Гостра ішемія нижніх кінцівок



Скачати 22.13 Kb.
Дата конвертації20.05.2020
Розмір22.13 Kb.
Гостра та хронічна ішемія нижніх кінцівок

Гостра ішемія нижніх кінцівок

Будь-яке раптове погіршення кровопостачання кінцівки, що створює потенційну загрозу її життєздатності. Причини:

1) емболії (найчастіше закупорюють місце поділу загальної клубової артерії, стегнову артерію, розгалуження черевної аорти, підколінну артерію) серцевого походження (80 % випадків, найчастіше пов’язані з фібриляцією передсердь) або емболи з аорти і великих артерій (з аневризм або атеросклеротичних бляшок);

2) первинний тромбоз (переважно ускладнення атеросклеротичного стенозу артерії або аневризми);

3) тромбоз шунта або реваскуляризованої судини;

4) травма або розшарування артерії;

5) синдром защемлення;

6) тромбофілії.

Симптоми: оклюзія артерії  — відсутність пульсу, бліда і холодна шкіра через 15 хв біль кінцівки через 2 год зниження чутливості та парестезії через 6 год плямистий ціаноз, відсутність чутливості через 8 год параліч, ригідність м’язів через 10 год утворення міхурів, локальне порушення гемостазу, некроз. Перебіг і симптоми гострої ішемії можуть суттєво відрізнятись у різних хворих, а захворювання не завжди має перебіг відповідно до вище викладеної схеми. На клінічну картину впливають: наявність колатерального кровообігу, місце оклюзії судини і наявність інших судинних змін. Також симптоми можуть бути значно слабше вираженими — раптова поява переміжної кульгавості і дефіциту пульсу у хворого без вказаних передуючих симптомів може викликати підозру на гостру ішемію кінцівок.

Діагностика

Лікар, який першим оглянув хворого, повинен поставити діагноз на підставі клінічної картини і негайно направити хворого до спеціалізованого центру судинної хірургії. Основне значення для діагнозу мають ретельно зібраний анамнез і об'єктивне обстеження з оцінкою кровопостачання кінцівок. У більшості хворих необхідно виконати допоміжні обстеження, ургентність проведення яких залежить від ступеня ішемії, її тривалості та швидкості прогресування пошкоджень. За допомогою УЗД методом дуплексного сканування з застосуванням доплера можна підтвердити відсутність потоку крові в артеріях кінцівки і визначити локалізацію місця оклюзії, іноді навіть відрізнити ембол від тромба; дослідження особливо придатне при оцінці прохідності судинних шунтів. КТ-ангіографія (часто виконується) дозволяє визначити локалізацію уражень, які є причиною гострої ішемії, і оцінити стан судинного русла нижче місця оклюзії, а також, є дуже допоміжною при плануванні інвазивної терапії. Артеріографія візуалізує місце оклюзії судини і дає можливість запланувати реваскуляризацію, або являється першим етапом ендоваскулярної процедури. Важливо, щоб відтерміноване в зв'язку з виконанням ангіографії чи КТ-ангіографії лікування не зменшувало шансів врятувати кінцівку. Діагностичну внутрішньоартеріальну артеріографію потрібно виконати у тих випадках, коли немає безпосередньої загрози для кінцівки або загроза є на граничному рівні. Хворі з безпосередньою загрозою втрати кінцівки повинні негайно поступити в операційну кімнату для виконання хірургічного або ендоваскулярного відновлення прохідності артерії, а під час операції можна провести артеріографію.

Інвазивне лікування

1. Показання: операції при гострій ішемії кінцівок виконують за життєвими показаннями; протипоказань до їх виконання немає. Направте хворого до хірургічного центру в ургентному порядку.

2. Доопераційна тактика:

1) якнайшвидше — нефракціонований гепарин 5000–10 000 МО, в подальшому — постійна в/в інфузія.

2) знеболюючі ЛЗ (опіоїдний анальгетик);

3) наводнення хворого (парентеральне).



3. Методи:

1) хірургічне втручання — ургентна реваскуляризаційна операція показана при ІІ і ранній ІІІ стадіях, найчастіше — тромбемболектомія (повинна бути виконана впродовж 6–8 год від появи перших симптомів ішемії);

2) ендоваскулярні процедури — локальний внутрішньоартеріальний тромболізис через катетер, кінець якого розміщений у тромбі, полягає у постійній інфузії малих доз стрептокінази або альтеплази (метод вибору у хворих на І стадії; може зняти потребу в операції або зменшити обсяг хірургічного втручання; кожне погіршення кровопостачання під час тромболізису сигналізує про необхідність припинення інфузії і проведення хірургічної операції; після відновлення прохідності судини можна виконати черезшкірну ангіопластику або реконструктивну операцію з метою забезпечення тривалої прохідності); черезшкірна аспіраційна тромбектомія; черезшкірна механічна тромбектомія.

4. Післяопераційна тактика: відразу після операції чи тромболітичного лікування продовжуйте введення нефракціонованого гепарину (хворим, які вимагають проведення ангіопластики чи імплантації стенту, додатково призначте антитромбоцитарну терапію). Подальше лікування:

1) у випадку емболії, пов’язаної з фібриляцією передсердь або імплантованим механічним клапаном — пожиттєво пероральний антикоагулянт (хворим з імплантованим механічним клапаном — АВК, а хворим з фібриляцією передсердь — АВК або НОАК);

2) у випадку артеріального тромбозу — антитромбоцитарний ЛЗ (хворим з тромбофілією, напр. антифосфоліпідним синдромом, і тромботичними ускладненнями в артеріальному руслі  — також додатково антикоагулянт).

Фармакологічне лікування



1. Безпосередньо після оперативного втручання або тромболітичної терапії продовжуйте введення нефракціонованого гепарину (у хворих, яким показане проведення ангіопластики або імплантація стента — додатково призначте антитромбоцитарне лікування). Подальше лікування:

1) у разі емболії, асоційованої з фібриляцією передсердь або імплантованим протезованим клапаном — пожиттєво оральний антикоагулянт (у хворих з імплантрованим протезованим клапаном — АВК, а у хворих з фібриляцією передсердь — АВК або НОАК);

2) у разі артеріального тромбозу — антитромбоцитарний ЛЗ (у хворих з тромботичними ускладненнями в артеріальному басейні при тромбофілії, напр. з антифосфоліпідним синдромом — також антикоагулянт).

2. У випадку емболії кристалами холестерину зважте застосування статинів, а у гострій фазі, у разі необхідності, можна розглянути застосування ГК (напр. преднізолон в/в 25 мг 2 × на день впродовж 3 днів).

Хронічна ішемія нижніх кінцівок


Стан, при якому поступлення кисню до тканин нижніх кінцівок є недостатнім внаслідок хронічного порушення кровотоку в артеріях. У >97 % випадків причиною є атеросклероз артерій нижніх кінцівок; інші причини хронічної ішемії нижніх кінцівок Диференційний діагноз.

1. Суб’єктивні симптоми: спочатку симптоми відсутні, з часом — швидка втомлюваність кінцівок, підвищена чутливість до холоду, парестезії. Найчастіше хворі звертаються до лікаря з приводу переміжної кульгавості, тобто болю, який виникає досить регулярно після визначеногом’язевого навантаження (проходження визначеної дистанції). Біль (іноді описується хворими як відчуття затерпання, ригідності м’язів) у м’язах нижче місця стенозу/оклюзії артерії, не іррадіює, змушує хворого зупинитись і спонтанно зникає через декілька десятків секунд або декілька хвилин відпочинку. Біль частіше виникає при ходьбі вгору, ніж при ходьбі вниз. Найчастіше локалізується в м’язах гомілки. Кульгавість стопи (глибокий біль у середній частині стопи [короткі м’язи стопи]) виникає рідко, частіше — при облітеруючому тромбангіїті (хворобі Бюргера) і при цукровому діабеті. У хворих з оклюзією аорти або клубових артерій може розвинутись синдром Леріша — переміжна кульгавість, відсутність пульсу у пахвинних складках, еректильна дисфункція.

2. Об’єктивні симптоми: шкіра стоп бліда або ціанотична (особливо у вертикальному положенні), холодна, на запущених стадіях — із трофічними змінами (депігментація, втрата оволосіння, виразки і некроз); блідість стоп виникає при підйомі кінцівки вгору; м’язова атрофія, слабкий, відсутній або асиметричний пульс на артеріях нижче стенозу/оклюзії, іноді — судинний шум над великими артеріями кінцівок. Хворі з критичною ішемією кінцівок і сильним болем в спокої намагаються вкласти ішемізовану кінцівку якомога нижче (зазвичай звішуючи її з ліжка). Пульс на нижніх кінцівках оцінюють на артеріях: дорсальній артерії стопи (на тилі стопи між І і ІІ кістками плюсни; у 8 % здорових людей не визначається), задній великогомілковій (за медіальною кісточкою), підколінній (у підколінній ямці), стегновій (у пахвині, якраз нижче пахвинної зв’язки). Відсутність пульсу дозволяє наближено оцінити локалізацію найвищого рівня оклюзії, хоча при добре розвиненому колатеральному кровообігу існує можливість визначення пульсу дистальніше від місця оклюзії.

Допоміжні дослідження



1. Кісточково-плечовий індекс (КПІ, син. індекс кісточка — плече): співвідношення систолічного тиску, що виміряний за допомогою датчика постійно-хвильового доплера на стопі, і систолічного тиску, що виміряний на плечі (якщо тиск на верхніх кінцівках відрізняється, то враховується вищий); у нормі 1,0–1,4 (граничні значення 0,9–1,0); <0,9 свідчить про наявність стенозу (при критичній ішемії, як правило, становить <0,5), >1,4 вказує на патологічну жорсткість судин (напр. у хворих із цукровим діабетом, хронічною хворобою нирок, частіше в осіб похилого віку). У разі, якщо неможливо стиснути артерії гомілки внаслідок їх жорсткості → пальце-плечовий індекс (ППІ): принцип вимірювання аналогічний до КПІ, вимірювання систолічного тиску проводять на великому пальці ноги; тиск, виміряний на великому пальці ноги, у нормі є нижчим на ≈10 мм рт. ст. від тиску на рівні кісточок; у нормі ППІ >0,7 — нижчі значення вказують на можливу ішемію нижньої кінцівки.

2. Маршовий тест на біговій доріжці: у разі діагностичних сумнівів, особливо при граничних значеннях КПІ, а також з метою об’єктивізації відстані до появи кульгавості; КПІ вимірюється перед фізичним навантаженням і при максимальному навантаженні; якщо причиною болю, який змушує припинити тест, є ішемія, тоді тиск на рівні кісточок після фізичного навантаження повинен бути значно нижчим, ніж перед навантаженням (часто <50 мм рт. ст.).

3. Візуалізаційні методи: УЗД артерій методом дуплексного сканування з застосуванням доплера — базовий метод початкової діагностики і моніторингу результатів хірургічного лікування (прохідності артерій і анастомозів), а також ендоваскулярних втручань; це обстеження необхідно завжди виконувати після ретельного об’єктивного обстеження і вимірювання КПІ. КТ-ангіографія і МР-ангіографія дозволяють оцінити усю судинну систему і різновиди уражень у судинній стінці, а також провести відбір хворого до відповідної інвазивної процедури; не застосовуйте для скринінгових досліджень. Артеріографію виконують у разі діагностичних сумнівів або при ендоваскулярних процедурах.

Діагностичні критерії

На підставі суб’єктивних і об’єктивних симптомів, а також результату КПІ (у разі необхідності з виконанням маршового тесту). Якщо не вдається провести компресію артерій на рівні кісточок або КПІ >1,40 → застосуйте альтернативні методи (напр., ППІ або доплерівське картування потоків). Хронічна ішемія, яка загрожує втратою кінцівки, діагностується у хворого з хронічною ішемією при появі болю у спокої, некрозу або виразки (III/IV стадія, за класифікацією Фонтейна).

Лікування



1. Тактику лікування визначають в індивідуальному порядку, в залежності від запущеності захворювання, загального стану і віку хворого, рівня його активності (у т. ч. професійної) і супутніх захворювань.

2. Лікування включає:

1) вторинну профілактику серцево-судинних захворювань — відмова від тютюнопаління, антитромбоцитарна терапія (ацетилсаліцилова кислота, у разі необхідності — заміна на клопідогрель), контроль артеріальної гіпертензії, компенсація цукрового діабету, застосування статинів;

2) лікування, що збільшує дистанцію ходьби при переміжній кульгавості — нефармакологічні, фармакологічні та інвазивні методи.

Нефармакологічне лікування



1. Зміна способу життя, що необхідна для вторинної профілактики серцево-судинних захворювань

2. Регулярна тренувальна ходьба: збільшує дистанцію ходьби при переміжній кульгавості; інтенсивність маршу повинна бути адекватною до наявної симптоматики (не повинна викликати появи болю). Найефективнішим є контрольоване тренування 3 х/тиждень по 30–60 хв. У разі відсутності контролю можете рекомендувати хворому напр. прогулянки на дистанцію 3 км або 10 км їзди на велосипеді щодня. Позитивний ефект зникає після припинення тренувань, тому необхідно їх постійно виконувати.

Фармакологічне лікування



1. З метою профілактики серцево-судинних подій кожний хворий повинен тривало приймати антитромбоцитарний ЛЗ — ацетилсаліцилову кислоту 75–150 мг/добу, а у випадку протипоказань — клопідогрель 75 мг/добу), а також статини, які додатково можуть збільшити дистанцію ходьби при переміжній кульгавості.

2. Ефективність ЛЗ для збільшення дистанції ходьби при переміжній кульгавості є обмеженою (найбільш корисний вплив мають цілостазол і нафтидрофурил) або дані щодо ефективності мало вірогідні (L-карнітин, пентоксифілін).

3. Захворювання артерій нижніх кінцівок не є протипоказанням до застосування β-блокаторів, особливо при супутній коронарній хворобі.

4. При ішемії нижніх кінцівок із загрозою втрати кінцівки фармакотерапію слід застосувати у хворих, які не пройшли відбору до інвазивної реваскуляризації або у котрих інвазивне лікування виявилось неефективнимПризначте анальгетики, опрацюйте рану, у разі інфікування — застосуйте лікування.

Інвазивне лікування



1. Показання:

1) ішемія, яка загрожує втратою кінцівки (ІІІ і IV стадія, за класифікацією Фонтейна);



2) ІІ стадія за класифікацією Фонтейна з короткою дистанцією ходьби при переміжній кульгавості (ІІб), а також, коли дистанція ходьби при переміжній кульгавості унеможливлює виконання професійних обов'язків або самообслуговування, а нехірургічне лікування виявилось неефективним.

2. Методи лікування: черезшкірні ендоваскулярні процедури (з імплантацією стенту або без), хірургічне лікування (імплантація обхідного шунта, рідше — ендартеректомія або хірургічна пластика артерії). 

3. Після операції: після черезшкірної реваскуляризації рекомендується подвійна антитромбоцитарна терапія (АСК + клопідогрель) впродовж ≥1 міс., а в подальшому АСК (у разі необхідності — лише клопідогрель) тривало. Після хірургічного лікування перевагу надають тривалій антитромбоцитарній терапії (АСК чи, у разі необхідності,  клопідогрелю), можна зважити призначення АВК (аценокумаролу або варфарину), однак це пов'язано з вищим ризиком кровотечі. Періодичний клінічний контроль.

Поділіться з Вашими друзьями:


База даних захищена авторським правом ©res.in.ua 2019
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка