УЗД жовчного

міхура.

Показання до операції і строки виконання оперативного втручання:

1. Екстрені (невідкладні) операції виконуються у хворих з гострим

холециститом, який ускладненим розповсюдженим перитонітом через 3-4

години від госпіталізації і проведення інтенсивної короткочасної

передопераційної підготовки.

2. Ранні операції – виконуються у хворих в період 10 діб з початку

захворювання.

3. Відкладені операції – виконуються через 10 діб і пізніше після

затихання гострого процесу в жовчному міхурі та поліпшення загального

стану хворого. У цей період операції найменш небезпечні.

Метою операції при гострому холециститі є ліквідація вогнища

запалення у черевній порожнині і гіпертензії в жовчних протоках при їх

обтурації.

Методи оперативного лікування. При гострому холециститі операцією

вибору є холецистектомія. У хворих з тяжкою формою супутньої патології зі

сторони серця, легень, печінки, нирок та наявності важкої форми цукрового

діабету – хірургічні втручання виконуються тільки за життєвими

показаннями (перитоніт).

У деяких випадках, у вкрай тяжких хворих старечого віку з клінікою

гострого холециститу, але без явищ перитоніту є доцільним виконання

декомпресивної холецистостомії, як першого етапу хірургічного лікування.

Суть операції – створення зовнішньої нориці. При цьому дно жовчного

міхура підшивають до країв рани, щоб воно було ізольоване від черевної

порожнини і у просвіт його вводять дренажну трубку.

Холецистектомія може бути виконана за допомогою різних технік. До

них відносяться: чрезшкірна, чрезпечінкова пункція жовчного міхура,

ендоскопічне назобіліарне дренування жовчного міхура,ендоскопічне

стентування жовчного міхура з дренуванням його через антральний відділ

шлунку або 12- палу кишку під контролем ендоскопічного УЗД.

Чрезшкірна (пункція) холецистостомія може розглядатися як

альтернатива холецистектомій у випадку неефективності консервативної

терапії у хворих, які мають протипоказання до екстреної операції- тяжкі

супуні захворювання.

Холецистектомія – це видалення жовчного міхура, тобто усунення

осередку запалення. Операцію виконують під загальною анестезією

відкритим лапаротомним, або лапароскопічним методом враховуючи ступінь

операційного ризику. За наявної можливості (обладнання, відповідно

підготовлена операційна бригада) доцільним є виконання лапароскопічної

холецистектомії.

Лапароскопічну холецистектомію вперше виконали французькі хірурги

Мюре і Дюбуа у 1987 році, застосувавши мультітроакарну методику операції

з використанням лапароскопічного устаткування й інсуфляцією СО 2 для

створення пневмоперитоніуму.

Лапароскопічна холецистектомія має невеликий відсоток ускладнень і

зменшує час перебування хворого у стаціонарі.

Рання лапароскопічна холецистектомія краще від термінованої у

хворих з гострим калькульозним холециститом у тому випадку коли

виконується у термін до 10 діб з моменту появи симптомів.

Лапароскопічна холецистектомія не повинна пропонуватися пацієнтам

після 10 діб з моменту виникнення симптомів, якщо тільки не з’явилося

погіршення стану хворого у вигляді розвитку перитоніту або сепсису, що

потребує екстреного оперативного втручання. У хворих з симптоматикою

більше 10 діб, відтермінована холецистектомія (після 45 діб з часу

захворювання) є більш доцільною.

Для виконання відеолапароскопічної холецистектомії використовують

комплекс спеціальної апаратури: операційний лапароскоп із відеокамерою та

кольоровий відеомонітор. Після створення пневмоперитоніуму і введення у

черевну порожнину лапароскопа, через окремі проколи черевної стінки

вводять інструменти – маніпулятори. За їх допомогою під візуальним

контролем відповідно до зображення на відеомоніторі видаляються жовчний

міхур. Для мобілізації жовчного міхура на міхурову протоку і артерію

накладають по дві металеві кліпси на відстані 5-6 мм одна від одної і між

ними пересікають зазначені структури. У подальшому жовчний міхур

видаляється з свого ложа і маніпулятором через контрапертуру - з черевної

порожнини.

У порівнянні з відкритим лапаротомним метод лапароскопічний має

низку переваг: мінімальна травматичність і незначна кількість

післяопераційних ускладнень, гарний косметичний ефект, скорочення

терміну перебування в стаціонарі і періоду повної реабілітації.

Протипоказання до відеолапароскопічної холецистектомій:

- гострий інфаркт міокарда;

- гострі порушення мозкового кровообігу;

- некоригована коагулопатія;

- розповсюджений гнійний перитоніт;

- щільний інфільтрат у зоні шийки жовчного міхура;

Необхідність у переході до відкритої лапаротомії (конверсії) при

гострому холециститі виникає у 5-30% випадків.

Показанням до конверсії є:

1) неможливість ідентифікувати елементи трикутника Кало і елементи

печінково-дванадцятипалої зв’язки (інфільтрат, склеротичні зміни тканин);

2) виявлення по ходу операції раніше не ідентифікованих пухлин

кишечника, шлунку, жовчного міхура;

3) виникнення при операції ускладнень, яких немає можливості

усунути – ушкодження або загроза ураження елементів печінково-

дванадцятипалої зв’язки (холедоха, портальної вени, печінкових артерій);

Серед великої кількості хірургічних доступів для виконання

лапаротомної холецистектомії найбільшу перевагу віддають верхньо-

серединній лапаротомії, косим розрізам у правому підребер’ї (за Кохером, за

Федоровим), або трепсрентальним (за Масоном).

Розрізняють холецистектомію від шийки (ретроградна), від дна

(антеградна) і комбіновану (атипову).

Ретроградний метод холецистектомії є найбільш раціональним і

розповсюдженим. При її виконанні спочатку перев’язують (маніпулюючи у

трикутнику Кало) міхурову протоку і міхурову артерію і пересікають їх між

накладеними лігатурами, а потім видаляють жовчний міхур з його ложа.

Переваги ретроградної холецистектомії:

1) можливість до видалення жовчного міхура провести холангіографію,

манометрію або зондування холедоха використовуючи куксу міхурової

протоки;


2) дрібні конкременти жовчного міхура під час маніпуляцій не

мігрують у холедох;

3) незначна кровоточивість при виконанні операції.

При наявності інфільтрату або рубцевих зрощень у ділянці шийки

жовчного міхура і печінково-дванадцятипалої зв’язки виконується

антеградна холецистектомія, яка полягає спочатку у видаленні жовчного

міхура від дна до шийки з ложа і наступним роздільною перев’язкою і

пересіченням між двома лігатурами міхурової артерії і міхурової протоки.

Кровоточивість при застосуванні такої методики значно більша, можлива

міграція дрібних каменів до холедоху.

У деяких випадках, при вираженій інфільтрації тканин, набряку і

зрощенням біля шийки жовчного міхура, трикутника Кало і печінково-

дванадцятипалої зв’язки візуалізувати міхурову артерію і міхурову протоку

неможливо, а маніпулювати в цій зоні небезпечно – загроза пошкодження

холедоха, портальної вени. В такій ситуації поздовжньо розкривають просвіт

жовчного міхура і всі подальші маніпуляціі виконують під контролем

введенного в порожнину жовчного міхура вказівного пальця лівої руки

(атипова холецистектомії).

При значному інфільтраті в ділянці дистального відділу жовчного

міхура, або при умовах «важкого жовчного міхура», коли в анатомічній

будові в ділянці трикутника Кало не можливо розібратися і дуже вирогідно

пошкодження загальної жовчної протоки – операцію вибору можно вважати

лапароскопічну або відкриту субтотальну холецистектомії.

Під час операції (ще до видалення жовчного міхура) необхідно

проводити інтраопераційну ревізію органів черевної порожнини.

Нерідко при проведенні інтраопераційної візуально-мануальної, а за

необхідності інструментальної діагностики визначається остаточний діагноз і

характер оперативного втручання. Звертається увага на вигляд, форму і

ступінь запалення жовчного міхура, наявність в ньому конкрементів,

здатність до випорожнення, спаяність із суміжними органами, наявність

інфільтрату в ділянці трикутника Кало, стан холедоха (діаметр, напруження

та інфільтрація стінки, наявність конкрементів, які пальпуються).

Якщо у хворого є ознаки механічної жовтяниці і конкременти в

холедоху за даними доопераційного проведення УЗД, а при інтраопераційній

ревізії визначається розширений та напружений холедох, необхідно

застосовувати інструментальні методи дослідження жовчних шляхів. Ревізію

можна провести через куксу міхурової протоки або через розріз холедоха у

супрадуоденальному відділі (холедохотомія).

Найбільш розповсюдженими інструментальними методами

інтраопераційної діагностики прохідності жовчних шляхів при гострому

холециститі є:

інтраопераційна холангіографія – контрастування жовчних проток

шляхом введення в них через куксу міхурової протоки водорозчинних

йодомістних препаратів. Холангіографія дає можливість визначити діаметр

протоки, наявність чи відсутність в них конкрементів, а також характерне для

стенозу конусоподібне звуження термінального відділу холедоха.

холангіомамометрія – метод, який дозволяє за допомогою водного

манометра (апарата Вальдмана) виявити в протоках ступінь жовчної

гіпертензії. Нормальний тиск знаходиться в межах 80-120 мм вод. ст. (0,78-

1,17 кПа), а більш високий – свідчить про жовчну гіпертензію.

Зондування жовчних проток. У нормі зонд діаметром 4 мм вільно

проходить у просвіт дванадцятипалої кишки через великий дуоденальний

сосок. Зондування виконується через куксу міхурової протоки (при

достатньому його діаметрі), або через холедохотомічний отвір.

Показанням до супрадуоденальної холедохотомії є наявність ознак

обтураційної жовтяниці, гнійного холангіту та каменів, які пальпуються в

просвіті супрадуоденальної частини холедоха.

Розріз передньої стінки холедоха довжиною 1-1,5 см робиться на

відстані близько 5-6 мм від стінки 12-палої кишки. За допомогою затискачів,

зонда Фогарті видаляються камені (холедохолітотомія) та замазкоподібна

жовч. Переконуються в прохідності жовчних проток зондуванням їх у

дистальному та проксимальному напрямках та виконанням контрольної

холангіограії. Через холедохотонічний отвір проводиться промивання

жовчних шляхів для остаточного видалення замазкоподібної жовчі та гною.

При впевненості у прохідності жовчних шляхів операція завершується

зовнішнім дренуванням холедоха, яке носить тимчасовий характер і

використовується для санації протокової системи за наявності явищ

холангіту і з метою декомпресії при жовчній гіпертензії для профілактики

неспроможності швів на холедоху.

Зовнішнє дренування холедоха здійснюється дренажами різних

конструкцій, найчастіше – за Кером, Холстедом-Піковським, або за

Вишневським.

За методикою запропонованою Кером холедох дренується Т- подібною

латексною трубочкою відповідного діаметру таким чином, що його коротка

(протокова) частина розташовується у холедоху, а довга (зовнішня)

виводиться назовні з черевної порожнини через контрапертуру. За

Вишневським – хлорвінілова трубочка встановлюється в холедох у напрямку

воріт печінки. За Холстедом-Піковським – дренаж вводять у загальну жовчну

протоку через куксу міхурової протоки, або через холедохотонічний отвір у

напрямку дванадцятипалої кишки.

Дренажі герметизують у холедоху або міхуровій куксі кетгутовою або

синтетичною саморозсмоктувальною ниткою. Видаляють дренажі звичайно

на 12-14 добу після операції і проведення контрольної холангіографії.

Зовнішнім дренуванням холедохаа завершується більшість операцій, які

виконуються в ургентному порядку з приводу деструктивних форм гострого

холециститу.

При неможливості ліквідувати непрохідність дистального відділу

загальної жовчної протоки під час холедохотомії (вклинений конкремент у

великий дуоденальний сосочок, множинні конкременти, які повністю не

вдається видалити, пухлини фатерова сосочку, його стриктури, пухлини

голівки підшлункової залози та інші перепони, які спричиняють порушення

протоку жовчі постійного характеру) у доповнення до холедохолітотомії

виконують внутрішнє дренування жовчних протоків – накладання

холедоходуоденоанастомозу, або виконання трансдуоденальної

папілосфінктеропластики.

При формуванні холедоходуоденоанастомозу найбільш відомі способи

– Фінстерера, Флеркина, Юраша. Відмінність їх полягає у співвідношеннях

напрямку розрізу холедоха та дванадцятипалої кишки. Необхідно зазначити,

що при деструктивних формах гострого холециститу виконання

внутрішнього дренування жовчних шляхів найчастіше відтерміновується до

стихання запального процесу у післяопераційному періоді і виконуються у

плановому порядку на фоні санації жовчних шляхів. Кращим методом

усунення непрохідності доброякісного характеру (камені, стриктури) у

дистальному відділі холедоха у цей період є ендоскопічний.

Операція з приводу гострого холециститу завершується дренуванням

черевної порожнини хлорвініловими дренажами (дренажі Блейка) і гумовими

напіврукавичками, який підводиться до підпечіночного простору, а при

наявності розповсюдженого перитоніту і до піддіафрагмального простору та

в малий таз.

Ускладнення холецистектомії поділяються на субопераційні і

післяопераційні (ранні та пізні).

Субопераційні ускладнення найчастіше пов’язані з ушкодженням

елементів печінково-дванадцятипалої зв’язки: перев’язка міхурової протоки з

частиною холедоха, ятрогенні травми печінкових протоків (розсічення,

перфорація), пошкодження і кровотеча з ворітної вени або печінкової артерії

(частіше правої гілки). При вираженому злуковому процесі в ділянці

підпечінкового простору під час виділення шийки жовчного міхура можливе

пошкодження стінки порожнистих органів – дванадцятипалої або ободової

кишки, шлунку. При деструктивних формах холециститу і заглибленому у

печінку жовчного міхура після видалення його з ложа, особливо при

вираженій жовтяниці механічного походження, можлива значна кровотеча

паренхіматозного характеру, яка потребує ретельної електрокоагуляції, або

зашивання ложа з метою гемостазу.

Усунення пошкоджень життєво важливих елементів печінково-

дванадцятипалої зв’язки потребують кваліфікованої хірургічної корекції

адекватної операційній ситуації.

У ранньому післяопераційному періоді можливі ранні післяопераційні

ускладнення: кровотеча (з ложа видаленого жовчного міхура, сповзання

лігатури з міхурової артерії), жовчевиділення через дренажі назовні, або у

вільну черевну порожнину (сповзання лігатури з міхурової протоки,

жовчевиділення з додаткового протоку жовчного міхура, не діагностоване

під час операції пошкодження печінкових протоків). При незначній кровотечі

і недовготривалому жовчевиділенні через дренажі показано спостереження,

консервативне лікування, лабораторний та УЗД контроль. При вираженій

кровотечі, жовчевиділенні, особливо, у вільну черевну порожнину з

розвитком ознак перитоніту – невідкладна релапаротомія і усунення

виявлених дефектів.

Ведення післяопераційного періоду при відсутності ранніх



післяопераційних ускладнень співпадає з характером консервативного

лікування і передопераційної підготовки.

Поділіться з Вашими друзьями:


База даних захищена авторським правом ©res.in.ua 2019
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка