Загальна характеристика роботи



Скачати 378.78 Kb.
Сторінка1/2
Дата конвертації15.12.2016
Розмір378.78 Kb.
  1   2


ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. В останнi роки в Українi, зростає число жiнок, якi застосовують комбiнованi оральнi контрацептиви, що обумовлено їх високою ефективністю, зручністю застосування та позитивними неконтрацептивними ефектами (В.Н. Прилепська, 1998; В.П. Квашенко, 2002; Н.Я. Жилка, 2006). Одночасно спостерігається виражена тенденція до збільшення частоти інфікування вірусом папіломи людини, фонових та передракових процесів шийки матки ( М.В. Купрієнко, 2000; Н.Н. Волошина, 2001). Отже, все більша частка жінок з ВПЛ-інфекцією використовує різні види гормональної контрацепції. Добре відомо, що статеві стероїди відіграють важливу роль у розвитку неопластичних процесів в чутливих тканинах до яких також відноситься і епітелій шийки матки (К.К. Чайка, 2002; T. Brake, 2005). Проведено декілька популяційних досліджень, які встановили, що оральні контрацептиви можуть виступати як незалежний фактор ризику виникнення передракових процесів та раку шийки матки (C.C. Bertram, 2004; A. Matos, 2005). З іншого боку, деякі дослідження не виявили подібного взаємозв’язку (S. Shapiro, 2003; J. Green, 2003).

Проведена значна кількість досліджень, присвячених вивченню впливу оральних контрацептивів на стан епітелію шийки матки, піхви і особливості місцевої та загальної імунної відповіді. Більшість дослідників констатують наявність гіперплазії епітелію шийки матки та зниження місцевої та загальної імунної відповіді (G. Yovel, 2001; A.K. Ildgruben, 2003;). Однак, наведені результати були отримані при застосуванні оральних контрацептивів з досить високими дозами етінілестрадіолу (35-50 мкг) і гестагенами 1-го та 2-го покоління також у досить високих дозах. Крім того, деякі автори не виявили негативного впливу оральних контрацептивів на канцерогенез та імунітет (G. Klinger, 2000). Отже, питання впливу оральних контрацептивів на ризик виникнення передракових процесів та раку шийки матки залишаються дискусійними. Досі не був вивчений вплив оральних контрацептивів на жінок з підтвердженою папіломавірусною інфекцією високоонкогенних типів, не було проведено порівняння дії на стан імунної системи та перебіг ВПЛ-інфекції оральних контрацептивів з різним якісним та кількісним складом гормональних компонентів.



Враховуючи існування рiзних видiв КОК та їх широке застосування, необхiдно виявити найбільш оптимальний метод гормональної контрацепції для жінок, що інфіковані ВПЛ з урахуванням імунологічного гомеостазу та змін стану епiтелiального шару шийки матки, а також розробити засоби профiлактики предраку та раку шийки матки у ВПЛ-iнфiкованих жiнок, якi застосовують гормональну контрацепцiю.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Кандидатська дисертація виконана у рамках науково-дослідної роботи кафедри акушерства і гінекології Дніпропетровської державної медичної академії „Прогнозування, профілактика і лікування репродуктивної та перинатальної патології, асоційованої з урогенітальною інфекцією” (№ держ. реєстрації 0103V002385).

Мета дослідження. Знизити частоту цервiкальної iнтраепiтелiальної неоплазiї шийки матки у ВПЛ-iнфiкованих жiнок, якi регулярно застосовують гормональну контрацепцiю, шляхом рацiонального вибору контрацептивних засобiв на підставі вивчення їх впливу на гормональний і імунологічний гомеостаз жінок, а також канцерогенез епітелію шийки матки.

Основні задачі дослідження.

  1. З’ясувати гормональний і імунологічний гомеостаз та стан рецепторного

апарату у жінок з ВПЛ-інфекцією.

  1. Вивчити зміни гормонального гомеостазу у жінок з ВПЛ-інфекцією під

впливом різних видів оральних контрацептивів

  1. Вивчити особливостi iмунного стану та клінічний перебіг ВПЛ-інфекції у

жінок, якi регулярно застосовують гормональну контрацепцiю.

  1. Вивчити стан рецепторного апарату епітелію шийки матки у жінок з ВПЛ-

інфекцією, які застосовують різні види оральних контрацептивів.

  1. З’ясувати частоту розвитку цервiкальної iнтраепiтелiальної неоплазiї

шийки матки у ВПЛ-iнфiкованих жiнок, якi застосовують різні види гормональної контрацепцiї.

  1. Розробити схему рацiональної гормональної контрацепції і визначити її

клiнічну ефективнiсть у ВПЛ-iнфiкованих жінок з патологiєю шийки матки.

Об’єкт дослідження – вплив оральних контрацептивів на перебіг ВПЛ-інфекції у жінок з патологією шийки матки.

Предмет дослідження – стан епітелію шийки матки, вагінальний мікро- біоценоз, стан імунної системи, гормональний гомеостаз та стан рецепторного апарату епітелію шийки матки у ВПЛ-інфікованих жінок, які застосовують КОК.

Методи дослідження – клінічні, інструментальні (кольпоцервiкоскопiя - проста та розширена), лабораторні, цитологічні, гістологічні, імуногістохімічні, імунологічні, мікробіологічні, сонологічні, статистично-математичні.

Наукова новизна отриманих результатів. В роботi вперше визначено вплив рiзних видiв оральних контрацептивiв на iмунний стан та стан рецепторного апарату у ВПЛ-iнфiкованих жiнок з патологiєю шийки матки.

Вперше розроблені принципи пiдбору гормональної контрацепцiї та засоби профiлактики розвитку цервiкальної iнтраепiтелiальної неоплазiї шийки матки у жінок з високоонкогенною ВПЛ-інфекцією.

Вперше отримані нові дані, що уточнюють механізми впливу гормональних контрацептивів на перебіг ВПЛ-інфекції та захворювань шийки матки у жінок репродуктивного віку.

Встановлені особливості імунологічного статусу, рецепторного апарату та морфологічні зміни цервікального епітелію в залежності від типу комбінованих оральних контрацептивів, що застосовуються.

Вперше розроблена та впроваджена науково-обгрунтована методика диференційованої корекції вибору гормональної оральної контрацепції у ВПЛ-інфікованих жінок.

Практичне значення отриманих результатів. Запропоновано конкретний, наочний та ефективний лікувально-профілактичний захід щодо використання гормональних оральних контрацептивів у жінок з ВПЛ-інфекцією. Розроблені рекомендації для лікарів щодо профілактики цервікальної інтраепітеліальної неоплазії шийки матки у групі жінок репродуктивного віку з ВПЛ-інфекцією, які регулярно застосовують гормональну контрацепцію. Встановлено, що препаратами вибору для цієї категорії жінок є мікродозовані КОК.

Наукові положення, висновки і практичні рекомендації, що містяться в дисертації, впроваджені в роботу жіночих консультацій та гінекологічних відділень м. Дніпропетровська (клінічна лікарня №9, спеціалізована медико-санітарна частина №6), міського пологового будинку №5 м. Запоріжжя.

Впровадження практичних рекомендацій сприяло зменшенню випадків дисплазії у жінок з ВПЛ-інфекцією, які застосовують мікродозовані КОК до 13,3%, що дозволяє рекомендувати їх для широкого використання в практичній медицині.

Теоретичні положення дисертаційної роботи використовуються у навчальному процесі на кафедрі акушерства і гінекології Дніпропетровської державної медичної академії. По матеріалам отриманих результатів розроблені методичні рекомендації для студентів 5-6 курсів, лікарів-інтернів акушерів-гінекологів та практикуючих лікарів, що до особливості вибору гормональної контрацепції у жінок репродуктивного віку з ВПЛ-інфекцією.



Особистий внесок здобувача. Дисертантом особисто розроблено програму досліджень, проведено патентно-інформаційний пошук, підготовлено матеріали до планування роботи, проведені клінічні, лабораторні та інструментальні методи дослідження жінок та їх лікування, статистична обробка отриманих результатів. Самостійно написані всі розділи дисертації, науково-практичні висновки та рекомендації, аналіз і узагальнення одержаних результатів, сформульовано основні положення і висновки дисертації та забезпечено їх впровадження у практику охорони здоров’я та публікацію в наукових виданнях.

У роботах, виконаних у співавторстві, реалізовані наукові ідеї здобувача. Співавторами здійснювалась консультативна допомога. Дисертантом не були використані результати та ідеї співавторів публікацій.



Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації та результати наукових досліджень були представлені в доповідях та обговоренні на засіданнях кафедри акушерства та гінекології Дніпропетровської державної медичної академії (2003-2007), засіданнях Обласної асоціації акушерів-гінекологів (2006-2007), ХІІ з’їзді асоціації акушерів-гінекологів України (м. Донецьк, 2006).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 5 робіт, з них 5 – у фахових виданнях ВАК України і отримано 1 деклараційний патент на корисну модель.

Структура та обсяг роботи. Дисертація викладена на 156 сторінках машинописного тексту, обсяг основного тексту – 116 сторінок, складається зі вступу, огляду літератури, викладу основних методик виконаних досліджень та клінічної характеристики досліджуваних жінок, розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури з 395 джерел, який включає 88 вітчизняних та російськомовних і 307 іноземних авторів. Робота проілюстрована 27 таблицями, 4 формулами і 14 рисунками, які займають 24 сторінки.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Об`єкт та методи дослідження. Дослідження виконувалось на базі центру патології шийки матки міської клінічної лікарні № 9 м. Дніпропетровська (головний лікар – Фінкова О.П.) протягом 2004-2007 років.

У всіх обстежених жінок проводилось противірусне лікування ВПЛ згідно наказу МОЗ України № 676 від 31.12.2004.

Із дослідження були вилучені: жінки, у яких були протипоказання щодо застосування, або алергійні реакції на один з компонентів КОК; жінки, які планували вагітність або мали лактацію; жінки, які часто міняють статевого партнера; жінки з дисплазією другого та третього ступеня або раком шийки матки; жінки, які потребували хірургічного лікування.

Контрольну групу склали 120 здорових жінок не інфікованих ВПЛ 30 з яких не отримували гормональну контрацепцію (група Іа), ІІа групу склали 30 здорових жінок, які використовували монофазні низькодозовані КОК з вмістом етинілестрадіолу 30 мкг та 150 мкг дезогестрелу; ІІІа групу склали 30 здорових жінок, які отримували мікродозовані КОК з вмістом етинілестрадіолу 20 мкг та 150 мкг дезогестрелу; ІVа групу склали 30 здорових жінок, яким були призначені трьохфазні КОК, що містили 7 таблеток жовтого кольору з вмістом у одній таблетці 50 мкг дезогестрелу та 35 мкг етинілестрадіолу; 7 таблеток червоного кольору з вмістом у одній таблетці 100 мкг дезогестрелу та 30 мкг етинілестрадіолу, 7 таблеток білого кольору з вмістом у одній таблетці 150 мкг дезогестрелу та 30 мкг етинілестрадіолу.

Були визначені жінки з діагностованою ВПЛ-інфекцією високоонкогенних типів (120 жінок), з яких сформована друга контрольна група (б) (Іб група) з 30 жінок, що не застосовували КОК, та відібрані жінки, які потребували контрацепцію і їм було запропоновано КОК. В залежності від типу КОК вони були розподілені на 3 групи. Розподіл на групи проводився за методом рандомізації за поінформованим узгодженням. ІІб групу склали 30 жінок з ВПЛ-інфекцією, які використовували монофазні низькодозовані КОК з вмістом етинілестрадіолу 30 мкг та 150 мкг дезогестрелу; ІІІб групу склали 30 жінок з ВПЛ-інфекцією, що отримували мікродозовані КОК з вмістом етинілестрадіолу 20 мкг та 150 мкг дезогестрелу; ІVб групу склали 30 жінок з ВПЛ-інфекцією, яким були призначені трьохфазні КОК, що містили 7 таблеток жовтого кольору з вмістом у одній таблетці 50 мкг дезогестрелу та 35 мкг етинілестрадіолу; 7 таблеток червоного кольору з вмістом у одній таблетці 100 мкг дезогестрелу та 30 мкг етинілестрадіолу, 7 таблеток білого кольору з вмістом у одній таблетці 150 мкг дезогестрелу та 30 мкг етинілестрадіолу.

Усі обстежені жінки використовували КОК у стандартному режимі (21 день прийому КОК та 7 днів – перерва). Учасниці дослідження повинні були відвідувати лікаря після закінчення 1, 3, 6, 9 циклів і далі кожні 6 місяців до закінчення дослідження. Сироватковий тест на наявність вагітності (кількісна оцінка β-ХГЛ у сироватці крові за допомогою ІФА) проводився у будь-якому випадку підозри на вагітність.

Ефективність контрацепції оцінювалась як загальна (комбінація неефективності методу та порушення режиму використання контрацептиву) та пов’язана з методом (неефективність методу у процесі терапії) частота виникнення вагітності. Критерієм оцінки узагальненої ефективності контрацепції вважали обчислення індексу Перля. З усіх пацієнток 5 (5,6%) жінок закінчили дослідження достроково, причому 3 жінки (3,3%) припинили застосування КОК у зв’язку з виникненням побічних дій, 2 жінки (2,2%) – у зв’язку з бажанням завагітніти. Випадки вагітності зареєстровано у шести досліджуваних жінок.

Клініко-лабораторні обстеження жінок проводили згідно з наказами МОЗ України № 503 від 28.12.2002 р., № 676 від 31.12.2004 р., № 677 від 31.12.2004. Оцінювали суб’єктивні відчуття хворих, скарги, температуру тіла, показники огляду та пальпації. Поряд із загальноклінічними та лабораторними методами дослідження усім пацієнткам проводилось гінекологічне обстеження, проста та розширена кольпоскопія, цитологічне дослідження шийки матки, гістологічне, імуногістохімічне дослідження тканин, гормональні дослідження та ультразвукове дослідження органів малого тазу.

Цитологічне дослідження проводили за методом Паппаніколау. Кольпоскопічне дослідження виконували за допомогою кольпоскопу Kolposcop-E («Carl Zeiss», Німеччина). Кольпоскопія проводилась із оптичним збільшенням ×10, ×15, спочатку проста, потім – розширена: з 3% розчином оцтової кислоти, розчином Люголя. Для інтерпретації результатів кольпоскопічного дослідження використовували міжнародну класифікацію кольпоскопічних термінів, прийняту на VII Всесвітньому конгресі з патології шийки матки і кольпоскопії (Рим, 1990).

При дослідженні імунного статусу визначали рівень вмісту лейкоцитів; диференційний розрахунок лейкоцитарної формули та визначення показників експресії лейкоцитами крові молекул CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD22+, CD95+ проводили за допомогою моноклональних антитіл („Статус”, Росія) методом проточної цитофлюріметрії. Рівень імунних комплексів визначали за методом Ю.А. Гриневича, 1981. Фагоцитарну активність нейтрофілів перевіряли через тест із нітросинім тетразолієм. Гемолітичну активність комплементу визначали за 50% гемолізу уніфікованим методом.

За допомогою імуноферментних засобів визначали концентрацію в сироватці крові основних гормонів репродуктивної системи: ФСГ, ЛГ, Е2 на 3-5-й день менструального циклу; ЛГ, ФСГ, Е2, П на 20-21-й день менструального циклу (ALPCO Diagnostics, США). Крім того, проводили вивчення сироваткових концентрацій ЛГ, ФСГ та Е2 на 3-5 день і Е2 та П на 20-21-й день другого циклу застосування КОК.

Ультразвукове дослідження матки та та яєчників проводили за допомогою апарату “Асuson” з використанням трансвагінального датчика 7,5 МГц.

Мікроскопічне дослідження проводили шляхом вивчення забарвлених за Грамом нативних мазків із визначенням основних морфологічних типів бактерій. Проведення якісного мікробіологічного дослідження проводили поетапно із засіву вагінального вмісту на елективні середовища, а потім на тверді диференційно-діагностичні живильні середовища. Ідентифікацію виділених мікроорганізмів здійснювали до роду або родини у відповідності з визначником Бергі.

З метою діагностики інфекції, викликаної ВПЛ, визначали ДНК вірусів високого канцерогенного ризику (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 52, 56, 58, 59, 66, 68 типів) за допомогою ПЛР. Паралельно проводилось цитологічне дослідження з виявленням таких специфічних маркерів ВПЛ-інфекції, як койлоцитарна атипія.

У випадку наявності показань проводили прицільну біопсію шийки матки. Матеріал забирали під контролем кольпоскопічного дослідження у зоні вираженої патології. Зрізи фіксувалися та забарвлювалися гематоксилін-еозином. Світлову мікроскопію проводили за допомогою мікроскопу Leica DMLS з використанням об’єктивів х10, х20, х40 та х100. При гістологічному дослідженні використовували класифікацію, запропоновану у наказі № 676 від 31.12.2004 р. МОЗ України.

Для виявлення ЕР та ПР було застосовано імуногістохімічний метод. Вивчали біоптати шийки матки, отримані у ранню фоллікулярну фазу менструального циклу або під час прийому оральних контрацептивів на протязі не менше 3-х місяців. Реакція проводилась укомплектованим набором реактивів фірми «Дако» (Данія), що одночасно дозволяє визначати наявність рецепторів до Е2 та П.

Дані клінічних досліджень, проведених при виконанні дисертаційної роботи, піддавали статистичній обробці. Отримані дані обробляли з використанням ЕОМ за допомогою програм Microsoft Excel 2003 та Statsoft Statistica 6.0. При цьому для обробки кількісних величин застосовували методи параметричної статистики, для аналізу якісних ознак були застосовані непараметричні методи. Для порівняння досліджуваних груп використовували дисперсійний аналіз, двобічний критерій Стьюдента та критерії Ньюмена-Кейлса, χ2, точний критерій Фішера, Манна-Уїтні. Також було проведено параметричний кореляційний аналіз Пірсона та його непараметричний аналог Спірмена в залежності від типу даних.

Результати досліджень та їх обговорення.

За віком жінки у контрольній та досліджуваних групах були розподілені майже однаково. Серед обстежених найбільшу кількість склали учні вищих та середніх навчальних закладів (44,4% в основних групах, 45,0% – у першій контрольній, 42,7% – у другій контрольній групі), що відповідає соціальному статусу зазначеної вікової категорії.

Із загальної кількості обстежених одні пологи мали тільки 9,7% жінок основних груп, в групі Іа – 6,7%, у другій контрольній групі – 7,5%. У той же час, 33,9% жінок основних груп мали в анамнезі аборти: один – 28,5%, два – 3,9%, три і більше – 1,5%, що було вірогідно вище, ніж у контрольних групах – 6,7% у першій контрольній групі та 9,3% у другій контрольній групі (р<0,05).

Статеве життя у віці до 16 років почали 34,3% жінок з патологією шийки матки, від 16 до 20 – 56,5% і 67,5%, понад 20 років – усього 9,2% в основних групах, 16,7% - у першій контрольній групі та 17,5% у групі Іб. За період сексуальної активності одного статевого партнера мали 45,9% жінок з ВПЛ і 67,5% здорових жінок, на трьох та більше вказали 38,6% із основних груп та 17,5% із контрольних груп.

При вивченні особливостей менструальної функції встановлено, що у всіх жінок менструації встановилися з менархе. Середній вік менархе у жінок контрольної групи Іа склав 13,0±0,4, у групі Іб – 12,2±0,6 і в основних групах дослідження (IIб, IIIб і IVб) 13,2±0,2, 13,4±0,3 та 13,1±0,4 року відповідно, що є нормальним для жінок регіону. Тривалість менструальної кровотечі варіювала від 2 до 5 днів при середній тривалості менструального циклу 28,1±0,7 та 27,6±1,1 днів у контрольних групах Іа та Іб відповідно й 27,9±0,8, 28,4±0,6 та 27,7±1,1 днів – у IIб, IIIб і IVб основних групах. Таким чином, показники менструальної функції істотно не відрізнялися між собою, як в основних групах порівняння, так і в контролі (p>0,05).

Від небажаної вагітності на момент обстеження застосовували запобіжні засоби 31,7% жінки, серед яких 13,2% використовували місцеві засоби, 31,6% – внутрішньоматкову контрацепцію, 15,8% – оральну гормональну контрацепцію і 39,5% – інші методи, включаючи перерваний статевий акт та біологічний метод.

Високими були показники екстрагенітальної патології, зокрема захворюваність на інфекційно-алергічні захворювання. Соматично здоровими виявилися тільки 44,4% серед усіх обстежених жінок основних груп і 46,5% та 57,5% контрольних груп Іа та Іб відповідно. Звертає увагу відносно більш висока частота в анамнезі жінок залізодефіцитної анемії, що відзначена в 30,0% і 33,3% випадків у IIб і IIIб групах відповідно.

Серед перенесених гінекологічних захворювань переважали запальні захворювання шийки матки та піхви. Звертає на себе увагу велика частота передракових захворювань шийки матки у досліджуваних групах, що пов’язано з наявністю високоонкогенних типів ВПЛ.

Загальний інфекційний індекс (відношення загального числа інфекційних захворювань до числа обстежених) у досліджуваних групах був приблизно однаковий і склав у Iб групі - 1,7, у IIб групі - 1,6, у IIIб групі – 1,53, у IVб групі – 1,73, у Iа групі - 1,5, у IIа групі - 1,6, у IIIа групі – 1,49, у IVа групі – 1,64.

Групи обстежених жінок практично не відрізнялися за частотою контамінації збудниками генітальних інфекцій, що зумовлено розподілом за допомогою рандомізації. У всіх обстежених групах відмічався приблизно однаковий мікробний пейзаж, який наближався до нормального. Групи не відрізнялися вірогідно за якісним та кількісним складом бактерій. Звертає на себе увагу досить висока частота виявлення Gardnerella vaginalis у всіх групах. Найбільш розповсюдженими анаеробами серед обстежених жінок були Bacteroides, що відповідає загальнопопуляційним даним та підтверджено більшістю дослідників. На увагу заслуговує підвищена концентрація Gardnerella vaginalis у всіх обстежених пацієнток. Існував позитивний кореляційний зв’язок між концентрацією Gardnerella vaginalis та частотою виявлення Ureaplasma urealyticum (R=0,56, при p<0,05) і Mycoplasma hominis (R=0,51, при p<0,05), що говорить про єдність процесів порушення вагінального мікроценозу у ВПЛ-інфікованих жінок.

Таким чином, жінки обстежених груп практично не відрізнялися за частотою різноманітної соматичної та гінекологічної патології, віком, наявністю порушень менструальної функції та іншими параметрами, що дозволило адекватно оцінити результати дослідження, виключивши можливий вплив незапланованих факторів.

При вимірюванні концентрації статевих стероїдів, гонадотропних гормонів та ПЛ у сироватці крові обстежених жінок у ранню фолікулярну та лютеїнову фази виявлені концентрації, що відповідають рівням у здорових жінок. Середні рівні П відповідали нормальним значенням для лютеїнової фази, що говорить про наявність двохфазного менструального циклу у більшості обстежених жінок. За рахунок рандомізації групи не відрізнялися статистично вірогідно.

З метою порівняння ступеня супресії статевих гормонів різними КОК проводилось вивчення сироваткових концентрацій ЛГ, ФСГ та Е2 на 3-5 добу і Е2 та П на 20-21 добу другого циклу застосування КОК. Концентрації гіпофізарних гормонів на тлі застосування КОК суттєво знижувалися та сягали рівнів ранньої фолікулярної фази. У жінок ІІІа та ІІІб груп відмічалося підвищення концентрації ФСГ у порівнянні з іншими групами, але різниця не була вірогідною. У жінок, які застосовували мікродозовані КОК (групи ІІІа та ІІІб) середній рівень Е2 був вірогідно вищим, ніж у жінок, які застосовували мінідозовані та трьохфазні КОК, що представлено у табл. 1 зі зведеними найбільш важливими показниками проведених досліджень. Це пояснюється неповною супресією гонадотропної функції низькими дозами екзогенних статевих стероїдів, що містяться у мікродозованих КОК.

Підтвердженням наших припущень можуть бути результати сонографічного дослідження репродуктивної системи обстежених жінок, які можна вважати непрямими показниками ефекторної дії стероїдів, насамперед Е2. Обстежені групи статистично вірогідно не відрізнялися за середньою кількістю антральних фолікулів і товщиною ендометрія у ранню фолікулярну фазу. При повторному ультразвуковому дослідженні органів малого тазу на 5-7 добу другого циклу застосування КОК отримані результати, які підтверджують припущення про неповну супресію оваріальної функції на тлі застосування мікродозованих КОК. Середня кількість фолікулів та середня товщина ендометрію вірогідно не відрізнялися у жінок контрольної групи та жінок, котрі застосовували мікродозовані КОК (кількість фолікулів 4,3±0,6 та 3,9±0,6 відповідно; товщина ендометрія 5,4±0,6 та 5,3±0,5 відповідно), тоді як у порівнянні з групами ІІ та IV (а та б) ці показники були вищими при р<0,05 (кількість фолікулів 1,2±0,4 та 2,5±0,5 відповідно; товщина ендометрія 3,4±0,6 та 3,1±0,4 відповідно), що є непрямим підтвердженням збереження ендогенної ендокринної функції яєчників у жінок груп ІІІа та ІІІб.

Для вивчення вірогідного зв’язку між кількістю стероїдних рецепторів та ступенем диспластичних ушкоджень у жінок, інфікованих ВПЛ, було проведене імуногістохімічне дослідження ЕР та П.

При дослідженні рецепторів до Е2 та П у біоптатах шийки матки були виявлені особливості в залежності від застосування різних видів КОК. Відмічалася досить висока частота виявлення ЕР у біоптатах незміненого епітелію та при фонових процесах шийки матки, що пояснюється відомим фактом естрогенозалежності епітелію шийки матки, особливо у фоллікулярну фазу, коли проводилась біопсія, та відповідає результатам інших дослідників (табл. 1).


Таблиця 1

Динаміка зведених показників у жінок обстежених груп




Показники

Іб (n=30)

ІІб (n=30)

ІІІб (n=30)

ІVб (n=30)

До

Після

До

Після

До

Після

До

Після

Дисплазія, абс. ч. (%)

9

(30,0)


10

(33,3)


10

(33,3)


12

(40,0)


11

(36,7)


4

(13,3)


10

(33,3)


14

(46,7)


Естрадіол на 3-5

добу прийому КОК, нмоль/л





3,3±

0,05




0,62±

0,1**




2,7±

0,2




1,5±

0,1


Відносна кількість ЕР у диспластичному епітелії (%)

11,1

20,0**

20,0

25,0**

18,2

50,0*

30,0

28,6**

Наявність ПР у диспластичному епітелії, абс. ч. (%)

9

(30,0)


9

(30,0)


9

(30,0)


10**

(33,3)


11

(36,7)


2*

(6,7)


8

(26,7)


11**

(36,7)


Наявність ПР у незміненому епітелії,

абс. ч. (%)



3

(10,0)


4

(13,3)


4

(13,3)


3

(10,0)


6

(20,0)


1*

(3,3)


6

(20,0)


5

(16,7)


Відносна кількість ПР у диспластичному епітелії (%)

100

90**

90

83,3**

100

50*

80

78,6**

Відносна кількість ПР у незміненому епітелії (%)

10

13,3**

13,3

10,0**

20,0

3,3*

20,0

16,7**

Співвідношення ЕР/ПР у диспластичному епітелії

0,11

0,22

0,22

0,3

0,18

1,0*

0,38

0,36

Співвідношення ЕР/ПР у незміненому епітелії

9,33

6,5**

6,75

8,0

4,33

29,0*

4,5

5,0**

CD8, %

28,5±

1,5


27,2±

1,5


28,2±

1,7


18,2±

1,8*


26,7±

1,7


23,5±

1,1


27,9±

1,3


17,2±

1,8*


CD22, %

13,4±

0,3


14,7±

0,3


12,3±

0,4


19,7±

0,3*


14,2±

0,4


14,4±

0,2


13,8±

0,4


18,3±

0,2*


IgG, г/л

7,5±0,3

8,5±0,3

6,9±0,3

13,5±

0,3*


7,8±

0,3


8,3±0,2

7,1±0,3

13,6±

0,2*


* – відмінність до та після спостереження вірогідна при p<0,05

** – відмінність вірогідна при порівнянні з групою ІІІ при p<0,05


Для уражень шийки матки, які асоційовані з ВПЛ, навпаки, відмічалося зниження частоти виявлення ЕР, що, можливо, пов’язано з порушенням експресії рецепторних білків на тлі інтеграції в геном вірусної ДНК та її реплікації (табл. 1). Звернуло на себе увагу зниження кількості ЕР після тривалого прийому мінідозованих та трьохфазних КОК. Після прийому мікродозованих КОК, навпаки, відбувалося підвищення частоти виявлення ЕР, що є результатом мінімального впливу на гормональний фон цієї групи препаратів, про що свідчить збереження синтезу власного Е2 у першій половині циклу застосування мікродозованих КОК.

Як продемонстровано у табл. 1, відносна частота виявлення ЕР у тканинах, уражених ВПЛ – дисплазії та папіломи шийки матки була істотно меншою у порівнянні із здоровими тканинами. У середньому частота виявлення ЕР у тканинах, уражених ВПЛ, серед усіх обстежених жінок була на рівні 50%, тоді як у тканинах епітелію, що піддався диспластичній трансформації, частота експресії ЕР була вірогідно меншою та склала до призначення КОК в середньому 20%. Треба відмітити, що незалежно від позитивного чи негативного статусу, у випадках з наявністю імуногістохімічного забарвлення, кількість клітин з інтрануклеарною імуногістохімічною міткою в базальному шарі перевищувала число позитивно забарвлених клітин у парабазальному шарі, в ряді випадків клітини парабазального шару були абсолютно негативними при наявності реакції в базальних клітинах. При подальшому прогресуванні диспластичних процесів в епітелії частота позитивної реакції до ЕР стромальних тканин мала тенденцію до зниження, що відображає процеси перебудови тканини шийки матки та може виступати предиктором прогресування дисплазії. Слід зауважити, що після тривалого застосування КОК не відбувалося істотних змін у кількості ЕР, окрім ІІІб групи жінок, які вживали мікродозовані КОК, де частота виявлення ЕР вірогідно збільшилася з 18,2% до 50% (p<0,05). Цей показник у жінок ІІІб групи максимально наближувався до значень для незміненого цервікального епітелію.

При з’ясуванні залежності частоти виявлення ЕР та їх кількості від ступеня тяжкості дисплазії відмічалася тенденція як до зниження частоти виявлення ЕР, так і їх кількості у мікропрепараті із зростанням ступеня дисплазії епітелію. Але у зв’язку з невеликою кількістю спостережень неможливо провести кореляційний та регресійний аналіз з визначенням статистичної значимості виявлених характеристик. Слід відмітити, що експресія ЕР у епітелії та стромі при дисплазіях ІІ та ІІІ ступеня майже не відрізнялася, що вказує на доцільність віднесення обох стадій до однієї класифікаційної одиниці.

Не менш важливим фактором, який, на думку багатьох авторів, відіграє вирішальну роль як у перебігу персистуючої ВПЛ-інфекції, так і у феномені онкотрансформації, є П (Ruutu M. та співавт., 2006). Для визначення його ролі у виникненні та прогресії диспластичних ушкоджень цервікального епітелію проведено дослідження експресії ПР у обстежених жінок.

Як показано у табл. 1, частота виявлення рецепторів до прогестерону у фолікулярній фазі менструального циклу у здоровому епітелію шийки матки та при фонових процесах не перевищувала 20%. Слід звернути увагу на вірогідне зниження кількості ПР у клітинах незміненого епітелію шийки матки серед жінок, які тривало застосовували мікродозовані КОК (ІІІ клінічна група), на відміну від жінок із решти обстежених груп, що також наближається до фізіологічних значень. В ураженнях цервікального епітелію, зумовлених дією ВПЛ, навпаки, майже у всіх випадках виявлялися ПР, причому їх кількість майже не зменшувалася після застосування оральних контрацептивів, за виключенням ІІІ групи, де відбулося вірогідне зниження кількості ПР (p<0,05), що, на нашу думку, може бути обумовлено мінімальним впливом екзогенних естрогенів на експресію ПР.

Однією з важливіших характеристик впливу статевих стероїдних гормонів на цервікальний епітелій, на думку багатьох авторів, є співвідношення ЕР/ПР (Todd R.W., 2004). Співвідношення ЕР/ПР до призначення КОК у здорових тканинах та при фонових процесах шийки матки не перевищувало 10 (табл. 1). Після застосування КОК відмічалася тенденція до його збільшення, що говорить про підвищення естрогенного впливу на епітелій. Найбільш виражені зміни зафіксовані у жінок ІІІб клінічної групи, де після застосування КОК співвідношення ЕР/ПР збільшилося з 4,33 до 29, що є статистично вірогідним (p<0,05). Отримані дані відображають процеси зменшення кількості ПР з одночасним підвищенням ЕР, що відбувається під впливом КОК, насамперед мікродозованих препаратів.

При обчислюванні співвідношення ЕР/ПР у ВПЛ-індукованих процесах епітелію шийки матки спостерігалися низькі значення ЕР/ПР за рахунок досить високої частоти знаходження ПР у цих тканинах. Після застосування КОК ЕР/ПР у папіломах неможливо було обчислити, оскільки відбувалася елімінація папілом наприкінці дослідження.

ЕР/ПР у диспластично зміненому епітелії мало помірну тенденцію до збільшення під впливом КОК, особливо у жінок, котрі отримували мікродозовані препарати (ІІІ група), у яких ЕР/ПР збільшилося з 0,18 до 1 (p<0,05).

Отже, КОК здатні змінювати кількість ЕР і ПР та їх співвідношення у цервікальному епітелії. Найбільшу здатність до впливу на рецептори до стероїдних гормонів мають мікродозовані КОК. Механізми вказаного впливу не завжди вдається пояснити з позицій існуючих теоретичних знань.

Доведено, що адекватна імунна відповідь забезпечується завдяки відповідному гормональному гомеостазу, і будь-яка його зміна призводить до порушень нормальної імунологічної реактивності. Показники імунограми у ВПЛ-інфікованих жінок практично не відрізнялися від показників практично здорових. Але були виявлені незначні порушення у клітинній ланці імунної системи, які проявлялися у зниженні кількості Т-клітин-супресорів (табл. 1), що знижує захисні противірусні властивості організму. Зниження загальної кількості NK-клітин, а також зниження кількості фагоцитуючих клітин здатні викликати розвиток вторинних бактеріальних інфекцій та знижувати протираковий потенціал імунної системи.

Нами відмічено збільшення абсолютних та відносних показників зрілих В-лімфоцитів та підвищення опосередкованого апоптозу. Дисглобулінемія виявлялась підвищенням рівня IgG, що характерно для реактивації хронічного процесу, при цьому були підвищені показники ЦІК. Але порівняння вказаних змін з практично здоровими жінками (табл. 1) не дає змогу говорити про суттєву роль ВПЛ-інфекції у зміні загального імунного статусу.

Після тривалого застосування КОК (3 роки) відхилення у всіх ланках імунної системи дещо збільшувалися, що простежувалося як у практично здорових жінок, так і у жінок з персистуючою ВПЛ-інфекцією. Так, ще зменшувалася кількість Т-супресорів та, відповідно, збільшувалося співвідношення CD4/CD8+, причому у групах ІІ (а та б) та ІV (а та б) ці зміни були статистично вірогідними (p<0,05). Також відбувалося вірогідне зниження натуральних кілерів у жінок, які застосовували трьохфазні та мінідозовані КОК (табл. 1).

В-клітинна ланка характеризувалася в цілому підвищенням своєї активності: зростала кількість В-лімфоцитів, а також концентрації усіх класів імуноглобулінів та циркулюючих імунних комплексів. Вказані зміни найбільш виражено простежувалися у жінок ІІ (а та б) та ІV (а та б) груп, на відміну від жінок, які отримували мікродозовані КОК, де імунний статус практично не змінювався у порівнянні з жінками, які не використовували КОК (групи Іа та Іб).

Слід звернути увагу на те, що вказані зміни були найбільш вираженими у жінок, котрі отримували контрацептиви з більшою концентрацією екзогенних естрогенів та прогестинів на відміну від третьої групи, яка отримувала мікродозований препарат, що говорить про менший вплив останнього на стан імунної системи як у жінок з ВПЛ-інфекцією, так і у практично здорових жінок.

Так, високі концентрації естрогенів блокують розвиток Т-клітин у тимусі, забезпечують пригнічення Т-цитокинів та активацію Т-хелперів, під впливом яких активується дозрівання В-клітин і, відповідно, збільшується продукція антитіл у відповідь на антигенну стимуляцію. Узагальнюючи данні про вплив естрогенів на імунну відповідь, слід підкреслити дозозалежність дії естрогенів на Т-лімфоцити, В-лімфоцити та імунну систему в цілому.

Таким чином, вивчення системного імунного статусу у практично здорових та ВПЛ-інфікованих жінок виявило зміни у Т-клітинній ланці, які характеризуються імуносупресією з одночасним підвищенням активності неспецифічного імунітету (комплемент, фагоцитарна активність) та В-клітинного і гуморального імунітету під впливом оральних контрацептивів. Причому у жінок, які застосовували мікродозований препарат, показники імунної системи практично не відрізнялися від показників жінок, які не вживали КОК, що говорить про незначний вплив мікродозованих препаратів на імунну систему.

За результатами гістологічного дослідження до призначення КОК спостерігалася досить висока частота різних форм фонових процесів шийки матки, особливо це стосується запальних процесів екто- та ендоцервіксу. Аналіз фонових процесів у обстежених жінок наприкінці спостереження вказав на значне зменшення частоти запальних захворювань шийки матки та повну елімінацію папілом, що є результатом протизапальної та противірусної терапії. Відсутність відмінностей поміж групами жінок, котрі отримували різні види КОК, та жінками контрольної групи вказує на несуттєвий вплив вживання КОК на фонові процеси шийки матки.

При аналізі передракових процесів шийки матки, які є наслідком ВПЛ-інфекції (табл. 1), простежувалося помірне зниження частоти диспластичних процесів шийки матки першого ступеню у всіх обстежених групах – з 30 до 23,3% у Iб клінічній групі; з 33,3 до 23,3% у клінічній групі ІІб; з 36,7 до 6,7% у IIIб групі обстежених жінок та з 33,3 до 26,7% у IVб групі. Слід відмітити, що зниження частоти легкої дисплазії у жінок Іб, ІІб та ІVб груп відбувалося головним чином за рахунок прогресування інтраепітеліальної неоплазії у другий та третій ступінь. Як видно з наведених даних, найбільше зниження частоти дисплазії першого ступеня було виявлено у ІІІб групі як у порівнянні з іншими групами жінок, так і при порівнянні результатів до призначення КОК та наприкінці спостереження (р<0,05), що може бути пов’язано з використанням саме мікродозованих КОК. Крім того, у жінок цієї групи також відмічалося зниження частоти більш тяжких форм дисплазії – 6,7% у порівнянні з 10,0% у групі Іб, 16,7% у групі ІІб та 20,0% у групі ІVб наприкінці клінічного спостереження.

Можливо, характерний гормональний фон, який створюється у жінок на тлі застосування мікродозованих КОК та складається як з ендогенних, так і екзогенних статевих стероїдів, сприяє підсиленню регенеративних можливостей епітелію за рахунок підвищення розподілу клітин та тенденції до переходу клітин базальних та парабазальних шарів у поверхневі шари, кератинізацією та злущуванням останніх, що сприяє самоліквідації інтраепітеліальної неоплазії та елімінації ВПЛ-інфекції.

Проведений тотальний кореляційний аналіз виявив ряд важливих закономірностей. Частота виявлення ЕР у нормальному епітелії негативно корелювала з наявністю дисплазії у майбутньому (R=-0,83, p<0,05), що може розглядатись як важливий прогностичний маркер розвитку передракових процесів шийки матки у ВПЛ-інфікованих жінок. Відповідно, величина ЕР/ПР співвідношення негативно корелювала з наявністю дисплазії (R=-0,85, p<0,05). Частота виявлення ПР мала сильний позитивний кореляційний зв’язок з наявністю передракових процесів шийки матки (R=0,89, p<0,05). Проведення кореляційного аналізу дозволило знайти негативний кореляційний зв’язок помірної сили між кількістю Т-супресорів та кількістю ЕР у незміненому цервікальному епітелію (R=-0,61, при p<0,05).

Отже, були знайдені сильні негативні кореляційні зв’язки між частотою виявлення ЕР у нормальному епітелії з наявністю дисплазії у майбутньому, а також сильний позитивний кореляційний зв’язок між частотою виявлення ПР та наявністю дисплазії шийки матки, що вказує на єдність процесів у імунній та ендокринній системах при взаємодії макроорганізму з вірусною інфекцією. Впровадження імуногістохімічних досліджень експресії стероїдних рецепторів у епітелії шийки матки дозволить надійно прогнозувати імовірність прогресування клітин, уражених ВПЛ-інфекцією, у дисплазію та рак шийки матки.

Таким чином, зменшення частоти дисплазії епітелію шийки матки у жінок, які застосовували оральні контрацептиви зі вмістом етинілестрадіолу 20 мкг, може бути пояснено трьома основними фактами, які витікають із отриманих нами результатів (рис. 1):


  1. Мікродозовані оральні контрацептиви мінімально впливають на імунну систему, не порушуючи процесів нормальної імунної відповіді.

  2. Застосування мікродозованих КОК забезпечує збереження нормального співвідношення експресії ЕР та ПР.

  3. За рахунок мінімального впливу екзогенних стероїдів на рецепторний апарат епітелію шийки матки зберігаються нормальні процеси елімінації поверхневих шарів (не відрізняються від жінок, що не використовують гормональну контрацепцію)

Епітелій інфікований ВПЛ

Нормальний

епітелій


  • Мінімальний вплив на імунну систему

  • Збереження нормального співвідношення рецепторів до статевих стероїдів

  • Прискорення елімінації уражених клітин

Мікродозовані КОК

Зниження частоти дисплазії


Рис. 1. Механізм дії мікродозованих оральних контрацептивів на епітелій, уражений вірусом папіломи людини


  1   2


База даних захищена авторським правом ©res.in.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка