Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (гэрб)



Сторінка1/10
Дата конвертації19.06.2020
Розмір4.45 Mb.
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   10
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — это состояние, вызванное патологическим забросом желудочного содержимого в пищевод вследствие нарушения функции нижнего пищеводного сфинктера.

Этиология многофакторная.

ГЭРБ может также возникнуть при склеродермии, сахарном диабете, алкогольной полинейропатии или гормональных нарушениях, а также вследствие приема препаратов, понижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера (оральные контрацептивы, нитраты, блокаторы кальциевых каналов, метилксантины, β2-миметики, антихолинергические). Возникновению ГЭРБ способствует грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, беременность и ожирение.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ

1. Пищеводные симптомы: изжога.

2. Внепищеводные симптомы: охриплость (особенно утром, вследствие раздражения голосовых связок забрасываемым содержимым желудка), сухой кашель или свистящее дыхание (симптомы астмы, вызванные аспирацией желудочного содержимого в бронхиальное дерево или бронхоспазмом — рефлекс блуждающего нерва в ответ на раздражения нижней части пищевода), боль в области грудной клетки (ГЭРБ является наиболее частой [≈50 %] причиной боли за грудиной несердечного происхождения). Могут появляться без типичных симптомов ГЭРБ.



3. Тревожные симптомы, требующие неотложной эндоскопической диагностики: нарушения глотания (дисфагия), болезненное глотание (одинофагия), потеря массы тела, кровотечение из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (явное или скрытое). ГЭРБ может протекать бессимптомно; тогда рефлюкс-эзофагит обнаруживают случайно при эндоскопии. В течении ГЭРБ наблюдаются периоды обострений и ремиссий. Без лечения тяжелая ГЭРБ может привести к серьезным осложнениям см. ниже.

ДИАГНОСТИКА

Дополнительные методы исследования



1. Эндоскопия с биопсией слизистой оболочки является методом выбора для диагностики эзофагита,

аблица 4.2-1. Классификация Лос-Анджелес рефлюкс-эзофагита

Степень

Характерные особенности

A

единичная эрозия ≤5 мм

B

≥1 эрозия длиной >5 мм, не занимающая всё расстояние между двумя соседними складками пищевода

C

≥1 эрозия занимающая всё расстояние между ≥2 складками пищевода, покрывает ≤75 % окружности пищевода

D

эрозии или язвы, покрывающие ≥75 % окружности пищевода

2. РГ после использования контрастного вещества (бария): имеет ограниченное применение (не предназначен для распознавания ГЭРБ); может выявить анатомические аномалии, которые способствуют образованию рефлюкса (напр. грыжа пищеводного отверстия диафрагмы) или которые являются осложнениями ГЭРБ (сужение пищевода).

3. Амбулаторный 24-часовой мониторинг рН пищевода с одновременным измерением импеданса пищевода: золотой стандарт диагностики; оценка импеданса позволяет обнаружить рефлюкс и определить его диапазон, тогда как измерения рН позволяют определить, являются ли эпизоды рефлюкса кислотными или некислотными. Кроме того, оценивается корреляция симптомов с эпизодами низкого рН.

4. Манометрия пищевода: используется для облегчения правильной установки зонда при рН-мониторинге пищевода, исключения нарушений моторики пищевода или для выбора вида операции. Он также может показывать пониженное давление или продолжительные эпизоды расслабления НПС.

Диагностические критерии



Дифференциальная диагностика

Другие воспаления пищевода (грибковые, вирусные, медикаментозные), болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, нарушения моторики пищевода, рак пищевода, ишемическая болезнь сердца, воспаление и рак гортани, астма.

ЛЕЧЕНИЕ

ГЭРБ является хроническим заболеванием, поэтому показано непрерывное лечение (часто пожизненно), с целью контролирования симптомов и предотвращения осложнений.

Общие рекомендации

1) прием пищи не позднее, чем за 2–3 ч до сна;

2) более высокое положение изголовья кровати;

3) прекращение табакокурения;

4) диета с ограничением потребления жиров, алкоголя и кофе;

5) снижение массы тела у пациентов с ожирением;

6) избегать приема препаратов, снижающих тонус нижнего сфинктера пищевода, особенно метилксантинов, нитратов, блокаторов кальциевых каналов, β2-миметиков и антихолинергических препаратов.

Фармакологическое лечение



1. Препараты, тормозящие секрецию соляной кислоты: 

ингибиторы протонной помпы (ИПП), 1 × в день натощак в стандартных дозах (20 мг омепразола или рабепразола, 30 мг лансопразола, 40 мг эзомепразола или пантопразола, 60 мг декслансопразола) в течение 2–4 нед.;

если не эффективно → удвоить дозу (2 × в день) или добавить H2-блокатор перед сном в стандартной дозе. Для поддерживающей терапии при легком течении ГЭРБ эффективные также H2-блокаторы (фамотидин 20–40 мг 2 × в день, ранитидин 150 мг 2 × в день; препараты →разд. 4.7).

2. Средства, нейтрализующие соляную кислоту и обволакивающие слизистую оболочку: соединения магния и алюминия, альгиновая кислота и сукральфат. Эффективные при легких формах ГЭРБ.

3. Прокинетики: в качестве дополнения ингибирования секреции желудочной кислоты, может быть использован итоприд, Итоприд стимулирует моторику верхних отделов пищеварительного тракта.

Хирургическое лечение

Можно рассмотреть у пациентов:

1) с хорошим клиническим ответом на ИПП, которые хотят избежать долгосрочного использования лекарств;

2) с непереносимостью ИПП;

3) с эзофагитом резистентным к ИПП;

4) с большой грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

Чаще всего выполняют фундопликацию по Ниссену (образование «воротника» из свода желудка вокруг дистального отрезка пищевода), открытым методом или лапароскопически. Около 50 % прооперированных больных через некоторое время по-прежнему нуждаются в медикаментозном лечении. У тучных пациентов с ГЭРБ можно рассмотреть бариатрическую хирургию.



МОНИТОРИНГ

Контрольная эндоскопия после лечения проводится обычно у больных с выраженным рефлюкс-эзофагитом в изначальной гастроскопии (степень С или D по шкале Лос-Анджелес) или с осложнениями ГЭРБ.



ОСЛОЖНЕНИЯ

  1. Пищевод Барретта: возникновение аномального цилиндрического эпителия в нижнем отделе пищевода (то есть смещение границы между плоским и цилиндрическим эпителием, т. н. линии Z, проксимальнее верхнего края желудочных складок).

Факторы риска: многолетняя ГЭРБ (в т. ч. бессимптомная), мужской пол, возраст >50 лет, белая раса, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, увеличение ИМТ и абдоминальный тип ожирения.

диагностируют только во время эндоскопии с биопсией слизистой оболочки (следует получить большое количество биоптатов). Согласно рекомендаций AGA и ACG для постановки диагноза необходимо гистологическое подтверждение кишечной метаплазии, вместе с тем согласно BSG достаточно выявления цилиндрического эпителия, без определения специфического типа метаплазии. Такой скрининг рекомендуется мужчинам >60 лет с симптомами ГЭРБ >10 лет.



2. Сужение пищевода в результате рубцевания, наиболее часто на поздних стадиях ГЭРБ (степень D). Диагностируется на основе анамнеза (дисфагия) и эндоскопического исследования (с гистологическим исследованием, чтобы исключить рак пищевода). Лечение сужений базируется на эндоскопическом расширении пищевода, также применению ИПП в случае сопутствующего изъязвления.

3. Желудочно-кишечные кровотечение

4. Аденокарцинома пищевода 

ПРОГНОЗ

При степенях А и В Лос-Анджелесской классификации прогноз хороший, при степенях С и D чаще возникают осложнения — сужение пищевода и желудочно-кишечные кровотечения.




Поділіться з Вашими друзьями:
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   10


База даних захищена авторським правом ©res.in.ua 2019
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка