Геріатрична допомога населенню україни віра Чайковська

ГЕРІАТРИЧНА ДОПОМОГА НАСЕЛЕННЮ УКРАЇНИ

Віра Чайковська,

провідний науковий співробітник Лабораторії соціальної геронтології Інституту геронтології АМН України, кандидат медичних наук

Україна належить до демографічно старих країн світу. Частка на­селення, старшого за працездатний вік, становить 23,4%, з прогнозо­ваною тенденцією до п подальшого підвищення [1, 2]. Це зумовлює зростання соціально-економічного навантаження на працездатну час­тину населення та збільшення кількості літніх людей, які за станом здоров'я потребують активної підтримки з боку суспільства. Численні потреби медичного, соціального й психологічного характеру, що фор­муються з віком, визначають необхідність розробки та впровадження державної системи комплексних заходів медико-соціальної допомо­ги населенню літнього віку на всіх етапах структурної перебудови медичної галузі. Генеральна Асамблея ООН 1992 року поставила зав­дання перед демографічно старими країнами світу розробити державні стратегії розвитку системи геріатричної допомоги населенню. Це є актуальним для України й передбачено в Концепції розвитку охорони здоров'я та контролюється Кабінетом Міністрів України [3].

До цього часу в нашій країні відсутня єдина координована систе­ма медичної допомоги та соціальних послуг літнім людям. Проблеми України в галузі організації медико-соціальної допомоги цим верствам населення відрізняються від таких самих проблем, що стоять перед

іншими європейськими країнами, не за своїм характером, а за ступе­нем організаційних і матеріально-фінансових можливостей розв'язан­ня поставлених завдань. У нових економічних умовах за критичної нестачі коштів на охорону здоров'я та соціальний захист населення питання щодо формування державної системи геріатричної допомо­ги особливо складні. Старі люди є тією групою населення, яка найбільш потребує медико-соціальних послуг і найменш платоспро­можна. З іншого боку, відсутня оперативна інформаційна підтримка і послідовність розвитку геріатричних служб. Розв'язання проблеми має забезпечуватися завдяки раціональному розподілу наявних ресурсів, систематизації, плануванню й адекватному застосуванню елементів геріатричної допомоги. Це має відбуватися на основі визначення ре­альних потреб літнього населення в різних видах медико-соціально-го обслуговування та створення науково обгрунтованої програми заходів. При забезпеченні літнього населення медичною допомогою належна увага має бути приділена регіональним особливостям цих потреб, а також питанням надання медико-соціальних послуг з ура­хуванням думок людей про рішення, що приймаються відносно них. Також слід зазначити, що Європейське регіональне бюро ООН не лише визнало важливість проведення наукових досліджень з використання кількісних оцінок категорії здоров'я й ступеня залежності літніх лю­дей від медико-соціальної допомоги як складової поняття «добробут», а й широко підтримує їх [4].

Досвід роботи провідних міжнародних наукових центрів Німеч­чини, США, Угорщини переконує в необхідності проведення науко­вих розробок з питань кількісних оцінок здоров'я населення та його потреб у допомозі, сучасних нормативів, гарантованих рівнів і обсягів геріатричної допомоги з метою приведення їх у відповідність до тих європейських стандартів якості, що мають стати обов'язковими й для України, ураховуючи взяті нею міжнародні зобов'язання. На тлі по­глиблення демографічного постаріння населення країни, збільшення загальних показників патологічної ураженості й смертності населен­ня особливої актуальності набуває необхідність координації та адаптації медико-соціальних служб до змін характеру потреб літніх людей у різних видах допомоги. Праці українських учених-геронтологів Д. Чеботарьова, Н. Сачук, 3. Ревуцької, А. Токаря, Н. Вержиковської, В. Безрукова та інших заклали наукові підвалини для обгрунтування й формування сучасної концепції геріатричної допомоги населенню.

Геріатрична допомога населенню України 91

Передумовою створення концепції геріатричної допомоги насе­ленню України стала розробка науково-методологічної основи вив­чення потреб літніх людей у допомозі. З цією метою було створено спеціальну методику з використанням системного підходу до вив­чення потреб населення в допомозі — АЕСКОЗ (автоматизовану екс­пертну систему кількісної оцінки залежності літньої людини від ме­дичної, соціально-побутової та психологічної допомоги). Вона забезпечує можливість: 1) збирання інформації для прийняття рішення щодо організації медико-соціальної допомоги літній людині (анкетування за 69 запитаннями; діалоговий режим — термін зби­рання інформації 15 хвилин); 2) визначення адекватності відповідей обстеженого (тест на психічну збереженість); 3) кількісної оцінки за 100-бальною шкалою в діапазоні індексу від 0,00 до 1,00 функціо­нальних можливостей і ступеня залежності старої людини від допо­моги за десятьма складовими (за станом фізичних можливостей — рухова активність і здатність до самообслуговування, соціальна ак­тивність, психологічний стан, стан системи кровообігу, нервової, кістково-м'язової, сечостатевої систем, органів чуття, самооцінка здоров'я та користування медичними службами); 4) розрахунку інтегрального індексу залежності і, відповідно до його значення, умовного розподілу літніх людей за чотирма класами залежності від медико-соціальної допомоги; 5) визначення рівнів медичної, соціальної та психологічної допомоги, адекватних класам залежності (стану здоров'я та функціональних можливостей пацієнта); 6) фор­мування переліку необхідних заходів, яких мають вжити служби медичної та соціально-побутової допомоги для медичної, соціальної й психологічної реабілітації пацієнта; 7) визначення орієнтовних фінансових витрат на надання адекватної медичної допомоги; 8) фор­мування рекомендацій пацієнту у вигляді порад щодо організації здорового способу життя, харчування, наявних можливостей корис­тування медичними та соціальними закладами, консультативними службами (у тому числі телефоном), переліку необхідних медичних обстежень, консультацій спеціалістів тощо; 9) здійснення запису на магнітні носії та зберігання всієї інформації з видачею за запитом відомостей про будь-яку обстежену людину, групу літніх осіб, насе­лення регіону; 10) отримання графічного зображення взаємовідносин між складовими векторами залежності людини (верстви літнього населення) від медико-соціальної допомоги.

При розробці діагностичних алгоритмів АЕСКОЗ використано: модифіковану формулу Байєса; метод послідовного аналізу А. Валь-да; статистику Кульбака (інформаційно-ентропійний аналіз); кореляційний, регресійний, факторний, кластерний аналізи; логіко-лінгвістичні моделі та імітаційні моделі залежності від допомоги. Розроблена методика відрізняється від традиційного анкетування екс­пертною незалежністю, комплексністю аналізу, кількісним підходом до оцінок, універсальністю, практичною спрямованістю, цільовим діапазоном, автоматизацією процесів обстеження та зберігання інформації, оперативністю її отримання та наочністю. Позитивними якостями АЕСКОЗ є поєднання високої чутливості методики (88,2-100,0%) із простотою й зручністю для користувачів, які не набули достатнього досвіду в галузі обчислювальної техніки, з низькою собівартістю та швидкістю обстеження. Система апробована та за­тверджена МОЗ України для використання в практиці медико-соціальних обстежень населення. Подальша програма проведення вибіркового дослідження була розроблена та відкоригована відповід­но до завдань і вимог Головного санітарно-епідеміологічного управління МОЗ України з умовним розподілом країни на окремі регіони (Західний, Центральний, Східний, Південний) та міське й сільське населення. Методом типологічної вибірки з попередньо роз­шарованої генеральної сукупності адміністративно-територіальних одиниць обстеження з урахуванням низки соціально-економічних показників було виокремлено у кожному регіоні по дві області, які з високою ймовірністю могли репрезентувати дані регіони. Подальше формування вибіркових сукупностей у визначених областях прово­дилося гніздовим вибірковим методом. У 1997—2000 роках загальна кількість обстежених за програмою АЕСКОЗ у Західному регіоні ста­новила 1999 осіб, Центральному — 2225 осіб, Східному — 2297 осіб, Південному — 2053 особи. З них у подальшому пройшли комплексне медичне обстеження 4122 людини, старші за працездатний вік. Зага­лом для оцінки стану здоров'я літнього населення та діяльності ме­дичних і соціальних служб використано матеріали аналізу звітної документації та поточного обліку 118 медичних установ і 24 закладів соціального профілю — усього 26787 вибіркових одиниць на базі поліклінік, лікарень і денних стаціонарів у визначених на попередніх етапах дослідження регіонах. Додатково за допомогою інтерв'ювання було вивчено думку фахівців (376 лікарів і середнього медичного пер-

соналу) і населення (опитано 233 особи працездатного і 967 осіб, стар­ших за працездатний вік) щодо якості та бажаних форм надання ме­дичної й соціальної допомоги літнім людям.

Вивчення залежності літніх людей від допомоги як показника функціонального стану та індикатора темпів старіння населення, стар­шого за працездатний вік, що здійснювалося в межах державних про­грам з епідеміології прискореного старіння у містах і селах різних регіонів України за уніфікованими діагностичними критеріями АЕСКОЗ, виявило певні її відмінності за регіонами, за віком і умовами прожи­вання, а також закономірності формування, які мають бути враховані при організації системи геріатричних послуг.

Аналіз потреб населення, старшого за працездатний вік, у медичній допомозі засвідчив, що періодичного нагляду за станом здоров'я із щорічним проходженням комплексного медичного обстеження та профілактичної реабілітації потребують 41,81±2,30% міського і 45,01±2,01% сільського населення. Вартість медичного обслуговуван­ня цієї групи літніх людей становить орієнтовно 24,1 тис. гривень на 100 осіб урік.

Активного медичного нагляду з проведенням періодичних (один-два рази у рік) курсів лікувально-відновлювальної терапії в умовах денних стаціонарів і реабілітаційних відділень районних поліклінік, сільських лікарських амбулаторій або ФАПів потребують 43,31±1,90% міського і 37,21±2,22% сільського населення. Проведення лікування таких хворих коштує орієнтовно 88,6 тис. гривень на 100 осіб у рік.

Короткочасного лікування (терміном до двох тижнів) у стаціонарних відділеннях лікарень із продовженням лікувального чи реабіліта­ційного процесу в умовах стаціонару вдома або з проведенням циклу лікувальних заходів в умовах денних стаціонарів поліклінічних відділень, сільських амбулаторних лікувальних закладів потребують 10,62±0,31% міського і 8,30±0,11% сільського населення. Проведення одного курсу стаціонарного лікування з наступним позагоспітальним доліковуванням таких хворих коштує орієнтовно 172,1 тис. гривень на 100 осіб урік.

Госпіталізації в геріатричні лікарні (відділення) із соціальним до­глядом для пацієнтів, які втратили здатність до самообслуговування, або у відділення (палати) довгострокового перебування хронічних хворих потребують у середньому 4,31±0,01% міського і 9,49±0,22% сільського населення. Проведення одного курсу підтримуючого

94 Соціальна геронтологія

лікування й подальшого медичного нагляду за такими хворими кош­тує орієнтовно від 153,3 тис. гривень на 100 осіб.

З урахуванням демографічної структури населення країни на організацію адекватної медичної допомоги літнім людям у рік потрібно приблизно 8,3 млрд гривень, у тому числі для задоволення потреб міського населення — 4,8 млрд гривень, сільського — 3,5 млрд гривень. Диференційовано за регіонами ці цифри відповідно стано­витимуть: у Центральному — 1,2 млрд гривень і 1,3 млрд гривень; Західному — 0,5 млрд гривень і 0,9 млрд гривень; Східному — 2,2 млрд гривень і 0,6 млрд гривень; Південному — 0,9 млрд гривень і 0,7 млрд гривень. Отже, при адекватному лікуванні на одну літню людину необхідно виділяти в середньому 675,8 гривень у рік, що у шість разів перевищує реальні витрати. На тлі незадовільного фінансування медичної галузі потреби літнього населення в амбула­торно-поліклінічній допомозі (терапевтичній і спеціалізованій) задо­вольняються лише на 53,0%, реабілітаційному поліклінічному лікуванні — на 19,0%, організації стаціонарів вдома — на 28,9%, швидкій медичній допомозі — на 67,5%, стаціонарному лікуванні — на 73,8%.

Встановлено, що серед людей старше 70 років, які мешкають са­мотньо, не потребують сторонньої соціально-побутової допомоги за станом здоров'я 29,88±1,02% міських і 54,05±2,10% сільських мешканців.

Максимального наближення побутових послуг до місця проживан­ня, а також допомоги у виконанні важких домашніх справ з боку соціальних працівників районних територіальних центрів потребу­ють 43,10±2,03% міських і 36,61±3,10% сільських мешканців. Таким людям, за їхнім бажанням, доцільно надавати житлові кімнати в бу­динках з комплексом медико-соціальних послуг для самотніх пенсіонерів.

Щоденної часткової допомоги в побуті з боку сторонніх осіб або направлення в загальні відділення будинків-інтернатів і пансіонатів потребують 13,21±0,30% міських і 6,62±0,07% сільських мешканців.

Постійного соціального та медичного догляду або направлення до госпітальних відділень будинків-інтернатів і пансіонатів потребують 13,81±0,80% міських і 2,72±0,12% сільських мешканців віком старше 70 років.

Геріатрична допомога населенню України 95

Із загальної кількості населення віком старше 70 років, хто потре­бував соціальної допомоги за вищенаведеним переліком послуг, лише 68,6% узято на обслуговування спеціальними відділеннями територіальних соціальних центрів, а інших доглядали дружини (чо­ловіки), родичі та інші люди. Серед тих, хто не був під опікуванням державних соціальних служб, до 10% престарілих доглядали за умо­ви укладання з ними угоди на успадкування житла.

Незадоволеність потреб самотніх літніх людей у соціальній допомозі з боку державних структур за вибірковими даними стано­вить від 14,8 до 37,9% залежно від місця проживання. Найкраще ме-дико-соціальний догляд налагоджено в Києві та Дніпропетровську, найгірше — у сільській місцевості Центрального та Південного регіонів.

Дослідження показало, що в західному регіоні показники залежності літніх людей від медико-соціальної допомоги нижчі, ніж у відповідних вікових групах мешканців півдня України (р < 0,05). Міжрегіональні відмінності свідчать про несприятливий вплив на здоров'я людей старшого віку самотнього проживання та міграції, частота яких достовірно вища в південному регіоні (р < 0,05). Водно­час 75,3% 60-69-річних, 43,1% 70-79-річних і 25,8% 80-річних лю­дей вважають, що ще могли б працювати, аби фінансово підтримати себе й сім'ю.

Встановлено достовірні статеві розбіжності між показниками за­лежності від допомоги (р < 0,05), а саме: темпи її зростання серед жінок нижчі, що певною мірою пов'язано з особливостями захворюваності, перебігу віко-залежної патології та психологічного стану, а також з більшою часткою осіб похилого віку серед жінок, аніж серед чоловіків, і з різними періодами вікових піків їхньої смертності. У чоловіків встановлено достовірно швидші темпи зростання з віком показників залежності за всіма характеристиками АЕСКОЗ (р < 0,001), що, згідно з існуючими теоріями, свідчить про менш потужний ре­зерв адаптації чоловічого організму до існування в разі зниженої за­гальної функціональної здатності. Термін збереження рухової актив­ності, навіть у її залишковому вигляді, у чоловіків літнього віку також менший.

Каталізаторами прискорення загальних темпів зростання за­лежності людини від допомоги є множинність соматичних захворю­вань (г = 0,57), збільшення частоти гострих хвороб і загострень

хронічних хвороб (г = 0,95), рухова пасивність (г = 0,98), перевищен­ня маси тіла (г = 0,95), нервово-емоційна неврівноваженість (г = 0,87), соціальна «незатребуваність» людини (г = 0,91), її фінансово-еконо­мічна неспроможність (г = 0,63) та інші чинники.

Важливе значення при формуванні ступеня залежності літньої людини від допомоги є умови її проживання. Позитивний вплив на зниження темпів формування залежності від допомоги має окреме проживання літньої подружньої пари за наявності дітей у тому само­му населеному пункті або за його межами. Для самотніх літніх людей умови проживання в спеціальному житловому будинку з комплексом медико-соціальних послуг наближуються до проживання в звичних домашніх умовах і не прискорюють темпів старіння та зростання залежності від допомоги. Темпи старіння мешканців будинків-інтер-натів значно вищі (р < 0,001), ніж у інших обстежених осіб (за одна­кових вихідних функціональних параметрів): такий чинник, як кластеризація людей з певними фізичними та психічними вадами, має достовірно більший вплив на прискорення темпів зростання залежності від допомоги, ніж чинник самотності проживання.

Отже, адекватність медичних, психологічних і соціальних послуг уповільнює темпи зростання залежності від допомоги. Особливо це стосується проведення профілактичної реабілітації для людей першого пенсійного десятиріччя. Водночас, гіпердопомога з боку соціально-побутових служб, так само як і недостатність допомоги, справляє не­гативний вплив.

Стратегічними завданнями медико-соціальних служб, відповідаль­них за здоров'я й добробут літніх громадян, є оптимізація заходів щодо збереження фізичного, психічного та соціального стану цієї групи на­селення, поступовий відхід від уявлень про старих людей як пацієнтів і беззастережне визнання їхньої привілейованості при користуванні медичними послугами, зумовленої хронічним комплексним взаємооб-тяжливим характером патології, частими загостреннями й ускладнен­нями, атиповим перебігом і тривалим періодом одужання.

Комплексне обстеження населення, старшого за працездатний вік, засвідчило, що до групи медичного диспансерного нагляду, умовно визначеної як «здорові», не увійшло жодної літньої людини; до групи «практично здорові» (хто мав в анамнезі гострі або хронічні захво­рювання, що не відбилися на функціях життєво важливих органів) — 1,2%; усі інші належали до групи «хворі хронічними хворобами»,

перевищують офіційні показники поширеності хвороб (за даними звертань за медичною допомогою); серед сільських мешканців віком старше 70 років ця розбіжність становить 6,4 раза. Такі дані свідчать про малодоступність і низьку якість медичної допомоги, що надаєть­ся цій групі населення, і це підтверджує також регіональний аналіз загальних рівнів смертності населення, старшого за працездатний вік, які мають обернений кореляційний зв'язок з рівнями поширеності захворювань. Це підтверджують і дані звертань за медичною допо­могою (г = -0,56).

Отже, нинішній стан надання медико-соціальної допомоги в Ук­раїні не відповідає реальним потребам літніх людей і має високу со­ціально-демографічну вартість: зростає захворюваність, смертність, знижується очікувана тривалість життя.

Результати дослідження свідчать про незадовільний стан надання медичної допомоги літнім людям, зумовлений соціально-економічни­ми чинниками та організаційно-кадровою неготовністю закладів до роботи з геріатричними пацієнтами.

Реформування медико-соціальної допомоги літнім людям спрямо­ване на створення скоординованої державної системи геріатричної допомоги населенню на сучасному науково-методичному та організаційному рівнях. Концептуальна модель цієї системи розроб­лена в Інституті геронтології АМН України [5] на основі вивчення стану здоров'я й реальних потреб літніх людей у допомозі, аналізу роботи вітчизняних медичних та соціальних закладів і раціональних підходів до медико-соціальної допомоги літнім людям в інших краї­нах світу відповідно до Декларації з проблем старіння та Принципів ООН стосовно літніх людей. Моделлю передбачено диференційований підхід до забезпечення медико-соціального захисту літніх людей. Слід ураховувати особливості регіонів України, орієнтуватися на амбула­торно-поліклінічну допомогу з посиленням обслуговування пацієнтів вдома, розвивати герореабілітаційні заходи і структури, здійснювати стандартизацію стаціонарних та позастаціонарних медичних і со­ціальних послуг.

Перегляд нормативів забезпечення населення, старшого за праце­здатний вік, медичною та соціальною допомогою з урахуванням ре­гіональних потреб, розширення інфраструктури служб і обсягів до­помоги силами середнього медичного персоналу, забезпечення чіткої координації, етапності та взаємозв'язку проведення медико-соціаль-