Гемолітичні анемії



Скачати 49.28 Kb.
Сторінка1/8
Дата конвертації11.03.2021
Розмір49.28 Kb.
  1   2   3   4   5   6   7   8

Гемолітичні анемії.

Анемія - це зменшення кількості еритроцитів та гемоглобіну в одиниці об’єму крові, що поєднується з якісними змінами еритроцитів.

За патогенезом анемії поділяють на три групи: 1) постгеморагічні - внаслідок крововтрати; 2) гемолітичні - внаслідок посиленого руйнування еритроцитів; 3) анемії внаслідок порушення еритропоезу.

Гемолітична анемія виникає при переважанні процесу руйнування еритроцитів над їх утворенням. Розрізняють спадкові й набуті форми гемолітичних анемій.

Спадкові гемолітичні анемії за локалізацією генетично зумовленого дефекту поділяють на три групи: а) мембранопатії - пов’язані з порушенням структури й оновлення білкових і ліпідних компонентів мембран еритроцитів; б) ферментопатії - пов’язані з дефіцитом еритроцитарних ферментів, які забезпечують пентозо-фосфатний цикл, гліколіз, синтез АТФ і порфіринів, обмін нуклеотидів і глютатіону; в) гемоглобінопатії - пов’язані з порушенням структури або синтезу ланцюгів гемоглобіну.

До спадкових мембранопатій належить хвороба МінковськогоШофара з аутосомно-домінантним типом спадкування. Мембранний дефект полягає у високій проникності еритроцитарних оболонок для іонів натрію. Незважаючи на активацію калій-натрієвого насоса, вони пасивно дифундують всередину еритроцита і підвищують осмотичний тиск внутрішньоклітинного середовища. В еритроцити спрямовується вода, і вони набирають сферичної форми. Причиною високої пропускної здатності мембран для натрію вважають порушення їх білкової і ліпідної структури. Зокрема, виявлено відсутність або аномальну будову одного з мембранних білків - спектрину, а також зменшення вмісту ліпідів.

Руйнування еритроцитів відбувається, переважно, в макрофагах селезінки (внутрішньоклітинний гемоліз). Це пов’язано з особливостями селезінкового кровообігу. В червоній пульпі частина крові виходить за межі кровоносних судин (синусів) у міжсинусові простори. Тут еритроцити потрапляють у несприятливе середовище з низьким вмістом глюкози і холестерину, а тому ще більше набухають. Їх мембрана втрачає еластичність, а еритроцити - властивість деформуватися при переході через вузькі щілини. Рух їх різко сповільнюється, і вони застоюються в міжсинусових просторах.

Протискуючись крізь вузькі отвори, еритроцит може загубити частину своєї поверхні. Якщо не настав гемоліз, то після закриття мембранного дефекту зменшений у розмірах еритроцит знову повертається в кров’яне русло. Так виникає мікроцитоз. У процесі повторних пасажів через міжсинусові простори селезінки мікросфероцити захоплюються макрофагами або руйнуються без їх участі. Тому при цій хворобі ефективна спленектомія.

Прикладом ферментопатії може бути анемія на основі дефіциту глюкозо-6-фосфатдегідрогенази. Хвороба спадкується домінантно, зчеплено з Х-хромосомою. Постійну анемію спостерігають рідко. Як правило, хвороба проявляється гемолітичними кризами після прийому деяких ліків: сульфаніламідних препаратів (норсульфазолу, сульфодиметоксину, етазолу, бісептолу), протималярійних (хініну, акрихіну) та протитуберкульозних засобів (тубазиду, фтивазиду, парааміносаліцилової кислоти). Названі препарати здатні окислити гемоглобін і виключити його з дихальної функції. У здорових осіб цього не стається завдяки існуванню антиоксидантної системи, важливим компонентом якої є відновлений глютатіон. При дефіциті глюкозо-6- фосфатдегідрогенази кількість відновленого глютатіону зменшується. Тому медикаменти з окислювальними властивостями навіть у терапевтичних дозах окислюють і руйнують гемоглобін. Від його молекули відривається гем, а ланцюги глобіну випадають в осад (тільця Гейнца). Ці включення елімінуються в селезінці, але в процесі їх видалення втрачається частина поверхні еритроцита, який після цього швидко розпадається в кровоносному руслі. Таку ж провокуючу роль можуть відігравати деякі інфекційні хвороби: грип, вірусний гепатит, сальмонельоз. В окремих осіб гемолітичні кризи виникають після вживання кінських бобів або вдихання пилку цієї рослини (фавізм). Активні фактори кінських бобів (віцин, конвіцин) окислюють відновлений глютатіон, зменшуючи потужність антиоксидантної системи.

Із гемоглобінопатій найбільш розповсюджена серповидноклітинна анемія. У таких хворих замість гемоглобіну А синтезується гемоглобін S. Відрізняється він тим, що глютамінова кислота в ньому заміщена валіном у шостому положенні b -ланцюга. Ця заміна різко знижує розчинність гемоглобіну в умовах гіпоксії. Відновлений гемоглобін S у 100 разів менш розчинний, ніж окислений, і в 50 разів менш розчинний від гемоглобіну А. У кислому середовищі він випадає в осад у вигляді кристалів і деформує еритроцити, надаючи їм серповидної форми. Мембрана еритроцитів втрачає міцність, тривалість життя еритроцита зменшується.

Утворення серповидних клітин призводить до двох основних наслідків. По-перше, після багаторазових епізодів деоксигенації відбувається пошкодження мембрани і дегідратація еритроцитів, що призводить до їх незворотної трансформації в серпоподібні клітини зі зниженою пластичністю. Такі аномальні клітини розпізнаються і видаляються мононуклеарними фагоцитами, тобто розвивається хронічний поза судинний гемоліз. Середня тривалість життя червоних кров'яних тілець при цій анемії становить лише 20 днів (зменшена в 6 разів у порівнянні з нормою).

По-друге, утворення серповидних клітин супроводжується поширеною обструкцією судин мікроциркуляторного русла, що веде до ішемічного пошкодження тканин (проявляється нападами болю). Так як вираженість оклюзії судин не корелює з кількістю серповидних клітин, прийнято вважати, що в її розвитку беруть участь такі фактори, як інфекція, запалення, дегідратація і ацидоз (провокують утворення серповидних клітин).

Набуті гемолітичні анемії поділяють на токсичні, імунні та механічні. Токсична анемія викликається гемолітичними отрутами. Миш’яковистий водень, нітробензол, фенілгідразин, фосфор, солі свинцю окислюють ліпіди або денатурують білки оболонок і частково строми еритроцитів, що призводить до їх розпаду. Отрути біологічного походження (бджолина, зміїна, грибна, стрепто- і стафілолізини) мають ферментативну активність і розщеплюють лецитин еритроцитарних мембран. Деякі паразити розмножуються в еритроцитах і руйнують їх.

Імунні гемолітичні анемії - це група захворювань із спільним патогенезом: у пошкодженні й гемолізі еритроцитів беруть участь антитіла або імунні лімфоцити. Утворення аутоантитіл може бути спонтанним або екзогенно індукованим (деякими лікарськими засобами та хімічними сполуками) Незалежно від етіології, основним критерієм для постановки діагнозу імунних гемолітичних анемій вважають наявність антитіл і / або комплементу, фіксованих на еритроцитах.

Розрізняють ізоімунні, гетероімунні й автоімунні гемолітичні анемії. Під ізоімунними анеміями розуміють такі, коли в організм ззовні проникають антитіла проти еритроцитів або ж самі еритроцити, проти яких у хворого є власні антитіла. Приклад - гемолітична анемія плода і новонародженого. Вона виникає у зв’язку з неоднорідністю антигенної структури матері й дитини. Механізм її такий. Під час пологів в організм матері потрапляє деяка кількість крові плода. Якщо плід резус-позитивний, а мати резус-негативна, то в її організмі починають продукуватися антитіла проти резус-антигенів плода. Під час повторної вагітності вони крізь плаценту проникають в організм плода і фіксуються на його еритроцитах. Ці комплекси руйнуються макрофагами, і розвивається анемія. Небезпека появи гемолітичної анемії на основі резус-несумісності зростає з кожною вагітністю. Зрідка імунізація жінки буває після переливання резус-позитивної крові.

За аналогічним механізмом виникає анемія в дітей, матері яких мають кров групи 0. У 10 % вагітних наявні антитіла проти еритроцитарних антигенів А і В, що належать до класу ІgG. Вони не пов’язані з попередньою імунізацією, легко проникають через плаценту і руйнують еритроцити плода. Частота цієї форми анемії однакова в дітей, народжених від першої, другої чи третьої вагітності. Ще один приклад ізоімунної гемолітичної анемії - гемоліз після трансфузії групо- або резус-несумісних еритроцитів.

Гетероімунними гемолітичними анеміями називають такі, що пов’язані з появою на поверхні еритроцита нового антигена, який є комплексом “гаптен-еритроцит”. Найчастіше такі комплексні антигени утворюються внаслідок фіксації на еритроцитах медикаментозних препаратів: пеніциліну, цепорину, фенацетину, хлорпромазину, парааміносаліцилової кислоти. Гаптенами можуть бути і віруси. У деяких осіб на комплексні антигени “медикамент-еритроцит” і “вірус-еритроцит” виробляються антитіла, внаслідок чого еритроцити гинуть. Лізис їх відбувається в кров’яному руслі або вони поглинаються макрофагами.

При аутоімунних гемолітичних анеміях антитіла виробляються проти власних незмінених еритроцитів. Гемолізом ускладнюються такі хвороби, як хронічний лімфолейкоз, лімфосаркома, мієломна хвороба, системний червоний вовчак, ревматоїдний поліартрит, злоякісні пухлини. Ці форми анемії називають симптоматичними, оскільки вони виникають на фоні інших захворювань. Існує ще ідіопатична форма нез’ясованої етіології.

Гемолітична анемія, що пов’язана з механічним пошкодженням еритроцитів, зустрічається після протезування міжпередсердної перегородки, аортального і мітрального клапанів. Зрідка гемолітичні кризи настають після тривалої ходьби або бігу по твердій поверхні (маршова гемоглобінурія, еритроцити руйнуються в капілярах ступень), чи тривалій грі на барабані «бонго».

Мікроангіопатична гемолітична анемія розвивається на тлі часткової обструкції дрібних судин, найчастіше при дисемінованому внутрішньосудинному згортанні, яке супроводжується відкладенням фібрину в мікроціркуляторному руслі. Мікроангіопатична гемолітична анемія може виникнути також при наступних станах: злоякісній артеріальній гіпертензії, системному червоному вовчаку, тромботичній тромбоцитопенічній пурпурі, гемолітико-уремічному синдромі і дисемінованому раку.

Ознаки пошкодження еритроцитів яскраво виражені характеризуютьсянаявністю таких патологічних форм, як «зубчасті клітини» або «клітини-реп'яхи»(ехіноціти),«шлемоподібні клітини» (шізоцити) і«трикутні клітини»або «клітини-шпори» (шистоцити). Хоча мікроангіопатичний гемоліз зазвичай не вимагає спеціального лікування, його виявлення може допомогти в діагностиці основного захворювання.

У периферичній крові при спадкових гемолітичних анеміях знаходяться клітини нормальної регенерації (велика кількість ретикулоцитів, поліхроматофіли, нормоцити) і дегенеративні форми (анізоцити, пойкілоцити, анулоцити, еритроцити з базофільною пунктацією, мікросфероцити при анемії Минковського-Шофара, серповидні еритроцити при гемоглобінопатії S, мішенеподібні - при таласемії). Набуті гемолітичні анемії характеризуються наявністю в крові елементів фізіологічної регенерації, а також дегенеративних форм: анізоцитів, пойкілоцитів, анулоцитів, фрагментованих еритроцитів.

Анемії від порушення еритропоезу поділяють на дефіцитні, гіпопластичні, метапластичні, дизрегуляторні. Залізодефіцитна анемія складає 80 % усіх анемій і належить до найбільш розповсюджених захворювань у світі. Це результат дисбалансу заліза, коли темпи його поповнення ззовні відстають від затрат. В етіології хвороби головну роль відіграють повторні кровотечі, які спустошують резерви заліза в депо і зменшують його вміст у крові й кістковому мозку. В жінок, особливо у віці понад 40 років, причиною анемії найчастіше бувають значні (90-100 мл) й тривалі менструальні крововтрати. Багаторазові вагітності й лактації збільшують потребу в залізі й також призводять до анемії. У чоловіків перше місце посідають кровотечі з травного каналу при виразці шлунка і дванадцятипалої кишки, пухлинах шлунка або кишечника, ерозивному гастриті, неспецифічному виразковому коліті, дивертикульозі товстої кишки. Щомісячна втрата 100- 125 мг заліза за півтора року призведе до залізодефіцитної анемії. Менше значення має втрата еритроцитів через сечовидільні шляхи. Залізодефіцитну анемію знаходять у частини донорів, які постійно здають кров.

Рідше залізодефіцитні анемії викликаються внутрішніми кровотечами. У жінки з ендометріозом кров виливається в ендометріозну порожнину. Якщо вона з’єднана з порожниною матки, це дає велику крововтрату під час менструації. Якщо ж ендометріоз локалізований у товщі матки, кров втрачається в замкнутий простір, звідки залізо не реутилізується. При ізольованому легеневому синдромі або поєднанні його з хронічним гломерулонефритом (синдром Гудпасчера) кров просякає базальну мембрану альвеол. Залізо осідає у вигляді гемосидерину і повторно не використовується.

Дефіцит заліза може бути зумовлений порушенням його всмоктування в кишечнику, наприклад після обширної резекції тонкої кишки або при хронічному ентериті. У дітей залізодефіцитна анемія виникає у зв’язку з недоношеністю, багатоплідною вагітністю, при відмові дитини від їжі. Збіднення організму дитини на залізо не супроводжується прискоренням його всмоктування в кишечнику, тому що для засвоєння заліза з молока необхідні залізовмісні ферменти.

Наслідком дефіциту заліза є, перш за все, пригнічення синтезу гемоглобіну і порушення кисеньтранспортної функції еритроцитів. Знижується активність залізовмісних і залізозалежних ферментів. Оскільки залізо входить до складу цитохрому С і цитохромоксидази, пригнічуються тканинне дихання й утворення енергії. Знижується резистентність еритроцитів до дії окислювачів. Це пояснюється частковою інактивацією антиоксидантної системи, компонентами якої є залізовмісні ферменти (каталаза).

Залізодефіцитна анемія - гіпохромна, колірний показник знижується до 0,6. У крові зменшений вміст заліза та гемоглобіну, мало еритроцитів. Характерні анізоцитоз і пойкілоцитоз із переважанням еритроцитів малих розмірів (мікроцитоз). Гіпохромні еритроцити мають вигляд тіней або анулоцитів.

В12- і фолієводефіцитна анемії мають багато спільного в етіології і патогенезі, тому розглядають разом. Дефіцит вітаміну В12 виникає внаслідок трьох причин: відсутності внутрішнього фактора Кастля, ураження тонкого кишечника і конкурентного поглинання вітаміну глистами і кишечною флорою. У всіх випадках обмежується його всмоктування в кров.

Внутрішній фактор - це глікопротеїд із молекулярною масою 50-60 кД, який секретується парієтальними клітинами шлунка і забезпечує всмоктування вітаміну В12 у кишечнику. Він об’єднується з вітаміном в один комплекс, що зв’язується із специфічними рецепторами клубової кишки. Всмоктування вітаміну відбувається повільно (6-9 мкг/добу), а в разі недостатності фактора Кастля цей процес ще більше утруднюється. Фактор Кастля не синтезується в усіх випадках атрофії слизової шлунка, яка найчастіше виникає на спадковій основі за механізмом аутоагресії (перніціозна анемія). Автоантитіла утворюються проти мембрани парієтальних клітин і руйнують їх за участю комплементу. Синтез внутрішнього фактора гальмується також внаслідок токсичного ураження слизової шлунка нерозведеним спиртом і після гастроектомії.

Всмоктування вітаміну В12 завжди порушене у хворих на хронічний ентерит або з резекцією тонкої кишки. Всмоктування фолієвої кислоти затримується, крім того, в осіб, які вживають протисудормні препарати: дифенін, люмінал. За використання вітаміну В12 конкурує кишкова мікрофлора, яка у великій кількості побутує в дивертикулах товстого кишечника і в ділянці тонкої кишки, через яку не проходить їжа після накладання анастомозу (сліпа петля). Використовує вітамін В12 також лентець широкий.

Відомі дві ферментативні реакції, що вимагають участі вітаміну В12. Перша з них - перетворення уридин-монофосфату в тимідин-фосфат, який необхідний для синтезу ДНК. Ця реакція здійснюється за допомогою 5,10-метилентетрагідрофолієвої кислоти, джерелом якої є тетрагідрофолієва кислота, а для утворення останньої потрібний вітамін В12. При його дефіциті, як і при дефіциті фолієвої кислоти, порушується синтез ДНК і поділ клітин. Друга В12-залежна реакція - перетворення метилмалонової кислоти в янтарну. Ця реакція забезпечує включення жирних кислот у цикл Кребса, при дефіциті вітаміну В12 вона блокується. Пропіонова і метилмалонова кислоти нагромаджуються в токсичних для нервової системи концентраціях. Порушується синтез жирних кислот і мієліну.

Блокада В12-залежних реакцій найбільше впливає на діяльність кісткового мозку, травного каналу і нервової системи. У кістковому мозку спотворюється еритропоез - еритробластний тип кровотворення замінюється на мегалобластний. Сповільнюється дозрівання еритроцитів, спостерігається кістковомозкова загибель молодих форм, у кров викидаються дегенеративні форми. Зменшується продукція лейкоцитів і тромбоцитів. Ці патологічні явища пояснюються тимідиновою недостатністю, яка спричиняє затримку синтезу ДНК і поділу кістковомозкових клітин.

Ураження травного каналу проявляється генералізованими атрофічними і запальними змінами слизової рота, шлунка і кишечника: стоматитом, гастритом, ентеритом, колітом. Це запобігає всмоктуванню вітаміну В12 і поглиблює його дефіцит. Причина атрофії - пригнічення проліферації епітелію травного каналу у зв’язку з тимідиновою недостатністю.

Дегенеративні процеси в задніх і бокових рогах спинного мозку (фунікулярний мієлоз) - третя характерна ознака дефіциту вітаміну В12. В основі атрофічних змін лежать демієлінізація і пошкодження чутливих волокон спинного мозку. Про це свідчить поява парестезій у вигляді оніміння кінцівок, поколювання булавкою, повзання мурашок, відчуття холоду.

В12-дефіцитна анемія - гіперхромна, колірний показник може перевищувати 1,3. Кровотворення відбувається за мегалобластним типом. Мегалобласт - найхарактерніша клітина крові й кісткового мозку при цій анемії. Вона велика за розміром (діаметр - 12-15 мкм), має базофільну, поліхроматофільну або оксифільну цитоплазму та ядро на різних етапах інволюції - від великого, соковитого до малого, щільного, ексцентрично розташованого. Якщо мегалобласт позбувається ядра, він перетворюється в мегалоцит дещо меншого розміру (діаметр 10-12 мкм). Обидві клітини належать до елементів патологічної регенерації. Крім того, в периферичну кров викидаються дегенеративні форми еритроцитів: анізоцити, пойкілоцити, еритроцити з базофільною пунктацією, залишками ядра (тільця Жолі) та ядерної оболонки (кільця Кебота). Серед нейтрофілів трапляються атипові гігантські клітини з гіперсегментованим ядром (до 10 сегментів).

Гіпо- й апластична анемія виникає внаслідок прямого ураження кісткового мозку іонізуючою радіацією, хімічними отрутами (бензол, сполуки важких металів), медикаментами (цитостатики, антибіотики, сульфаніламідні препарати), а також при хронічних інфекціях (туберкульоз, сифіліс, бруцельоз). Деякі гіпопластичні анемії мають спадкове походження є ферментопатіями. Гіпопластична анемія поєднується, як правило, з лейко- і тромбоцитопенією.

Метапластичною анемією називають таку, що виникла в результаті заміщення червоного кісткового мозку пухлинними клітинами (рак, лейкоз). Прикладом дизрегуляторних анемій може бути пригнічення еритропоезу у хворих на гіпотиреоз.



Поділіться з Вашими друзьями:
  1   2   3   4   5   6   7   8


База даних захищена авторським правом ©res.in.ua 2019
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка