Дз «Луганський державний медичний університет» Кафедра внутрішньої медицини №1



Скачати 78.62 Kb.
Сторінка1/4
Дата конвертації12.01.2021
Розмір78.62 Kb.
  1   2   3   4

ДЗ «Луганський державний медичний університет»

Кафедра внутрішньої медицини №1

Завідувач кафедри: Руденко Ірина Василівна доцент, к.мед.н.

Викладач групи: Ребрик Ірина Володимирівна – асистент

Рубіжанська міська лікарня

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ


Шульц Іван Васильович
Кардіологічне відділення, палата № 3

Клінічний діагноз:

  • Загальний діагноз: ІХС. Стабільна стенокардія напруги, 4ФК та спокою. Постінфарктний кардіосклероз (Q-ІМ пер.стінки ЛШ, 23.03.2020 р.).

  • Ускладнення: Хронічна аневризма ЛШ. Повна блокада ЛНПГ. СН 11Б. ФК 4.

  • Супутні: -


Куратор студент:

V курсу 4м групи

Медичного факультету

Шульга Катерина Володимирівна

Термін курації з 29.10.2020р. по 06.11.2020р.

І. Загальні відомості про хворого



П.І.Б.: Шульц Іван Васильович

Дата народження: 13.03.1955р (65 років)

Стать: чоловіча

Освіта: технічна, (Професійне технічне училище №50),зварювальник

Місце роботи: Луганська ТЕС, зварювальник, з 2010 року пенсіонер (за віком)

Домашня адреса: Луганська область, Новоайдарський район, м. Щастя, вул. Республіканська, буд. 36, кв. 7

Контактний телефон: +380957544985

Дата та термін поступлення в клініку: 03.11.2020р

Особливості поступлення: машиною швидкої допомоги

II. Скарги хворого (Molestiae aegroti)



Хворий скаржиться на напади загрудинного болю іррадіюючі в ліву сторону – ліву руку, шию та щелепу з лівого боку, біль інтенсивна, стискаюча та пекуча, продовжується 5 хв, починаеться напад при виповненні будь-якої фізичної активності, іноді навіть у спокої, купіруються після прийому 2 таб. Нітрогліцеріна. Має задишку інспіраторного характеру при незначних фізичних нагрузках та в спокої, пароксізмальну нічну задишку, ортопное – задишка зникає при переході з лежачого положення в сидяче. Кашель – сухий та непродуктивний іноді кровохаркання. Відчуття серцебиття та періодичні перебої в роботі серця при мінімальних фізичних нагрузках, та навіть у спокої. Крім того хворого постійно турбують набряки поширені на гомілку, стегна та поперек – холодні, щільні, симетричні, наростають к вечору при надавлюванні залишається ямка. Порушення пам’яті, порушення сну, головна біль. Слабкість та підвищена стомлюваність.

Ш. Історія теперішнього захворювання (Anamnesis morbi)



Пацієнт вважає себе хворим з 2007 року (52 років) коли його почали турбувати здавлюючі болі в ділянці серця, виникаючі при великій фізичній напрузі та швидко зникають у спокої; нетривалі, слабкої інтенсивності, не іррадіюючі. Хворий нікуди не звертався та не лікувався.

Через 3 роки (2011р.) болі за грудиною почали з’являтися частіше та при меншому навантаженні, здавлюючі, стискаючі виникають при підйомі на 4 поверх і при швидкій ходьбі, з цього приводу звернувся до дільничного лікаря, поставлений діагноз не пам'ятає, за призначенням лікаря став приймати при появі болю нітрогліцерин.

До 2017 р. (60 років) загальний стан погіршився. Болі придбали інтенсивний характер; здавлюючі, стискаючі, пекучі, як і раніше неіррадіюючі, купіруються тільки після прийому 2 табл. нітрогліцерин. Болі стали виникати при незначному фізичному навантаженні (при ходьбі менш ніж 200 м та підйомі на 1 етаж), на тлі емоційного збудження,при виході на холод і рано вранці. З'явилася задишка при ходьбі, слабкість. Болі в спокої в заперечує. Звернувся з приводу наростання інтенсивності болю до лікарні, де був поставлений (2017 р.) Ds: ІХС: стенокардія напруги III ф.к. Ускладнена: недостатність кровообігу II а. Принападу стенокардії приймав Нітрогліцерин.

У березні 2020 р. після сильної фізичного навантаження переніс великий інфаркт міокарда. Болі виникли рано вранці інтенсивні, які не купіруються нітратами та ненаркотичними анальгетиками, через годину після початку нападу був доставлений бригадою швидкої допомоги в кардіологічне міської лікарні у важкому стані. В стаціонарі провів півтора місяці; відомостей про проведеної терапії не має. Виписаний в задовільному стані.

З липня 2020 р. іноді відчував періодичні перебої в серці, але не звертав на це увагу, та не звертався до лікарні

29 жовтня 2020р. вранці, виникли загрудинні болі, інтенсивні, здавлюючі біль іррадіює в ліву руку, ліву частину шиї та щелепи, за силою вони нагадували інфаркт міокарда. Напад виник без будь-яких попередніх навантажень

Бригадою швидкої допомоги був доставлений в кардіологічне відділення міської лікарні.

ІV. Анамнез життя (Anamnesis vitae)



Народився вчасно, перебіг пологів без ускладнень. Вигодовувався грудним молоком до 1 року. Житлово-побутові умови у дитинстві були задовільні, матеріальне забезпечення сім’ї знаходилось також на задовільному рівні. В дитячому віці хворів на кір, паротит, вітряну віспу. В школу пішов з 7-річного віку, в дитячому і юнацькому віці в розумовому і фізичному відношеннях від своїх одноліток не відрізнявся.

Трудовою діяльністю займається з 18-річного віку. Весь час до виходу на пенсії пропрацював зварювальником на Луганській ТЄС. Все життя мешкає в місті. Житлово-побутові умови задовільні (ізольована двокімнатна квартира, в якій мешкає він з дружиною). Харчується, в основному, регулярно, але іноді зловживає сухою їжею. Не курить, алкоголем, чаєм, кавою не зловживає. Пристрасті до наркотичних засобів не має. Зловживає рідиною і кухонною сіллю.

Відмічає схильність до простудних захворювань. Венеричні захворювання (гонорея, сифиліс), туберкульоз, інфекційний гепатит, малярію викреслює.

Одружений, має двох дітей віком 32 та 28 років. Діти здорові, Дружина хворіє гіпертоніною хворобою серця.

Мати та батько хворого вмерли, мати в 2002 р. від тромбоємболії легеневої артерії, батько в 1989 р. від інфаркту міокарда.

Алергологічний анамнез не обтяжений. Непереносимості лікарських засобів, харчових продуктів та хімічних речовин викреслює. Алергійні захворювання або реакції родичі за прямою лінією не мали.

V. Об’єктивне фізикальне обстеження

1. Загальний огляд хворого (Inspectio aegroti generalis):

Загальний стан хворого середньої тяжкості. Свідомість ясна. Положення вимушене (ортопное). Хворий виглядає старше свого віку. Поведінка хворого адекватна. Хворий гіперстенічної статури, зріст - 182 см., вага – 115 кг. ІМТ= 34,7 (ожиріння І стадії). Хода повільна, постава сутула, голос сиплий тихий.

Шкірні покриви бліді (також носогубний трикутник синюшного кольору, та акроціаноз), холодні, підвищеного тургору, вологі, еластичні. Висипань, крововиливів, судинних розширень, трофічних розладів на шкірі не виявлено. Слизова оболонка губ синюшного кольору. Нігті нормальні. Волосяний покрив за чоловічим типом.

Підшкірно-жировий прошарок надмірний

Набряки поширюються на гомілку і стегна та поперек – холодні, щільні, пастозні симетричні, стабільні (не зникають до ранку), при надавлюванні залишається ямка. Також спостерігається асцит та гідроторакс.

Ні візуально, ні пальпаторно не вдалося виявити збільшення периферійних лімфатичних вузлів — завушних, підщелепних, шийних, надключичних, підключичних, пахвових, ліктьових, пахових.

2. Огляд окремих частин тулуба



Голова. Звичайної форми, пропорційна по відношенню до інших частин тулуба, з фізіологічним співвідношенням між мозковою та лицьовою частинами.

Волосся. Темнокаштанового кольору, з ділянками посивіння на скронях. Обличчя симетричне, вираз наляканий. Колір шкіри обличчя блідий з ціанотичним відтінком в ділянках носо-губного трикутника, кінчика носа, вушних раковин.

Очі. Обидві очні щілини рівномірно звужені, екзо- або ен-дофтальму, а також ознак косоокості не виявлено. Зіниці однакового розміру, круглої форми, помірно звужені, активно реагують на світло. Кон’юнктиви рожеві

Ніс. Звичайного розміру і форми, шкіра носа бліда з ціанотичним відтінком, переважно в ділянці кінчика. Крила носа активно беруть участь в акті дихання.



Поділіться з Вашими друзьями:
  1   2   3   4


База даних захищена авторським правом ©res.in.ua 2019
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка