ВТОРИННІ ІМУНОДЕФІЦИТИ. СТОМАТОЛОГІЧНІ АСПЕКТИ ХВОРОБ ІМУННОЇ СИСТЕМИ

Вторинні імунодефіцити - це придбане порушення функціонування імунної системи, в основі яких лежить вплив екзогенних факторів.

Як і первинні, так і вторинні імунодефіцити можуть бути обумовлені порушенням функції однієї з основних систем імунітету: гуморального (В-системи), клітинного (Т-системи), системи фагоцитів, системи комплементу або декількох (комбіновані дефекти).

Види уточнених імунодефіцитів. Інфекційний імунодефіцит формується в результаті дії інфекційного збудника, в т.ч. умовно патогенного (вірусний, бактерійний, протозойний, грибковий, гельмінтний).

• Токсичний імунодефіцит розвивається за умов тривалого впливу екзо- і ендотоксинів, ксенобіотиків і т.п. (екзогенний, медикаментозний, професійний, ендогенний, опіковий і т.п.).

• Метаболічний імунодефіцит розвивається за умов тривалого порушення обміну речовин, в т.ч. порушення кислотно-лужної рівноваги (харчовий, обмінний, через дефіцит білків, порушення всмоктування і т.п.).

• Фізичний імунодефіцит розвивається в результаті тривалої дії на організм людини іонізуючого і ультрафіолетового опромінення, дії високих частот і полів і тому подібне.

• Психогенний імунодефіцит розвивається за умов тривалої дії психоемоційного перевантаження, стресів, захворювань ЦНС і тому подібне.

• Посттравматичний імунодефіцит (в т.ч. операційний) розвивається за умов важких великих травм, опіків, об'ємних і тривалих оперативних втручань, крововтрат, лімфореї і т.п.

Клінічна картина захворювання (симптоми і синдроми). Серед вторинних імунодефіцитів виділені три форми:

1. набута - синдром набутого імунодефіциту (СНІД), що розвивається в результаті ураження імунної системи вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ).

2. індукована - виникає в результаті конкретнуточнених причин, що викликали її появу: рентгенівське випромінювання, цитостатична терапія, застосування кортикостероїдів, травми і хірургічні втручання, а так само порушення імунітету, що розвиваються повторно по відношенню до основного захворювання (діабет, захворювання печінки, нирок, злоякісні новоутворення) [4].

3. спонтанна - характеризується відсутністю явної причини, що викликала порушення імунної реактивності. Клінічно вона проявляється у вигляді хронічних, часто рецидивуючих інфекційно-запальних процесів бронхо-легеневого апарату, додаткових пазух носа, урогенітального і шлунково-кишкового тракту, очей, шкіри, м'яких тканин, викликаних опортуністичними (умовнопатогенними) мікроорганізмами.

Причини захворювання вторинним імунодефіцитом (етиологія):

I. Інфекційні

1. Вірусні інфекції:

а) гострі - кір, краснуха, грип, вірусний партит (епідемічний паротит), вітряна віспа, гепатити, герпес та ін.;

б) персистуючі- хронічний гепатит В, підгострий склерозуючий паненцефаліт, СНІД та ін.;

в) природжені - цитомегалія, краснуха (TORCH -комплекс).

2. Бактерійні інфекції: стафілококова, пневмококова, менінгококова, туберкульоз та ін.

3. Протозойна інвазія і гельмінтози (малярія, токсоплазмоз, лейшманіоз, трихинильоз, аскаридоз і т. д.).

II. Аліментарні (порушення харчування) :

1. білково-енергетична недостатність;

2. дефіцит мікроелементів (Zn, Cu, Fe), вітамінів - ретинолу (А), аскорбінової кислоти (С), альфа-токоферолу (Е), фолієвої кислоти;

3. виснаження, кахексія, втрата білку через кишковик, нирки;

4. природжені порушення метаболізму;

5. надмірне харчування, ожиріння;

6. синдром порушення кишкового всмоктування.

III. Метаболічні:

1. хронічна ниркова недостатність, уремія, нефротичний синдром;

2. хронічні захворювання печінки

3. цукровий діабет

4. гіперкатаболізм імуноглобулінів

IV. Стани, які призводять до втрати імунокомпетентних клітин і імуноглобулінів (кровотечі, лімфорея, опіки, нефрит).

V. Злоякісні новоутворення, особливо лімфопроліферативні.

VI. Аутоіммунні захворювання.

VII. Екзогенні і ендогенні інтоксикації (отруєння, тиреотоксикоз, декомпенсований цукровий діабет ).

VIII. Імунодефіцит після різних впливів:

1. фізичних (іонізуюче випромінювання, НВЧ);

2. хімічних (імуносупресори, цитостатики, кортикостероїди, наркотики, гербіциди, пестициди та ін.);

3. несприятливі екологічні чинники;

4. імунодепресивні методи лікування: лікарські препарати (імунодепресанти, глюкокортикостероїди, цитостатики, антибіотики, нестероїдні протизапальні препарати).

5. Професійні шкідливості, у тому числі рентгенологічне опромінення, радіоактивна дія, біологічно активні і хімічно агресивні речовини.

6. Різні види стресу (емоційний, психічні травми, фізичний, спортивні перевантаження).

IX. Будь-які важкі захворювання, хірургічні втручання, наркоз, опіки.

X. Порушення нейрогормональної регуляції.

XI. Вікові чинники: ранній дитячий вік, старечий вік, вагітність

Скринінгове обстеження при підозрі на імунодефіцит

-Дослідження формули периферичної крові (нейтропению, тромбоцитопенію, лімфопенію, еозінофілію). Т-лімфоцити складають близько 75% периферичних лімфоцитів, тому лімфопенія відображає зниження кількості Т-лімфоцитів, характерне для комбінованого імунодефіциту.

- Кількісне визначення IgM, IgG, IgA. ІgG являють собою гаммаглобуліни, тому по протеінограмі можна приблизно оцінити рівень IgG.

- Обстеження на ВІЛ-інфекцію та її термінальну стадію - СНІД.

- Рентгенологічне, ультразвукове обстеження на предмет виявлення пухлин.

Після скринінгових обстежень необхідно проведення специфічних тестів для верифікації діагнозу імунодефіциту у спеціалізованому імунологічному центрі (з моноклональними антитілами, проточної цитофлуориметрії, інтенсивність фагоцитозу, гемолітичної активності комплементу(

Ступені імунної недостатності (залежно від абсолютної кількості лімфоцитів, норма абсолютної кількості лімфоцитів - 1,4-3,2 г/л):

1 ступінь імунної недостатності - мінімальний (ІН-1) - абсолютна кількість лімфоцитів складає 1,4-1,2 Г/л; лабораторні показники понижені на 15-30% від середньої нормальної величини. Клінічно імунодефіцит може не проявлятися (компенсована форма).

2 ступінь імунної недостатності - середній (ІН-2) - абсолютна кількість лімфоцитів складає 1,1-0,9 г/л; лабораторні показники понижені на 35-55% від середньої нормальної величини. Клінічно імунодефіцит може проявлятися одним або комбінацією декількох клінічних синдромів, підгострим або хронічним варіантом розвитку.

3 ступінь імунної недостатності - високий (ІН-3) - абсолютна кількість лімфоцитів складає менше 0,9 г/л; лабораторні показники понижені більш ніж на 55% від середньої нормальної величини. Клінічно імунодефіцит проявляється вираженими клінічними симптомами.

Клінічна картина захворювання (симптоми і синдроми). Серед вторинних імунодефіцитів виділені три форми:

1. набута - синдром набутого імунодефіциту (СНІД), що розвивається в результаті ураження імунної системи вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ).

2. індукована - виникає в результаті конкретнуточнених причин, що викликали її появу: рентгенівське випромінювання, цитостатична терапія, застосування кортикостероїдів, травми і хірургічні втручання, а так само порушення імунітету, що розвиваються повторно по відношенню до основного захворювання (діабет, захворювання печінки, нирок, злоякісні новоутворення) [4].

3. спонтанна - характеризується відсутністю явної причини, що викликала порушення імунної реактивності. Клінічно вона проявляється у вигляді хронічних, часто рецидивуючих інфекційно-запальних процесів бронхо-легеневого апарату, додаткових пазух носа, урогенітального і шлунково-кишкового тракту, очей, шкіри, м'яких тканин, викликаних опортуністичними (умовнопатогенними) мікроорганізмами.

Консервативне лікування

Етапи лікування і імунореабілітації хворих з придбаними імунодефіцитними станами і вторинними імунодефіцитами

1. Усунення етіологічного чинника.

2. Антимікробна терапія.

3. Замісна імунотерапія.

4. Профілактика інфікування.

5. Імунокоригуюча терапія.

6. Протирецидивна імунокорекція і імунореабілітація.

I. Етап імунокоригуючої терапії (гострий період)

1. Т-клітинні ВІД вірусіндуковані

• Противірусні препарати (ацикловир)

• Інтерферони (α, γ, лейкинферон)

• Т-миметики (тактивін в дозі 0,01% р-р- 1 мл п/до, тимоптин в дозі 100 мкг, тимоген 0,01% -1 мл в/м, тимолін 10 мг)

• иммунофан 1 мл 0.005% р-ра в/м 1 раз на день № 10

• галавит 200 мг 1 раз на день в/м № 10

• Т-цитокіни (ІЛ-2 - ронколейкін та ін.)

• Поліоксидоній в дозі від 6 до 12 мг.

2. В-клітинні, що асоціюються з бактерійними інфекціями ВІД

• Антибактеріальні (протигрибкові) препарати

• Імуноглобуліни (антитіла) при важкій течії внутрішньовенно:

IgG -вмісними:

• сандоглобулин 1,0; 3,0; 6,0; 12 г у флаконі;

• октагам 50, 100, 200 мл у флаконі;

• інтраглобін 2,5 г; 5,0 г;

• імуноглобулін нормальний людський для в/в введення биавен 1,0; 2,5.

IgM - вмісними:

• пентаглобін 5% -10,0 мл; 20,0 мл, 50,0 мл

Замісна терапія проводиться в режимі насичення (рівень імуноглобуліну G не менше 400 мкг / мл), підтримуюча - під контролем лікаря-імунолога.

• В-міметики (міелопід 0,003г, поліоксидоній в дозі від 6 мг до 12 мг)

• Імунокоректори широкого спектру, комплекс цитокінів

3. Фагоцитарні

Антибактеріальні (протигрибкові препарати)

Імуностимулятори широкого спектру :

• полиоксидоний в дозі від 6 до 12 мга;

• ликопид в дозі 1 мга - 10 мг.

Препарати гранулоцитарно-макрофагальних колонієстимулюючих чинників :

• молграмостим (лейкомакс) 150 мкг; 300 мкг; 400 мкг;

• филграстим (нейпоген) 300 мкг, 480 мкг.

• граноцит (ленограстим) 105, 265 і 365 мкг.

Замісна терапія:

• лейкомасса.

• цитокіни

4. При порушенні синтезу α- і γ-інтерферонів або необхідності в його стимуляції (при T -клітинному дефіциті, хронічній вірусній інфекції) показано призначення препаратів інтерферону і його індукторів :

• природні інтерферони (людський лейкоцитарний інтерферон, эгиферон, лейкинферон);

• рекомбінантні інтерферони (реаферон, роферон, виферон, інтрон);

• індуктори інтерферонів (амиксин, циклоферон, неовир, напівдан);

• Вітаміни (С та ін.), мікроелементи

Додаткова терапія

Екстракорпоральні методи імунокорекції :

• Екстракорпоральна імунофармакотерапія (ЕІФТ);

• Плазмаферез;

• Імуносорбція.

II. Етап протирецидивної імунореабілітації (при ремісії)

• Адаптогени (женьшень, елеутерокок та ін.)

• Імуностимулятори рослинного походження (імунофан і ін.)

• Санаторно-курортне лікування

• Фізіотерапія (КВЧ, ультразвук та ін.)

• Імуностимулюючі вакцини широкого спектру (лікопід, рібомуніл, ВП-4, стафілококовий анатоксин)

Місцева терапія в осередку ураження залежить від його ВІДу: при проявах алергії - кортикостероїдні мазі (елоком, адвантан, преднізолонова та ін.), при супутній інфекції - тридерм та ін. Введення 30% розчину димексида здійснювали електрофорезом за загальною методикою до 7 днів ( при стоматологічній патології).

Ангулярний хейліт який проявляється тріщинами та гіперемією в кутах рота, що не пов'язані з дефіцитом заліза або вітамінів, і, як правило відповідають на протигрибкову терапію.

Рецидивуючий афтозний стоматит: афтозні (ерозивні) ураження на слизовій порожнині роту, болючі з вінчиком запалення, вкриті жовто-сірими псевдомембранами або гнійним ексудатом, кровоточать при дотиканні, з рецидивуючим перербігом з частотою виникнення патологічного стану 2 і більше випадків протягом останніх 6 місяців

Волосиста лейкоплакія язика: густі рельєфні білясті дрібні лінійні або зморшкуваті ураження латеральної поверхні язика, які не знімаються шпателем.

Гострий некротизуючий виразковий стоматит, гінгівіт або некротизуючий виразковий періодонтит:

- гінгівіт - набряк та гіперемія ясен, які легко кровоточать при дотику;

- виразковий стоматит - запалення слизової порожнини, болючі ерозії та виразки на слизовій порожнини роту, як правило, вкриті гнійним ексудатом та кровоточать при дотику;

- некротизуючий виразковий періодонтит поганий запах з рота, виразкування слизової, кровоточивість ясен, хитання зубів, втрата кісткових або м'яких тканин довкола зуба.

Рецидивуючий орофарингеальний кандидоз (молочниця) характеризується рецидивуючим перебігом (2 та більше епізодів за 6 міс.):

- псевдомембранозна форма: на гіперемованій слизовій оболонці піднебіння, щік, язика, ясен, мигдаликів білий нальот, білі кремоподібні сирні бляшки, які легко знімаються,

- ерітематозна форма: червоні плями або зливні ділянки яскраво-червоного кольору на піднебінні, слизовій щік, зазвичай болючі;

- гіперпластична форма - зміни на слизовій оболонці білого кольору, які неможливо видалити, проте вони добре піддаються лікуванню.

Підтвердження діагнозу: виявлення елементів грибка при мікроскопічному дослідженні матеріалу, отриманого з уражених ділянок слизової оболонки.