Дз «Луганський державний медичний університет» Кафедра внутрішньої медицини №1



Скачати 78.62 Kb.
Сторінка4/4
Дата конвертації12.01.2021
Розмір78.62 Kb.
1   2   3   4
Загальний аналіз крові - анемія, тромбоцитоз, підвищуне ШОЕ;
Загальний аналіз сечі - підвищена щільність, альбумінурія
Біохімічний аналіз крові – зниження рівня альбуміну, підвищення білірубіну, холистеринемія, підвищення креатиніну, сечовини, АСТ, АЛТ, гіперкаліємія, гіпернатріємія, гіпокальциємія, гіперфосфотемія, дефіцит заліза.

Коагулограма - гіперкоагуляція, тромбоз

МНО – 1,0

Ліпідограмма - підвищення ЛПНЩ

Протеінограмма – альбумінемія

ЕКГ – ритм синусовий, ЧСС 54 уд/хв, брадікардія. ЕОС – горизонтальна. У відділах V5,6 – наявність М подібних серцевийх імпульсів, збільшений інтервал QRS, депресія SТ, негативний Т. У відділах V1,2 – серцевий імпульс визначається як великий негативний зубець QS. Блокада передньої ніжки пучка Гіса, гіпертрофія лівих відділів серця (постінфарктний кардіосклероз ЛШ з аневризмою)
Холтеровський моніторинг - За час моніторування (24 год) реєструвався синусовий ритм з мін ЧСС 49 уд/хв та макс ЧСС 60 уд/хв. Середня ЧСС 54 уд/хв. Пауз немає. Зареєстроване також: постіійно імпульси. У відділах V5,6 – наявність М подібних серцевийх імпульсів, збільшений інтервал QRS, депресія SТ, негативний Т. У відділах V1,2 – серцевий імпульс визначається як великий негативний зубець QS.
Ехо- кардіографія - ділятація порожнин правого та лівого шлуночків, зі зниженою скоротливістю міокарду. Гіпокінез передньої стінки ЛШ. Спостерігаємо аневризматичне розширення на преднії стінці ЛШ, бачимо додаткові ехосигнали трабекулярність, дрібні тромботичні наслоєння. Також гіпертрофія стінок лівого та правого шлуночків, надостітність мітрального 1,5+ та трикуспідального 1+ клапанів. Фракція викиду ЛШ 35%, ПШ 42%
Коронарографія – ліва вентрикулографія, за данними которої було визначено ураження коронарних артерій – оклюзія передньої міжшлуночкової гілки (ПМШГ) в проксимальній середній третині, стеноз огинаючої гілки (ОГ) в середній третинідо 40%, стеноз заднє-бокової гілки огинаючої гілки (ЗБГ ОГ) в середній третині до 30-40%, стеноз правої коронарної артерії (ПКА) в середній третині до 30%, мішотчата аневризма ЛШ з ознаками витончення стінки аневризми.
Катетеризація правих відділів серця – тиск в легеневих артеріях 27 мм.рт.ст
Рентгенографія ГК – рентгенограмма була зроблена в передній та передньо-боковій проекції, стоячи, звертаємо увагу на горизонтальний рівень рідини в нижній частині справа грудної клітини. Кардіомегалія.
УЗД черевної та грудної порожнини - При УЗД грудної порожнини визначили наявність 700мл рідини. При УЗД черевної порожнини бачимо наявність 5 л рідини, гепатомегалія (паренхіма печінки однорідна), спленомегалія
УЗД з доплером - при дослідженні нирок спостерігаємо свуження ниркової артерії через атеросклеротичні бляшки, нирки зменшені в розмірі, паренхіма нормальна. При дослідження судин нижніх кінцівок в магістральних артеріях візуалізуються атеросклеротичні бляшки, стенозуючі проствіт загальної стегнової артерії (ЗСА) правої на 33%, лівої 26%. Візуалізуються одиничні бляшки а просвіті правої та лівої стегнової артерії.
Клінічний діагноз:

  • Загальний діагноз: ІХС. Стабільна стенокардія напруги, 4ФК та спокою. Постінфарктний кардіосклероз (Q-ІМ пер.стінки ЛШ, 23.03.2020 р.).

  • Ускладнення: Хронічна аневризма ЛШ. Повна блокада ЛНПГ. СН 11Б. ФК 4.

  • Супутні: -

Х. Диференційний діагноз

1 Інфаркт міокарда: больовий напад триває більше 20 хв, наростання болю, відсутність ефекту від нітрогліцерину, розвиток ГЛШН – набряк легенів, кардіогенний шок, зміни ЕКГ, зміни біохімії крові.

2. Тромбоемболія легеневої артерії: зв'язок з причинними факторами – пологи, тромбофлебіт глибоких вен, переломи, онкологічні захворювання. Раптовий біль, ішемія на ЕКГ, задишка, яка швидко виникла.

3. Розшаровуюча аневризма аорти: різке наростання болю в правому підребер'ї + парез кишечника, гикавка, симптоми подразнення очеревини.

4. Лівобічний спонтанний пневмоторакс: гострий колючий біль, страх смерті, різка задишка, вимушене положення (сидячи, напівсидячи), холодний піт, сухий кашель, ціаноз, розширення грудної клітки і міжреберних проміжків, обмеження дихальних рухів, тимпаніт і ослаблене дихання на бік ураження і зміщення серця в здоровий бік.

5. Напади жовчнокам’яної хвороби (жовчна коліка): роздираючий біль у правому підребер'ї і епігастрії, а також у ділянці серця, із іррадіацією вправо, неспокійний, збуджений стан хворого, нудота, блювання, що не приносить полегшення, різка болючість при пальпації печінки і ділянки жовчного міхура, зв'язок із порушенням дієти, нервовим перенапруженням, виявлення каменів жовчного міхура при ультразвуковому дослідженні й рентгенографії.

6. Гострий панкреатит: інтенсивні тупі або гострі болі в епігастрії, лівому і правому підребер'ї, а також в ділянці серця; іррадіація в спину, передпліччя, грудину; оперізувальний характер болю; нерідко – втрата свідомості; зв'язок із порушенням дієти, прийомом алкоголю, жирного, смаженого; нудота, блювання, що не приносить полегшення; вимушене положення тіла (напівзігнуте); сухий, обкладений язик; здуття живота; підвищення амілази крові й діастази сечі; ознаки набряку і запалення на ультразвуковому дослідженні підшлункової залози.

7. Перфорація виразки: різкий «кинджальний» біль в епігастрії, з іррадіацією в ділянку серця; поширення болю по животу; вимушене положення на боці із підведеними, зігнутими ногами; симптоми подразнення очеревини – дошкоподібний живіт; зникнення печінкової тупості; перкуторно – притуплення в бокових відділах живота.

ХІ. Лікування



Дієтичний стіл 10а

  1. Дієтичний стіл 10а

  2. Нітрати: Нітрогліцерин

Rp. :Sol.Nitroglycerini 0,1% - 10.0
D.S. Внутривенно капельно, растворив в 200,0-400,0 мл физиологического раствора, медленно, начиная с 20кап. в минуту (5-10 мкг в минуту), увеличивая дозу, каждые 5 минут до 40-60 капель в минуту(100-200мкг в минуту).

  1. Наркотичний анальгетик: Морфін

Rp: Sol. Morphini 1% – 1ml.
D.t.d: № 1 in amp.
S: Вводить підшкірно по 1 мл.

  1. Агоніст допамінових рецепторів: Дофамін

Rp.: Sol. Dofamini 0,5%
D.t.d. №3 In amp.
S. в/в крап. (0,8 мг* 115 кг= 92мг/кг) на 125мл 5% глюкозы

  1. Альфа-адреноміметики: Добутамін

Rp.: Sol. Dobutamini 20 ml
D.t.d. № 1 in flac.
S. в/в кап на простязі 2 годин, розвести в 10 мл растворителя.

  1. Переливання замороженої плазми крові

  2. Інгібітори АПФ: Периндоприл

Rp: Perindoprili 8 мг
D.t.d: №10 in tab.
S: По 1 таблетці 1 раз на добу

  1. Бетта-блокатори: Бісопролол

Rp.: Tab. Bisoprololi 5 мг

D. №30

S.: По 1 таб. 1 раз на добу

  1. Сартани: Валсартан

Rp.: Tab. Valsartani 0,08 № 28
D. S. внутрь по 1 табл 1 раз на добу

  1. Антиагреганти: Аспірин кардіо 325 мг/доб

Rр.: Tab. "Aspirin Cardio" 100 мг № 28

D.S. по 4 ¼ табл 1 раз на добу

  1. Тиенопиридинов: Клопідогрель

Rp: Tab. Clopidogreli 75 мг
D.t.d: №14 in tab.
S: По 1 раз на добу

  1. Непрямі антикоагулянти: Варфарин 5 мг/доб (під контролем МНО)

Rp: Tab. Warfarini 25 мг
D.t.d: №50 in tab.
S: Приймати внутрішньо один раз на добу в один і той же час

МНО 29.10.2020р. = 1,0 ( 2 табл. (5 мг) варфарина); 30.11.2020 р. = 1,5 ( збільшити дозу Варфарину на ½ табл) ; 03.11.2020 р. = 2.0 ( не змінювати дозу Варфарину); 05.11.2020 р. = 2,0



  1. Тромболітик: Стрептокіназа

Rр.: Streptokinasae 250 000 ED
D.t.d. N 5
S. в/в крап., в 50 мл фіз розчину

  1. Салуретик: Фуросемід

Rp.: Sol. Furosemidi 60 мл

D.S. Вводять в/в повільно струйно

  1. Інгібітор IF рецепторів: Івабрадин

Rp.: Tab. Ivabradini 5 мг №56

D.S. По 1 табл 2 рази на добу

  1. Гастропротектори: Омез 20 мг

Rp.: Caps. "Omez" № 30

D.S.: Приймати по 1 капс., 1 раз на добу за годину до їжі

  1. Статини: Аторвастатин 20 мг

Rp.: Atorvastatini 20 мг

D.t.d №30 in tab

S.: По 1 табл вечором

  1. Хірургічне лікування: Показана пересадка серця

ХІІ. Щоденники ведення пацієнта

29.10.2020 р. 10.00

ЧД 28; АД – 105/65 мл.рт.ст; температура – 36,9

Хворий поступив з нападом стенокардії, стан хворого середньої тяжкості. Шкірді покриви бліді, акроціаноз, є переферичні набряки. Над легенями вислуховується везикулярне дихання з середньопухирчатими хрипами, в нижніх відділах правої легені дихання не прослуховується. Ритм серця синусовий, тони приглушені, вислуховується додатковий ІІІ тон та систолічний шум. Живіт м’який, безболісний. Печінка та селезінка збільшені. Ніктурія, олігурія

Приступ купірували в/в введенням Нітрогліцерину, п/ш введенням Морфіну (для купірування больового синдрому), в/в крап введеня Дофаміну та Добутаміну.

Після переливання хворому замороженої плазми крові (для зниження набряків)

Дієта 10а

Варфарин 5 мг (під контролем МНО), Стрепотокіназа в/в крап (антитромбоцитарна терапія)

Аспірин кардіо + Клопідогрель; Аторвастатин 20 мг

02.11.2020 р.

ЧД – 26, АД – 110/70 мм. рт. ст, температура 37,0

Стан хворого середньої тяжкості. На фоні лікування самопочуття пацієнта трохи покращилось, іноді турбують напалди стенокардії купіруємі Нітрогліцерином, Слабкість у пацієнта збережена, шкірні покриви бліді, набряки зменшились, рівень рідини грудній та черевній порожнині також зменшились. В легенях дихання везикулярне, хрипів немає. Ритм мерця синусовий. Вислуховується додатковий ІІІ тон та систолічний шум. Живіт м’який безблісний. Печінка дещо збільшена.

Лікування: Дієта 10а; Периндоприл 8 мг; Бісопролол 5 мг; Валсартан 8 мг; Аспірин кардіо 325 мг/доб; Клопідогрель 75 мг; Варфарин 2 ½ таб (під контролем МНО); Стрептокіназа 250 000 ED; Фуросемід 60 мл; Івабрадин 5 мг; Омез 20 мг; Аторвастатин 20 мг

Переливання замороженої плазми крові

06.11.2020 р.

ЧД – 22, АД – 115/75 мм, рт, ст, температура – 36,7

Стан хворого середньої тяжкості. На фоні лікування самопочуття пацієнта покращується. Болі в серці хворого майже не турбують. Шкірні покриви звичайного кольору, діхання в легенях везикулярне. Ритм синусовий, вислуховується додатковий ІІІ тон та систолічний шум. набряки зменшені, гідротораксу та асциту немає. Живіт безболісний, печінка наормальних розмірів. Ніктурія



Лікування: Дієта 10а; Периндоприл 8 мг; Бісопролол 5 мг; Валсартан 8 мг; Аспірин кардіо 325 мг/доб; Клопідогрель 75 мг; Варфарин 2 ½ таб (під контролем МНО); Фуросемід 60 мл; Івабрадин 5 мг; Омез 20 мг; Аторвастатин 20 мг

ХІІІ. Єпікриз



Хворий Шульц Іван Васильович, 13.03.1955р (65 років), в 9.20 був доставлений бригадою екстренної медичної бопомоги в кардіологічне відділення. Скарги на момент поступлення: напади загрудинного болю іррадіюючі в ліву сторону – ліву руку, шию та щелепу з лівого боку, біль інтенсивна, стискаюча та пекуча, почався у спокої, не купірується після звичного прийому 2 таб. Нітрогліцеріна. Має задишку інспіраторного характеру та слабкість. Об’єктивно: бліді шкірні покриви, акроціаноз, середньопухирчасті хрипи, в нижніх відділах правої легені дихання не вислуховується. Серце: збільшення відносної тупості серця. Аускультативно тони прглушені, на верхівці серця послаблення І тону та акцент ІІ тону у ІІ міжребер’ї праворуч біля груднини. Наявність систолічного шуму та додаткового ІІІ тону. ЧСС-54 в хв.

На підставі скарг хворого, історії справжнього захворювання, даних об’ктивного дослідження, даних лабораторного та інструментального дослідження. Поставлен діагноз: Загальний діагноз: ІХС. Стабільна стенокардія напруги, 4ФК та спокою. Постінфарктний кардіосклероз (Q-ІМ пер.стінки ЛШ, 23.03.2020 р.). Ускладнення: Хронічна аневризма ЛШ. Повна блокада ЛНПГ. СН 11Б. ФК 4.

Приступ купірували в/в введенням Нітрогліцерину, п/ш введенням Морфіну (для купірування больового синдрому), в/в крап введеня Дофаміну та Добутаміну.

Подальше лікування проводилося: Дієта 10а; Периндоприл 8 мг; Бісопролол 5 мг; Валсартан 8 мг; Аспірин кардіо 325 мг/доб; Клопідогрель 75 мг; Варфарин 2 ½ таб (під контролем МНО); Фуросемід 60 мл; Івабрадин 5 мг; Омез 20 мг; Аторвастатин 20 мг

Продовжити лікування амбулаторно, найліпшим варіантом лікуванням є пересадка серця хворому

Рекомендовано санітарно-курортне лікування та профіактичний курс в кардіологічному відділення через 9 місяців.

Поділіться з Вашими друзьями:
1   2   3   4


База даних захищена авторським правом ©res.in.ua 2019
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка