«анкілозуючий спондилоартрит.» Актуальність теми


Таблиця 6.81. Рентгенологічні зміни, які виникають на різних стадіях анкілозивного спондиліту



Скачати 105.13 Kb.
Сторінка11/18
Дата конвертації11.08.2021
Розмір105.13 Kb.
#17393
1   ...   7   8   9   10   11   12   13   14   ...   18
АНКІЛОЗУЮЧИЙ СПОНДИЛОАРТРИТ (2)
Таблиця 6.81. Рентгенологічні зміни, які виникають на різних стадіях анкілозивного спондиліту

Відділи

Стадія

Характерні рентгенологічні ознаки

Крижово-клубові з’єднання

Рання

Розмитість контурів, псевдорозширення суглобової щілини через субхондральний остеопороз

Пізня

Субхондральні ерозії, звуження і повне зникнення (анкілоз) суглобової щілини

Хребет

Рання

Ерозії в ділянці верхніх і нижніх кутів тіл хребців.

Зникнення нормальної увігнутості тіл хребців.

Осифікація попередньої поздовжної зв’язки («квадратизація хребтів»)


Пізня

Осифікація зв’язок хребта починається між ХІІ грудним і поперековим хребцем. Утворення кісткових мостиків (синдесмофітів) спричиняє зміни за типом «бамбукової палиці»

Анкілозивний спондиліт

Основні рентгенологічні критерії анкілозивного спондиліту:

1. Критерії двобічного сакроілеїту: нечіткість кісткових країв, що утворюють суглоб; суглобова щілина здається більш широкою. Пізніше виникають крайові ерозії, розвиваються періартикулярний склероз та анкілоз.

2. Критерії переднього спондиліту (квадратні хребці): осифікація передньої повздовжньої зв’язки із зникненням нормальної увігнутості хребців.

3. Утворення синдесмофітів (кісткових містків) між прилеглими хребцями внаслідок осифікації периферичних відділів міжхребцевих дисків. При поширенні утворення синдесмофітів з’являється симптом «бамбукової палиці».

4. Спостерігаються інші рентгенологічні критерії: ерозії, склерозування, анкілоз лобкового симфізу, груднинно-реберних, груднинно-ключичних з’єднань, періостальні кісткові розростання, ерозії п’яткової кістки, ерозивний артрит (здебільшого з локалізацією в суглобах ступень).

5. Зміни на рентгенограмах периферичних суглобів нагадують РА, проте ерозії виражені менше, поєднуються з крайовим періоститом у вигляді вузликів; остеопороз виражений незначно.

Лабораторні критерії захворювання:

1) в крові лейкоцитоз, підвищення ШОЕ, гіпохромна анемія;

2) спостерігається збільшення вмісту сіалової кислоти, серомукоїду, СРБ, гепатоглобіну, альфа2-глобуліну;

3) відсутність ревматоїдного фактора в крові;

4) у випадку ураження нирок — протеїнурія, еритроцитурія, ізостенурія, циліндрурія;

5) виявлення HLA-B27 фактора.

Центральне місце в терапії анкілозивного спондиліту й інших спондилоартропатій посідають НПЗП, які досить швидко зменшують вираженість больового синдрому. Переважна більшість дослідників вважають, що найбільш ефективним при цьому захворюванні є індометацин, однак наявність значної кількості побічних реакцій, перш за все у формі гастропатій, які іноді бувають тяжкими (кровотечі і перфорації), обмежують його застосування. Нові НПЗП — селективні інгібітори ЦОГ-2 — не ефективніші за індометацин. Частота виникнення нетяжких гастропатій (нудота, диспепсія та ін.) при їх використанні виявляється практично такою ж, як і у разі застосування традиційних, але менш дорогих, ніж інгібітори ЦОГ-2, препаратів.

При рефрактерності до НПЗП, особливо за наявності периферичних артритів, застосовують сульфасалазин і метотрексат, хоча щодо ефективності останнього думки клініцистів розходяться. Новим і досить високовартісним методом лікування анкілозивного спондиліту є використання біологічних препаратів — інгібіторів фактора некрозу пухлини альфа (інфліксимаб). Однак його здатність затримувати прогресування патології хребта, розвиток його деформації, функціональних порушень, а також побічні ефекти поки що вивчено недостатньо.

Призначення ГК не дає істотного ефекту, однак внутрішньосуглобові ін’єкції ГК і введення їх в місця запалених суглобів — ефективні методи. Опубліковані відгуки про пульс-терапію метилпреднізолоном у хворих з анкілозивним спондилітом з вираженим больовим синдромом і високою активністю процесу.

Анкілозивний спондиліт — більш доброякісне захворювання за своїми наслідками, ніж РА. Перебіг його у більшості хворих нетяжкий, захворювання добре піддається лікуванню НПЗП. Однак у 80% хворих уже через 10 років виявляються функціональні порушення з боку хребта; інвалідизація переважно пов’язана з ураженням периферичних суглобів. У випадку нетяжкого перебігу захворювання тривалість життя більшості хворих не відрізняється від загальної популяції.

Критерії несприятливого перебігу анкілозивного спондиліту: початок хвороби у віці до 16 років з ураженням тазостегнових суглобів; наявність позасуглобових проявів (ураження очей, серцево-судинної системи та ін.); виражена болючість і обмеження рухів у хребті; задавнена рентгенологічна стадія до моменту встановлення діагнозу і початку терапії; недостатня ефективність НПЗП, необхідність застосування метотрексату, кортикостероїдів або сульфасалазину; відмова хворого від лікування [11, 19].

Причинами смерті є ураження серцево-судинної системи (блокади серця, аортальна недостатність), рідкісний амілоїдоз, переломи хребта, спричинені остеопорозом і травмами, а також ускладнення, зумовлені приєднанням до анкілозивного спондиліту НВК або хвороби Крона.

Принципи лікування захворювання розглянуто в алгоритмі 6.22.



Алгоритм 6.22. Лікування анкілозивного спондиліту [11, 19]

Крок 1. Кінезітерапія (терапія рухами) посідає провідне місце у збереженні рухомості хребта, його розвантаженні, активації діафрагмального дихання шляхом виконання дихальної гімнастики 1–2 рази на добу протягом 30 хв. ЛФК впроваджується обережно, з підвищенням навантаження, 3–4 рази на день. При незначній активності процесу виконують масаж м’язів спини.

Крок 2. Зменшення вираженості больового синдрому та запальних явищ у хребті та суглобах:

1) препаратами вибору є похідні піразолонового ряду (фенілбутазон, оксифенілбутазон, азапропазон, фенпропазон) та комбіновані препарати: препарат, що містить фенілбутазон і амінофеназон; препарат, що складається з 2 розчинів: розчин А містить дексаметазон, лідокаїну гідрохлорид, натрію гідроксид, фенілбутазон, натрію саліциламідацетат, розчин B містить ціанокобаламін, лідокаїну гідрохлорид; препарат, що містить еквімолярну сполуку клофексаміду і фенілбутазону, в оптимальних дозах;

2) НПЗП індометацин по 75 мг 2 рази на добу; диклофенак по 75 мг 2 рази на добу; німесулід по 100 мг 2 рази на добу; мелоксикам по 7,5–15 мг/добу, кеторолаку трометамін по 10 мг 3 рази на добу;

3) еторикоксиб по 30–90 мг 1 раз на добу максимально протягом 8 днів;

4) ГК терапія шляхом введення внутрішньосуглобово чи періартикулярно бетаметазону, тріамцинолону, метилпреднізолону в/м, в/в з інтервалом 7–15 днів (на курс 3–6 ін’єкцій). У колінний суглоб вводять 20–40 мг метилпреднізолону, 20–40 мг тріамцинолону, періартикулярно — по 50–10 мг препарату у разі ентезопатій. Перорально застосовують метилпреднізолон або преднізолон у дозі 15–30 мг/добу впродовж 2–3 тиж; пульс-терапія метилпреднізолоном по 1000 мг в/в 3 дні підряд 2–3 рази на рік. Тривалість ефекту — більш ніж 4 тиж.

Крок 3. Базисна терапія із застосуванням сульфаніламідних препаратів, цитостатиків і ГК:



  • сульфасалазин або салазопіридазин по 1 г двічі на добу (40 мг/кг/добу) з наступним зниженням дози препарату до 500–1000 мг/добу впродовж 4–6 міс;

  • D-пеніциламін по 600 мг/добу, пізніше — 150–300 мг/добу впродовж 3–4 міс;

  • азатіоприн по 100–150 мг/добу;

  • метотрексат по 7,5–15 мг/тиж;

  • хлорамбуцил по 4–6 мг/добу;

  • преднізолон по 20–40 мг/добу до досягнення ефекту; пульс-терапія — в/в по 1000 мг метилпреднізолону щоденно протягом 3 днів (у разі стійкого торпідного перебігу захворювання);

  • локально метилпреднізолон, тріамцинолон, бетаметазон внутрішньосуглобово при моно- та олігоартриті великих периферичних суглобів (крім пацієнтів з ураженням кульшових суглобів).

Крок 4. Застосування біологічних агентів:

  • інфліксимаб;

  • етанерцепт;

  • адалімумаб та інші інгібітори фактора некрозу пухлини-альфа.

Крок 5. Зменшення м’язового спазму та патологічної напруги м’язів:

  • толперизон — по 100–150 мг/добу;

  • тізанідин — 4–6 мг/добу;

  • ізопретан — 75 мг/добу;

  • баклофен — по 1 таблетка 2 рази на добу.

Крок 6. Покращення мікроциркуляції та кровопостачання в хрящах і кістках:

  • ніфедипін по 20–40 мг/добу;

  • пентоксифілін по 3 таблетки на добу чи по 5 мл в/в крапельно.

Крок 7. Хірургічне лікування. До синовектомії, ендопротезування суглобів, вертебротомії вдаються у разі неефективності медикаментозної терапії.

Крок 8. Фізіотерапія: ультразвук, діадинамофорез з анальгіном, індуктотермія, рефлексотерапія, магнітотерапія, бальнеотерапія). Показане санаторно-курортне лікування в санаторіях Хмільника, Одеси, Черче.



Згідно з рекомендаціями ASAS/EULAR, 3E, першою лінією фармакотерапії спондилоартриту є НПЗП, які застосовують тривало або пожиттєво. Застосування ГК при аксіальному спондиліті не має доказової бази. Також відсутні докази ефективності базисних протиревматичних препаратів, зокрема метотрексату та сульфасалазину.

Водночас блокатори фактора некрозу пухлини (інфліксимаб, етанерцепт та адалімумаб) застосовуються для лікування анкілозивного спондиліту; висока ефективність цих препаратів доказана низкою РКД. Згідно з міжнародними рекомендаціями, блокатори фактора некрозу пухлини розглядаються як препарати другої лінії і показані у випадку недостатньої ефективності НПЗП та сульфасалазину чи місцевого лікування ГК. Терапевтичний ефект блокаторів фактора некрозу пухлини-альфа спостерігається через 6–12 год; при цьому показники СРБ і МРТ покращуються. Отже, доведено ефективність блокаторів фактора некрозу пухлини-альфа у зниженні вираженості симптомів з боку суглобів і сповільнені прогресування деструкції суглобів при ревматичних захворюваннях.

Результати досліджень з доказової медицини при анкілозивному спондиліті:

1. При анкілозивному спондиліті рідко вдається розпочати ранню терапію, оскільки достовірний діагноз установлюється в чоловіків у середньому через 8,4 року, а у жінок тільки через 9,8 року після початку захворювання, адже рентгенологічний метод дослідження, КТ та МРТ застосовуються із запізненням.

2. НПЗП є ефективними засобами лікування анкілозивного спондиліту. Найбільш ефективним при загостренні захворювання є індометацин; дієвим є також «класичний» НПЗП диклофенак натрію. Нові препарати — інгібітори ЦОГ-2 — значно краще переносяться, спричиняють менше побічних реакцій, достатньо ефективні, але їх не призначають при супутньому атеросклерозі (!).

3. У проведеному в 2001 р. РКД показано, що застосування на курортах ЛФК під контролем інструктора у таких пацієнтів більш ефективне, ніж у контрольній групі пацієнтів, які займались ЛФК самостійно. Такі ж позитивні дані отримані в Кокрейнівському метааналізі (2004), у якому доведена позитивна роль ЛФК під контролем інструктора у підтриманні функції хребта і суглобів у хворих на анкілозивний спондиліт.

4. При цьому захворюванні пероральне застосування ГК неефективне або малоефективне (за винятком наявності кардиту, артриту, лихоманки) за наявності остеопорозу кісток, порушень метаболізму глюкози, ліпідів, гастроінтестинальних ускладнень та катаракти (!). Відоме одне РКД, в якому оцінювалася ефективність введення ГК у крижово-клубові суглоби під контролем КТ. Через 1 міс спостерігали зменшення вираженості болю, скутості в суглобах та зниження СРБ в 58–81% пацієнтів. Поряд із цим застосування пульс-терапії з уведенням метилпреднізолону (1000 мг) при вираженій активності процесу та значному больовому синдромі сприяло зменшенню вираженості запалення в хребті та кульшових суглобах і клінічних ознак. Однак клінічний позитивний ефект від призначення високих доз метилпреднізолону тривало зберігається тільки в одиноких випадках.

5. Застосування сульфасалазину в дозі 2 г/добу, вивчене у 5 РКД і Кокрейнівському метааналізі, давало деякий позитивний клінічний ефект (зменшувалась скутість суглобів і знижувалася ШОЕ), але не у всіх випадках. Попри це сульфасалазин, як і раніше, належить до базисних препаратів, але експерти з ревматології перед його застосуванням рекомендують спочатку застосовувати інгібітори фактора некрозу пухлин-альфа у хворих з периферичним артритом.

6. При анкілозивному спондиліті застосування цитостатика метотрексату в РКД (1966–2003 рр.) не виявило суттєвого позитивного клінічного ефекту, тому його ефективність залишається нез’ясованою.

7. Останнім часом в клінічну практику впроваджується застосування фактора некрозу пухлини-альфа. Застосування інфліксимабу, що належить до цієї групи, призводило до зменшення вираженості клінічної симптоматики, больового синдрому вже наступного ранку після введення препарату, який рекомендується призначати у молодому віці, при високому рівні СРБ. Максимальний ефект препарату наступає через 2–3 інфузії інфліксимабу. У випадку відміни препарату практично в усіх хворих поступово настає загострення захворювання (в середньому через 2–3 міс). Переносимість цього препарату у таких пацієнтів протягом 2 років була доброю. За даними літератури, із цієї групи препаратів позитивно впливає на перебіг анкілозивного спондиліту етанерцепт, але він ще недостатньо вивчений.

Ефективність фактора некрозу пухлини-альфа досягає майже 80%. Інколи хворі відзначають її з наступного дня після введення препаратів, хоч очікуваний ефект настає на 6-му тижні лікування. У таких хворих стійкий ефект визначається при довготривалому лікуванні (до 7 років спостережень). Таке лікування призводить до зниження частоти рецидивів увеїту; зменшується вираженість ентеритів, артритів; уповільнюється прогресування ураження хребта та крижово-клубових суглобів.

Лікування іншими препаратами:

1. Застосування ензимотерапії в комплексному лікуванні анкілозивного спондиліту недостатньо ефективне.

2. Цитостатичною дією характеризується препарат лефлуномід, який застосовували в РКД, однак ефективність його була низькою.

3. При анкілозивному спондиліті нещодавно розпочали застосовувати бісфосфонат памідронат в/в. Результати РКД, в якому оцінювалася ефективність препарату в дозі 60 і 10 мг в/в 1 раз на місяць, засвідчили позитивний клінічний ефект, однак в іншому відкритому дослідженні така закономірність не виявлена, що вимагає подальшого вивчення цього засобу.

Тактика лікування анкілозивного спондиліту

1. Відповідно до сучасних досягнень науки та практики встановлено: на сьогодні немає переконливих даних, що якийсь препарат достовірно сповільнює розвиток анкілозивного спондиліту.

2. Найчастіше при цьому захворюванні застосовують НПЗП, які зменшують вираженість больового синдрому і скутість у суглобах, однак у 40–65% пацієнтів на тлі адекватної терапії НПЗП продовжує зберігатися активність захворювання.

3. У разі неефективності НПЗП хворим з периферичним артритом показане локальне введення ГК, а за відсутності ефекту застосовують сульфасалазин у дозі 2–3 г/добу протягом не менше 4 міс. Пероральне застосування ГК при анкілозивному спондиліті (окрім перикардиту, артриту, нефриту) неефективне (!).

4. Хворим з анкілозивним спондилітом при вираженій активності процесу, сильному болю (у тому числі вночі), скутості суглобів можна призначати пульс-терапію метилпреднізолоном у дозі 1000 мг в/в (тривалість інфузії — 40–45 хв) протягом 1–3 діб. Ця терапія ефективна у більшості хворих, однак тривалість позитивного ефекту не перевищує 2–4 тиж. Якщо самопочуття пацієнта покращується впродовж 6 міс і більше, то при загостренні захворювання можна повторити цей метод лікування.

5. У випадку активності запального процесу, при вираженому больовому синдромі та скутості призначають інгібітори фактора некрозу пухлин-альфа (інфліксимаб) у разовій дозі 5 мг/кг маси тіла. Три перші в/в ін’єкції проводять з інтервалами 2 і 4 тиж, а потім індивідуально ін’єкція через 6–8 тиж. Якщо після трьох інфузій суттєвого покращення не спостерігається, препарат відміняють. Під впливом препарату у більшості пацієнтів відбувається покращення самопочуття, однак ремісія виникає рідко, а відміна інфліксимабу призводить, як правило, до поступового загострення хвороби.

6. У хворих з анкілозивним спондилітом інколи виникає необхідність у виконанні хірургічних операцій (ендопротезування). При стійкому синовіті колінних суглобів показана синовектомія; операції також виконуються при тяжких кіфотичних деформаціях хребта.

7. ЛФК під контролем інструктора-консультанта є дуже важливим та ефективним методом лікування анкілозивного спондиліту. Вправи необхідно виконувати щоденно протягом 30 хв; доцільно уникати фізичної активності, яка перевантажує м’язи спини. Корисне регулярне плавання в басейні. Під час сну рекомендується використовувати твердий матрац і подушку невеликих розмірів. Робоче місце повинно виключати розвиток сутулості. Тривале носіння корсетів для хребта призводить до послаблення м’язів спини, тому вони не рекомендуються. З харчування слід виключити продукти, що викликають загострення захворювань кишечнику і урогенітальних інфекцій.

8. Попередні дані свідчать про те, що постійне чи тривале застосування НПЗП целекоксибу сповільнює прогресування ураження хребта більшою мірою, ніж застосування НПЗП «за потреби».

Критерії якості лікування:

1. Нормалізація чи зниження клініко-лабораторних параметрів активності захворювання.

2. Зменшення (уповільнення) рентгенологічного прогресування ураження опорно-рухового апарату.

Профілактика. Первинна профілактика анкілозивного спондиліту не розроблена. З метою вторинної профілактики виникнення загострення захворювання застосовують НПЗП і ГК в низьких дозах упродовж місяців і років.

Прогноз. У таких хворих виражені функціональні порушення не виникають, працездатність збережена. Смертність хворих на анкілозивний спондиліт становить5%. Причини смерті: травма хребта, серцева, ниркова і дихальна недостатність. Тяжка інвалідність виникає у 20% хворих протягом 20–40 років тривалості захворювання.

Спондилоартрити (СпА) – це група поєднаних хронічних запальних ревматичних захворювань автоімунної природи, які характеризуються спільними клінічними, рентгенологічними і генетичними особливостями [6, 46, 58]. Залежно від первинної локалізації вогнища ураження виділяють аксіальну та периферійну форми СпА. Аксіальний СпА (АксСпА) включає в себе рентгенографічний АксСпА, який за своєю суттю є синонімом анкілозуючого спон­дилоартриту (АС), за наявності характерної клінічної картини даної патології поряд з рентгенологічно підтвердженим сакроілеїтом та нерентгенографічний АксСпА, коли ураження крижово-клубових суглобів рентгенологічно ще не виявляють, однак клінічні ознаки АС наявні [10, 47, 58].

До периферійного СпА відносять псоріатичний артрит (ПсА), реактивний артрит, артрит, асоційований із запальними захворюваннями кишечника (хвороба Крона, виразковий коліт), та недиференційований СпА [6, 10, 46]. Окрім того, у багатьох пацієнтів зустрічаються в різних поєднаннях ентезити, периферійні артрити, ураження очей (увеїти), серця й аорти (міокардити й ураження аортального клапана – аортити), нирок (IgA-нефропатія) тощо [21, 46, 58].

Найбільш поширеним і типовим є АС, який належить до групи захворювань, що завдають величезних медико-соціальних та економічних збитків будь-якій державі, значно погіршуючи якість життя хворих у зв’язку з швидкою втратою працездатності [18]. За даними різних досліджень, від 13 до 20% хворих на АС повністю втрачають працездатність через 20 років після початку захворювання [20].

АС зазвичай дебютує в молодому віці, його розвиток у віці 45 років і старше спостерігається вкрай рідко. Середній вік дебюту цієї хвороби – від 20 до 40 років [12, 20, 21]. АС частіше зустрічається у чоловіків, але нерідко спостерігається і в жінок, у яких зазвичай має більш доброякісний перебіг і не призводить до вираженої деформації хребта. Розповсюдженість АС асоціюється з частотою виявлення НLA-B27 [10, 27] і варіює в широких межах – від 0,15% у Фінляндії до 1,4% у Норвегії і навіть до 2,5% серед дорослого населення ескімосів Аляски, але загалом становить 1:200 дорослого населення, тобто 0,05% [12, 21].

В Україні поширеність АС не перевищує 3–4 випадків на 10 тис. дорослого населення, причому в деяких областях вона ще нижче, тоді як у світі цей показник варіює у межах 50–200 осіб на 10 тис. [12, 18]. Слід підкреслити, що за останні роки в нашій країні все-таки спостерігається зростання кількості таких хворих [18], що може бути пов’язано з поліпшенням діагностики, зокрема з все ширшим застосуванням у рутинній клінічній практиці магнітно-резонансної томографії (МРТ), завдяки якій можлива рання діагностика АС ще до появи його рентгенологічних змін і, насамперед, сакроілеїту [12, 16].


Етіопатогенез



Скачати 105.13 Kb.

Поділіться з Вашими друзьями:
1   ...   7   8   9   10   11   12   13   14   ...   18




База даних захищена авторським правом ©res.in.ua 2022
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка