«анкілозуючий спондилоартрит.» Актуальність теми



Скачати 105.13 Kb.
Сторінка14/18
Дата конвертації11.08.2021
Розмір105.13 Kb.
1   ...   10   11   12   13   14   15   16   17   18
вверх

Головною мішенню терапії АС, виходячи з концепції treat to target – Т2Т (лікування до досягнення поставленої мети), є досягнення стійкої ремісії захворювання, основними критеріями якої вважається достовірне зниження клінічної і лабораторно-інструментальної активності [8, 17, 19].

Новим напрямом таргетної (цільової) терапії СпА є застосування біологічних агентів (biologics) – протизапальних засобів ХХІ ст., запровадження яких стало революційним, оскільки призвело до безпрецедентного поліпшення не лише клінічної симптоматики АС, але й стримувало рентгенологічні ознаки прогресування, сприяло суттєвому поліпшенню функцій суглобів і зменшенню смертності [4]. Це генно-інженерні препарати, що синтезовані з використанням сучасних біотехнологій та здійснюють цілеспрямоване (точкове, таргетне) блокування ключових елементів запалення за допомогою антитіл або розчинних рецепторів цитокінів, а також інших біологічно активних молекул. Їх характерна особливість – селективний вплив на найважливіші ланки імунопатогенезу запальних захворювань при мінімальній інтерференції з нормальними механізмами імунної відповіді [17, 19, 58].

Згідно з оновленими рекомендаціями ASAS та Євро­пейської антиревматичної ліги (European League Against Rheumatism, EULAR) з ведення хворих на СпА (2014), основною метою лікування є максимальне збереження якості життя і соціальної функції пацієнта шляхом контролю симптомів, запобігання структурних змін у суглобах, нормалізації або запобігання втраті їх функції, мінімізації ризику. Мета лікування досягається за допомогою постійного моніторингу активності захворювання та корекції терапії з урахуванням короткострокових і довгострокових результатів лікування [10, 20].

Препаратами першої лінії в лікуванні АС залишаються нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), які швидко усувають запалення та біль, однак їх повна протизапальна та аналгезивна ефективність спостерігається зазвичай протягом 1–2 тиж [10, 21, 40]. Тривале застосування НПЗП (понад 2 тиж) значно сповільнює прогресування кісткової проліферації при АС, тоді як прийом «за потребою», тобто при болях, на прогресування практично не впливає. Вперше це спостерігали А. Wander та його колеги [43], які встановили, що постійне (щоденне) використання НПЗП упродовж 2 років гальмувало рентгенографічне прогресування змін у хребті. Пізніше надали підтвердження цих висновків дані дослідження GESPIC (German Spondyloarthritis Inception Cohort): застосування НПЗП у високих дозах (> 50% від максимальної рекомендованої дози) протягом 2 років пов’язане зі сповільненням рентгенографічного прогресування АС порівняно з пацієнтами, які отримували низькі дози НПЗП [31, 40]. Тому НПЗП можна вважати базовими препаратами, які патогенетично обумовлені та високоефективні при АС. Тим не менше, лише у 70–80% пацієнтів спостерігають відповідь на лікування препаратами цієї групи [46].

Окрім того, згідно з нещодавніми рекомендаціями американської колегії гастроентерологів (American College of Gastroenterology), перед початком застосування НПЗП слід проводити ретельну оцінку гастроінтенстинального та кардіоваскулярного ризиків, щоб вибрати оптимальний режим лікування НПЗП. У пацієнтів з високими шлунково-кишковими та серцево-судинними ризиками застосування НПЗП слід уникати і розглядати альтернативну терапію АС [8, 40, 46].

Застосування ефективних при ревматоїдному артриті глюкокортикоїдів (ГК) обмежене при АС лише локальним використанням [8], а короткочасне системне їх призначення (внутрішньовенна пульс-терапія метилпреднізолоном або преднізолоном упродовж 2 тиж) може бути корисним лише тоді, коли потрібне швидке зниження активності захворювання. Хворобомодифікувальні антиревматичні засоби, зокрема метотрексат, сульфасалазин та меншою мірою – лефлуномід, як правило, активні при АС з периферійним артритом та недостатньо ефективні при АксСпА [8, 10, 19]. Значне підвищення ефективності терапії АС відбулося з початком використання в лікуванні цього захворювання біологічної терапії, а саме інгібіторів ФНП-α, які вважають препаратами другої лінії [2, 19, 21].

Виходячи з рекомендацій ASAS/EULAR (2014) [1, 22] з лікування АС, показаннями до застосування інгібіторів ФНП-α є активна фаза захворювання ≥ 4 тиж BASDAI ≥ 4 (за шкалою від 0 до 10 балів), неефективність (непереносимість) не менше двох НПЗП ≥ 3 міс, у хворих з периферійним артритом чи ентезитами при неефективності локального застосування ГК і сульфасалазину (≥ 4 міс у дозі 3 г/добу) [19, 40, 48]. Покращання на тлі застосування анти-ФНП-α-терапії має спостерігатися через 6–12 тиж, у разі його відсутності лікування слід припинити [19, 46].

У плацебо-контрольованих дослідженнях було встановлено, що предикторами хорошої відповіді на лікування інгібіторами ФНП-α є молодий вік, коротка тривалість захворювання (менше 10 років), невиражені функціональні зміни за BASFI, підвищений рівень ШОЕ чи СРБ, наявність запальних МРТ-змін у крижово-клубових суглобах і/або хребті [19, 21, 40].

На сьогодні на фармацевтичному ринку представлені п’ять представників групи інгібіторів ФНП-α, які відрізняються між собою молекулярною структурою та способом введення, але продемонстрували свою схожу високу ефективність: моноклональні антитіла інфліксимаб (ремікейд), адалімумаб (хуміра), голімумаб (сімпоні), цертолізумаб пегол (сімзія) та розчинний рецептор ФНП-α етанерцепт (енбрел) [5, 25, 26]. Тільки інфліксимаб застосовують внутрішньовенно повільно, надалі повторюють кожні 6–8 тиж. Інші інгібітори ФНП-α вводять підшкірно, окрім голімумабу, який також експериментально доступний для внутрішньовенного введення [4, 26].

Наразі вже проведено низку відкритих і плацебо-контрольованих рандомізованих клінічних досліджень (РКД) з вивчення ефективності моноклональних антитіл до ФНП-α (ASSERT, ABILITY, ATLAS, GO-RAISE, RAPID-axSPA) і етанерцепту при АС [25, 26, 32–34, 36, 45, 48, 51, 55]. Аналіз цих РКД показав, що ефективність інгібіторів ФНП-α при СпА є вищою, ніж при ревматоїдному артриті. Причому, інгібітори ФНП-α при АС можна використовувати у вигляді монотерапії, без супутнього призначення метотрексату, як це рекомендується при ревматоїдному артриті [8, 19, 58].

Доведено, що інфліксимаб має високу афінність до ФНП-α, утворює стійкий комплекс з розчинними і трансмембранними його формами, пригнічуючи таким чином зв’язування цієї молекули з відповідним рецептором [4]. Внаслідок такої взаємодії відбувається зменшення продукування прозапальних цитокінів, обмеження міграції лейкоцитів і експресії молекул адгезії на ендотеліальних клітинах і лейкоцитах. Інфліксимаб пригнічує активацію і, відповідно, функціональну активність нейтрофілів та еозинофілів, а також зменшує продукування ензимів тканинної деструкції синовіоцитами та хондроцитами [4, 20, 42].

У РКД (n = 69), яке проводилося під керівництвом J. Braun et al. [55], переконливо продемонстровано, що вже на наступний день після введення інфліксимабу в дозі 5 мг/кг спостерігається суттєве зменшення ранкової скутості, болю в суглобах і хребті, аж до повного їх зникнення. У 53% хворих на 12-му тижні лікування спостерігається зниження сумарного індексу активності BASDAI на 53% порівняно з 9% у групі плацебо. Часткова ремісія АС спостерігалась у 20% пацієнтів тільки у випадку терапії інфліксимабом. Останній активно впливав на всі прояви АС, у тому числі на ознаки спондиліту, артриту, ентезиту, гострого переднього увеїту. Досягнутий результат лікування зберігався і після припинення терапії [10].

Одночасне клінічне дослідження [48], в якому взяли участь 40 хворих з різними видами СпА, зокрема 11 пацієнтів з АС, продемонструвало аналогічні клінічні покращання за показниками сумарного індексу активності BASDAI та функціональних змін за BASFI протягом 12 тиж у хворих, які отримували інфліксимаб.

У найбільшому на даний момент багатоцентровому РКД ASSERT (n = 279) через 24 тиж лікування відповіді ASAS20 досягли 61,2% пацієнтів на тлі лікування інфліксимабом порівняно з 19,2% групи плацебо (р < 0,001). Спостерігали значне покращення за такими критеріями ефективності терапії, як BASDAI, BASFI і BASMI, а також встановлено, що інфліксимаб майже повністю усував запальний процес, виявлений за допомогою МРТ [34, 42].



Поділіться з Вашими друзьями:
1   ...   10   11   12   13   14   15   16   17   18


База даних захищена авторським правом ©res.in.ua 2019
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка