Довідка учня загальноосвітнього навчального закладу про результати обовʼязкового медичного профілактичного огляду



Скачати 16.85 Kb.
Дата конвертації19.05.2021
Розмір16.85 Kb.
ТипДовідка

Форма первинної

облікової документації

№ І 0 І 8І 6 І – І 1 І/І 0 І І

ДОВІДКА

учня загальноосвітнього навчального закладу

про результати обовʼязкового медичного профілактичного огляду
1. Прізвище, імʼя, по-батькові ________________________________________

2. Місце проживання, телефон _______________________________________

3. Дата народження _____________4. Стать----ч----ж

5. Найменування загальноосвітнього навчального закладу, клас

_________________________________________________________________

6. Дата проведення обовʼязкового медичного профілактичного огляду

_________________________________________________________________

7. Дата проведення попереднього обовʼязкового медичного профілактичного огляду_____________________________________________


8. Висновок (у разі якщо учень має захворювання, вказується діагноз згідно з МКХ 10 або повна назва захворювання за бажанням одного з батьків або іншого законного представника учня, на якого заповнюється форма): ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

9. Група для занять фізичною культурою ______________________________

10. Рекомендації (відповідно до клінічного протоколу медичного догляду дітьми віком від 3 до 17років)________________________________________

_________________________________________________________________

11. Дата проходження наступного обовʼязкового медичного профілактичного огляду ____________________________________________

12. Дата заповнення довідки «__­__»_______________20___року

13. Підпис лікаря __________________________________________(П.І.Б.)

Місце печатки

Форма первинної

облікової документації

№ І 0 І 8І 6 І – І 1 І/І 0 І І

ДОВІДКА

учня загальноосвітнього навчального закладу

про результати обовʼязкового медичного профілактичного огляду
1. Прізвище, імʼя, по-батькові ________________________________________

2. Місце проживання, телефон _______________________________________

3. Дата народження ______________4. Стать----ч----ж

5. Найменування загальноосвітнього навчального закладу, клас

_________________________________________________________________

6. Дата проведення обовʼязкового медичного профілактичного огляду

_________________________________________________________________

7. Дата проведення попереднього обовʼязкового медичного профілактичного огляду_____________________________________________


8. Висновок (у разі якщо учень має захворювання, вказується діагноз згідно з МКХ 10 або повна назва захворювання за бажанням одного з батьків або іншого законного представника учня, на якого заповнюється форма): ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

9. Група для занять фізичною культурою_______________________________

10. Рекомендації (відповідно до клінічного протоколу медичного догляду дітьми віком від 3 до 17років)________________________________________

_________________________________________________________________

11. Дата проходження наступного обовʼязкового медичного профілактичного огляду ____________________________________________

12. Дата заповнення довідки «____»_______________20___року

13. Підпис лікаря __________________________________________(П.І.Б.)

Місце печатки




Поділіться з Вашими друзьями:


База даних захищена авторським правом ©res.in.ua 2019
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка