Туберкульозу легень та нирок



Скачати 263.59 Kb.
Дата конвертації11.05.2016
Розмір263.59 Kb.
ЛЬВІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО


Сахелашвілі М.І., Луцишин Т.В., Ільницька Л.І.



МЕТОДИЧНІ РОЗРОБКИ

для лікарів фтизіатрів, інтернів та студентів

старших курсів медичних вузів
ОСОБЛИВОСТІ ДІАГНОСТИКИ ПОЄДНАНОГО

ТУБЕРКУЛЬОЗУ ЛЕГЕНЬ ТА НИРОК

Львів- 2008

ЛЬВІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО


“ЗАТВЕРДЖУЮ”

Декан факультету

післядипломної освіти

доц. О.Є. Січкоріз


ОСОБЛИВОСТІ ДІАГНОСТИКИ ПОЄДНАНОГО

ТУБЕРКУЛЬОЗУ ЛЕГЕНЬ ТА НИРОК


Методичні розробки

для лікарів-фтизіатрів, інтернів та студентів

старших курсів медичних вузів

Львів- 2008
Методичні вказівки підготували викладачі кафедри фтизіатрії і пульмонології :

д. мед. н., професор М.І.Сахелашвілі 8 (032) 275-54-83

к. мед. н., асистент Т.В.Луцишин 8 (032) 275-54-83

к. мед. н., асистент Л.І.Ільницька 8 (032) 275-54-83

Рецензенти:

Борис В.М. – доктор медичних наук, професор відділу туберкульозу Львіського науково-дослідного інституту епідеміології та гігієни


Костик О.П. – доктор медичних наук, професор кафедри фтизіатрії та пульмонології

Відповідальний за випуск – декан факультету післядипломної освіти –

доц. О.Є.Січкоріз
Методичні розробки схвалені методичною комісією факультету пісдядипломної освіти - протокол……. від “……”…………..”……..р.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ


МБТ (+) - бактеріовиділення;

Е-РУК - тест спонтанного розеткоутворення;

Еа-РУК - тест активного розеткоутворення клітин;

ЕАС-РУК - тест комплементарного розеткоутворення;

І-РУК - імунне розеткоутворення;

Нр - гаптоглобін;

ІgА - імуноглобулін А;

ІgМ - імуноглобулін М;

ІgG - імуноглобулін G;

КВ - деструкція;

КСБ - кислотостійкі бактерії;

МБТ - мікобактерії туберкульозу;

ПА - протеолітична активність;

ППД - сухий очищений туберкулін;

ППД-Л - сухий очищений туберкулін Ліннікової

у стандартному розведенні;

РБТЛ - реакція бластної трансформації лімфоцитів;

S (С) - сегменти в легенях;

Тф - трансферин;

ФГА - фітогемаглютинін;

ЦІК - циркулюючі імунні комплекси;

ЦП - церулоплазмін;

УЗС - ультразвукове сканування;

УЗД - ультразвукова діагностика;

ШОЕ - швидкість осідання еритроцитів.
ЗМІСТ

ПЕРЕЛІК СКОРОЧЕНЬ........................................................................4

ВСТУП....................................................................................................6

1. КЛІНІКО-РЕНТГЕНОЛОГІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА ПОЄДНАНОГО ТУБЕРКУЛЬОЗУ ЛЕГЕНЬ ТА НИРОК...................................................................................................7

2. РОЛЬ ЗАГАЛЬНИХ ЛАБОРАТОРНИХ МЕТОДІВ ДОСЛІДЖЕННЯ В ДІАГНОСТИЦІ ПОЄДНАНОГО ТУБЕРКУЛЬОЗУ ЛЕГЕНЬ ТА НИРОК………………..………….. 13


3. ДІАГНОСТИЧНЕ ЗНАЧЕННЯ ІМУНОЛОГІЧНИХ МЕТОДІВ ОБСТЕЖЕННЯ У ВЕРИФІКАЦІЇ ПОЄДНАНОГО ТУБЕРКУЛЬОЗУ ЛЕГЕНЬ ТА НИРОК…….....…15

4.АЛГОРИТМ ПОЄТАПНОЇ ЛІКАРСЬКОЇ ТАКТИКИ ПРИ ДІАГНОСТИЦІ ПОЄДНАНОГО ТУБЕРКУЛЬОЗУ ЛЕГЕНЬ ТА НИРОК………………………………………...……...…20



ВСТУП
За останні роки збільшилась кількість пацієнтів з генералізованими формами захворювання, коли поряд з туберкульозом легень уражується один або декілька органів. Генералізація специфічного процесу шляхом гематогенної або лімфогенної дисемінації може призвести до формування поєднаного туберкульозу легень та нирок. Поєднаний туберкульоз легень та нирок набуває все більшого розповсюдження, що пов’язано з погіршенням екологічної, епідемічної та соціальної ситуації, а також з розповсюдженням СНІДу, одним із маркерів якого є позалегеневий туберкульоз. Туберкульоз легень у поєднанні з туберкульозом нирок, за даними В.Н.Ткачук зустрічається 8,0 % – 10,0 % випадках.

У сучасних умовах виникають значні труднощі в діагностиці туберкульозу легень та нирок і, нерідко, несвоєчасне його розпізнавання та відсутність відповідної протитуберкульозної терапії закінчується смертю або діагностується лише на аутопсії. Збільшення частоти діагностичних помилок при верифікації поєднаного туберкульозу легень та нирок вимагає постійного удосконалення комплексу лабораторно-інструментальних методів дослідження.



1.КЛІНІКО-РЕНТГЕНОЛОГІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА ПОЄДНАНОГО ТУБЕРКУЛЬОЗУ ЛЕГЕНЬ ТА НИРОК
З метою вивчення особливостей перебігу поєднаного процесу цілеспрямовано обстежено 134 хворих з поєднаним туберкульозним ураженням легень та нирок. Серед обстежених переважали чоловіки. У віковій структурі поєднаного процесу в 2,5 раза частіше зустрічалися особи у віці 41 – 50 років, ніж інші вікові групи. Серед пацієнтів переважали непрацюючі (в тому числі і пенсіонери). Контакт з хворими на туберкульоз легень встановлено у третини обстежених. Наші дослідження показали, що при поєднаному туберкульозі легень та нирок у 43,3 % хворих виявлено активний туберкульоз легень, а у 56,7 % – залишкові зміни після перенесеного туберкульозу легень у минулому. При цьому активний туберкульоз нирок розвинувся через 3-6 років після перенесеного туберкульозу органів дихання. Активному туберкульозу нирок передувала інфільтративна або дисемінована і значно рідше – вогнищева та циротична форми туберкульозу легень. У обстежених хворих специфічні зміни в нирках виникали в 3,2 раза частіше через рік і пізніше, ніж до року, після розвитку туберкульозу легень. При вивченні клініки поєднаного вперше діагностованого активного туберкульозу легень та нирок встановлено, що поступовий початок захворювання зустрічався частіше, ніж гострий. При цьому більшість пацієнтів були виявлені при звертанні до лікаря загальної мережі, при цьому значна частина хворих з цієї групи були шпиталізовані у протитуберкульозні стаціонари через рік і більше після маніфестації захворювання. При поступленні в стаціонар у 76,9 % пацієнтів спостерігали стан середньої важкості за рахунок вираженої симптоматики туберкульозної інтоксикації, симптомів ураження легень і в 1,8 раза рідше – симптомів ураження нирок. При поєднаному процесі в легенях з однаковою частотою діагностували дисемінований, фіброзно-кавернозний та інфільтративний і в 3,8 раза рідше – вогнищевий туберкульоз легень. Одночасно у 76,9 % хворих на активний туберкульоз легень розвинувся паренхіматозний і в 8,6 раза рідше фіброзно-кавернозний туберкульоз нирок.

Таблиця 1

Частота поєднання окремих клінічних форм туберкульозу


легень та нирок у хворих


Клінічні форми активного туберкульозу легень

Всього

Клінічні форми активного туберкульозу нирок

Паренхіма-тозна

Кавернозна

Фіброзно-кавернозна

абс.

%

абс.

%

абс.

%

Вогнищева

(8,2 %)


11

10

90,9

1

9,1

-

-

Інфільтративна

(26,1 %)


35

34

97,2

-

-

1

2,8

Дисемінована

(34,3 %)


46

36

78,2

7

15,3

3

6,5

Фіброзно-кавернозна (31,4 %)

42

23

54,8

4

9,5

15

35,7

Всього

134

103

76,9

12

8,9

19

14,1


При всіх клінічних формах туберкульозу легень найчастіше спостерігали поєднання активного туберкульозу легень з паренхіматозною формою туберкульозу нирок (табл.1). Кавернозну форму туберкульозу нирок в 1,7 раза частіше зустрічали при дисемінованому, ніж при вогнищевому та фіброзно-кавернозному туберкульозі легень. Слід відмітити, що у третини обстежених хворих спостерігали фіброзно-кавернозний туберкульоз як в легенях, так і в нирках. Тобто у них діагностували занедбаний процес як в легенях, так і в нирках, що свідчить про пізнє їхне виявлення за рахунок відсутності фтизіатричної настороженості у лікарів загальної мережі, куди пацієнти звертались в першу чергу. Хворі частіше скаржились на виражену загальну слабість, субфебрильну температуру, задишку при мінімальному фізичному навантаженні. Поряд з симптомами легеневого туберкульозу 42,5 % хворих скаржились на дизуричні розлади, болі в попереку, болюче і часте сечовипускання, позитивний симптом Пастернацького. При фізикальному обстеженні легень частіше виявляли притуплення перкуторного звуку, рідше - ослаблене дихання. У третини обстежених констатували жорстке та бронхіальне дихання, а також сухі і вологі хрипи в легенях. Частота симптоматики захворювання залежала від активності запалення, розповсюдженості та клінічних форм легеневого та позалегенового туберкульозу. Як свідчать дані табл. 1, вогнищевий туберкульоз легень в 90,9 % випадків поєднувався з паренхіматозним, в 10 разів рідше – з кавернозним нефротуберкульозом. У цій групі були відсутні хворі з фіброзно-кавернозним туберкульозом нирок. Серед обстежених лише 36,4 % хворих мали скарги: з них, на фебрильну температуру, субфебрильну температуру, загальну слабість, сухий кашель, а також задишку при фізичному навантаженні. При перкусії та аускультації легень зміни не виявили. Паралельно у 18,1 % випадків констатували симптоми ураження нирок, серед яких найчастіше виявляли часте іноді болюче сечовипускання, тупі поперекові болі. Інфільтративна форма туберкульозу легень поєднувалась у 97,2 % хворих з паренхіматозним і суттєво рідше - з фіброзно-кавернозним туберкульозом. Пацієнти частіше скаржились на субфебрильну, фебрильну температуру, пітливість, задишку, кашель з виділенням харкотиння. При інфільтративному туберкульозі стан середньої важкості був встановлений у 25,7 %, за рахунок вираженої туберкульозної інтоксикації. Одночасно у 31,4 % обстежених констатовані дизуричні явища, серед яких найчастіше спостерігали болі в попереку, болюче і часте сечовипускання, позитивний симптом Пастернацького. Дисемінований туберкульоз легень у 78,2 % хворих поєднувався з паренхіматозним, у 15,3 % - кавернозним і 6,5 % – фіброзно-кавернозним нефротуберкульозом. Отже, серед цих хворих в 2 рази частіше спостерігали занедбані форми туберкульозу нирок, які розцінювались довгий час як ураження нирок неспецифічного генезу. Цей процес перебігав зі значно вираженою клінічною симптоматикою та супроводжулось підвищенням температури тіла (до фебрильних величин), вираженою загальною слабістю, схудненням, сухим та вологим кашелем. При фізикальному обстеженні хворих на дисемінований туберкульоз зміни виявляли в 78,6 % випадках, жорстке дихання – у 28,2 %, а наявність вологих хрипів – у 28,3 %. При дисемінованому туберкульозі у цих хворих в 1,7 раза частіше констатували стан середньої важкості та важкий, що зумовлено більш вираженою туберкульозною інтоксикацією, легеневою та нирковою симптоматикою. При цьому одночасно 56,5 % пацієнтів скаржились на дизуричні явища: болі в попереку, болюче і часте сечовипускання, позитивний симптом Пастернацького. Фіброзно-кавернозний туберкульоз легень у 54,8 % хворих поєднувався з паренхіматозним, у 9,5 % – з кавернозним і у 35,7 % – з фіброзно-кавернозним нефротуберкульозом. Ці пацієнти мали наступні легеневі симптоми: виражений кашель, кровохаркання, задишку при навантаженні або в спокої. При перкусії у 54,7 % пацієнтів спостерігали притуплення легеневого звуку, а у 71,4 % аускультативно на верхівках – поодинокі вологі хрипи. У більшості хворих на фіброзно-кавернозний туберкульоз легень виявляли симптоми дихальної недостатності на фоні туберкульозної інтоксикації. Дизуричні явища у 76,8 % випадках констатували у вигляді болей в попереку, болюче і часте сечовипускання, позитивний симптом Пастернацького. При поєднаному ураженні легень та нирок у третини обстежених визначали ниркову недостатність, в 6 разів рідше - амілоїдоз і в 3 рази рідше - пієлонефроз. У зв'язку з прогресуванням специфічного процесу у нирках і повною втратою її функціональної активності лише 5,2 % хворих були прооперовані, а 15,7 % хворих були визнані інвалідами ІІ групи. У 46 (34,3 %) хворих проводили фібробронхоскопію. Специфічні зміни у дренуючих бронхах спостерігали у 23,9 %. У більшості обстежених спостерігали інфільтративну форму туберкульозу бронхів, а в поодиноких випадках констатували - стеноз і деформацію бронха. В 4,5 раза частіше специфічний ендобронхіт виникав при інфільтративному туберкульозі, ніж при дисемінованому. Одночасний розвиток специфічного і неспецифічного ендобронхіту констатували у 63,6 % хворих. Специфічне ураження бронхів у 1,7 раза частіше виявили справа, ніж зліва з ураженням верхньочасткового бронху. У хворих переважала двобічність специфічного ураження бронхів. Рентгенологічно у хворих з вогнищевими змінами в легенях, спостерігали частіше вогнищеві тіні у верхній частці правої легені. У більшості хворих вогнища були середньої інтенсивності і рідше - малої інтенсивності та зливні. Вогнищеві зміни спостерігали на фоні деформації легеневого рисунку, з “доріжкою” до кореня, корінь був найчастіше поширений, інфільтрований. При інфільтративному туберкульозі здебільшого процес локалізувався в правій легені. У 3 рази частіше процес візуалізувався у верхніх частках легень, ніж у нижніх частках, при цьому в лівій легені в 1,4 раза частіше ураження стосувалося верхніх часток, ніж у правій легені. У хворих спостерігали негомогенне, неінтенсивне затемнення за рахунок зливних вогнищ або затемнення негомогенне, неінтенсивне за рахунок інфільтрації, або негомогенне затемнення середньої інтенсивності за рахунок поліморфних зливних вогнищ та інфільтрації. У більшості хворих корінь легень на стороні патології був поширений, інфільтрований, а у третини – він був тяжистий, неструктурний. На фоні інфільтрації у 20,0 % пацієнтів розвинувся деструктивний процес в легенях. При дисемінованому туберкульозі легень переважла обмежена дисемінація, ніж тотальна. При цьому обмежену дисемінацію від верхівки до 3 – 4 ребра в обидвох легенях констатували у 2,3 раза частіше, ніж тотальну – від верхівки до діафрагми в обидвох легенях. Здебільшого рентгенологічно спостерігали поліморфні зливні вогнищеві тіні. Специфічний процес у більшості хворих супроводжувався поширенням і інфільтрацією кореня (з одного або з обидвох боків) і лише у 15,2 % корені були тяжисті, неструктурні. При фіброзно-кавернозному туберкульозі рентгенологічно зміни частіше виявляли в правій, ніж лівій легені, у вигляді інтенсивного негомогенного затемнення за рахунок фіброзних змін та інфільтрації або поліморфних вогнищ і різних розмірів порожнин розпаду. Корені тяжисті, підтягнуті догори. Легеневий малюнок деформований і посилений. Діафрагма деформована частіше справа, ніж зліва. Зміщення середостіння у бік масивних фіброзних змін виявлено у 61,9 % хворих. Бронхогенна дисемінація констатована у 83,3 % хворих. У 41,0 % хворих рентгенотомографічно в легенях виявляли порожнини розпаду за рахунок деструкції. При оглядовій рентгенографії в нирках виявляли деструкцію в 23,1 %, при цьому у 29,0 % випадках вони спостерігались у правій, у 48,4 % – у лівій нирці і у 22,6 % – в обидвох нирках. У більшості хворих констатовано деструкції розміром до 2 см. Здебільшого при туберкульозі нирок при його поєднанні з туберкульозом легень методом контрастної урографії виявляли розширені, деформовані та нечітко контуровані чашки. Розмиті контури чашок констатували в 3,3 раза рідше, ніж розширені та деформовані контури чашок. Одночасно визначали деформацію чашечко-мискової системи. У 64,2 % хворих на поєднаний туберкульоз легень та нирок методом контрастної урографії виявляли деструктивні зміни за рахунок формування каверн. При ультразвуковому дослідженні у хворих з поєднаним ураженням визначали нечіткі та нерівні контури чашок нирок, неоднорідність паренхіми. Порожниста система нирок достовірно частіше розширена, ніж ущільнена. Деструкцію в нирках виявляли майже з однаковою частотою, як справа, так і зліва (24,3 % проти 34,3 %), а у 41,4 % випадках – в обидвох нирках. Деструкцію в нирках за рахунок каверн визначали у половини хворих на поєднаний туберкульоз легень та нирок. Отже, на підставі оглядової рентгенографії нирок нефротуберкульоз було підтверджено у 23,1 % хворого на поєднаний туберкульоз легень та нирок, проте, застосування контрастної урографії нирок збільшило частоту діагностики в 2,8 раза, а ультразвукового сканування – в 2,3 раза.

2. РОЛЬ ЗАГАЛЬНИХ ЛАБОРАТОРНИХ МЕТОДІВ ДОСЛІДЖЕННЯ В ДІАГНОСТИЦІ ПОЄДНАНОГО ТУБЕРКУЛЬОЗУ ЛЕГЕНЬ ТА НИРОК

На підставі вивчення показників загального аналізу крові у всіх обстежених хворих встановлено, що у більшості обстежених констатовано збільшення ШОЕ, причому його збільшення понад 31 мм/год, виявлено в 14,9 % пацієнтів, лімфоцитоз та анеозинофілія. При загальному аналізі сечі у хворих питома вага сечі була в межах норми в половині обстежених, збільшення питомої ваги в 15,7 % і зниження питомої ваги 31,3 %. Крім цього, найчастіше виявляли мутність сечі, альбумінурію, піурію та гематурію, рідше циліндрурію, неспецифічну бактеріурію. Аналіз сечі за методом Нечипоренко дозволив додатково виявити у 40,0 % хворих мікролейкоцитурію і у 60,0 % – мікрогематурію. Функціональний стан нирок визначали за пробою Зимницького, яка була проведена у всіх обстежуваних хворих. При поєднаному процесі, були виявлені зміни у видільній функції нирок, що проявлялося зменшенням добового діурезу і зменшенням коливання питомої ваги в окремих порціях сечі протягом доби. При мікробіологічному дослідженні харкотиння на МБТ встановлено, що бактеріовиділювачами були 44,7 % хворих. Найвищий відсоток бактеріовиділення констатовано у хворих з фіброзно-кавернозним та дисемінованим туберкульозом легень і значно рідше – з інфільтративним. При цьому у третини пацієнтів констатовано масивне бактеріовиділення МБТ в харкотинні. Частота мікобактеріурії залежала від клінічних форм туберкульозу нирок. При поєднаному туберкульозі легень та нирок в 1,8 раза частіше виявляли мікобактеріурію при кавернозній і в 1,4 раза частіше при фіброзно-кавернозній, ніж при паренхіматозній формі. При поєднаному туберкульозному ураженні легень та нирок, методом мікроскопії сечі у 2,3 раза частіше спостерігали рідке, ніж помірне та в 3,5 раза частіше, ніж масивне виділення КСБ у сечі. Методом посіву сечі на МБТ встановлено, що у 2,9 раза частіше спостерігали рідку, ніж масивну мікобактеріурію. Отже, ретельне бактеріологічне обстеження харкотиння та сечі давало можливість встановити етіологію процесу при поєднаному туберкульозі легень та нирок у 44,7 % хворих культуральним методом при обстеженні харкотиння на МБТ і у 34,3 % – культуральним методом обстеження сечі на МБТ. Наявність мікобактерій туберкульозу в сечі – основна і рання ознака туберкульозу сечовивідної системи. При туберкульозі нирок бактеріовиділення, як правило, мало виражене. Тому, як і більшість дослідників, ми вважаємо, що хворих на хронічні неспецифічні захворювання сечовивідної системи слід обов’язково та неодноразово обстежувати сечу на МБТ. Завдяки застосуванню комплексу загальних клініко-лабораторних, рентгенологічних (оглядової рентгенограми легень та нирок, рентгенотомографії легень, рентгеноконтрастної урографії та ультразвукового сканування нирок) і мікробіологічних методів поєднаний туберкульоз легень і нирок був діагностований у 67,1 % хворих.





  1. ДІАГНОСТИЧНЕ ЗНАЧЕННЯ ІМУНОЛОГІЧНИХ МЕТОДІВ ОБСТЕЖЕННЯ У ВЕРИФІКАЦІЇ ПОЄДНАНОГО ТУБЕРКУЛЬОЗУ ЛЕГЕНЬ ТА НИРОК


Визначення показників Т-клітинного імунітету показали, що у всіх обстежуваних хворих констатовані суттєві порушення у Т-системі імунітету. При цьому на фоні зниження загальної кількості лімфоцитів у периферичній крові констатовано зменшення як абсолютного, так і відносного числа Т-клітин (Е-РУК), а також “активної” їх субпопуляції (Еа-РУК) і виражене пригнічення РБТЛ з ФГА. При цьому у них в 1,2 раза частіше відзначали пригнічення функціональної активності Т-лімфоцитів (РБТЛ з ФГА), ніж їх кількості (Е-РУК) і в 1,1 раза, ніж кількість активних субпопуляцій Т-лімфоцитів. Дослідження показали, що більш виражені зміни у Т-клітинному імунітеті у вигляді різкого зменшення кількості Т-лімфоцитів і значного пригнічення їх функціональної активності в 3,0 рази частіше виявляли у хворих з вираженою туберкульозною інтоксикацією і в 4,0 рази частіше з розповсюдженим специфічним процесом (МБТ +, КВ +), ніж з обмеженим. При поєднаному процесі частота зрушень у реакції Е-РУК становила 60,6 %, Еа-РУК – 71,9 % і РБТЛ з ФГА – 73,1 %. У хворих з поєднаним туберкульозним ураженням легень та нирок відзначали вірогідне збільшення в 1,7 раза як абсолютного так і відносного числа В-лімфоцитів (ЕАС-РУК) порівняно зі здоровими. Водночас у них виявлено в 2,3 раза вищий рівень циркулюючих імунних комплексів, ніж у здорових донорів. В обстежених хворих найбільші зміни зі сторони імуноглобулінів торкнулися класу Ig M та Ig G. Рівень Ig А у всіх обстежених коливався у верхніх межах норми. Зокрема, в 1,8 раза збільшився вміст Ig M та в 1,7 раза Ig G, ніж у здорових. При проведенні імунологічних тестів, які характеризували стан В-клітинного імунітету, активність процесу можна було визначити за допомогою ЕАС-РУК – у 42,2 %, ЦІК – у 84,4 %, Ig M – у 44,4 % та Ig G – у 42,2 % пацієнтів. На підставі частоти інтенсивних і гіперергічних туберкулінових проб Манту з 2 ТО ППД-Л, можна було думати про наявність активного процесу у 25,3 % хворих. Водночас, від’ємні і сумнівні туберкулінові проби не виключали наявності активного поєднаного туберкульозу у 4,8 % обстежених. При проведенні реакції І-РУК встановлено, що у обстежених хворих імуноспецифічні реакції, які характеризували протитуберкульозний імунітет, суттєво відрізнялись від аналогічних у здорових. Зокрема, при активному поєднаному туберкульозі легень та нирок спостерігали збільшення в 1,6 раза кількості І-РУК, збільшення в 2,1 раза числа бластних клітин під впливом специфічного мітогену туберкуліну (РБТЛ з ППД ), порівняно із здоровими донорами. Отже, специфічний процес у хворих супроводжувався значними змінами в імуноспецифічній реактивності організму. Значне збільшення кількості І-РУК констатовано у 74,4 % хворих, а РБТЛ з ППД – 58,9 %. Отже, комплексне імунологічне обстеження з використанням тестів, які характеризували стан Т- і В-клітинного імунітету, а також імуноспецифічну реактивність підвищило діагностику поєднаного туберкульозу легень та нирок з 67,1 % до 83,6 % . В останні роки в діагностиці різних інфекцій, в тому числі і туберкульозу, отримали розвиток і застосування молекулярно-біологічні методи, які включають визначення специфічних антитіл методом імуноферментного аналізу (ІФА) і специфічних фрагментів ДНК збудника методом полімеразної ланцюгової реакції (ПЦР). Визначення антитіл до МБТ методом ІФА допомагає в діагностиці сечовивідного туберкульозу при чутливості ІФА на рівні 73,0 % і ПЦР – 97,6 % . Динаміку показників імунної системи та термографії до і через 72 години після підшкірного введення 20 ТО ППД-Л туберкуліну (імунопровокаційна проба) вивчали у хворих на поєднаний туберкульоз легень та нирок. Імунопровокаційна проба розцінювалась нами як допоміжний критерій оцінки загальної реакції організму на пробу Коха. При активному туберкульозі у обстежених хворих інтенсивність реакції Е-РУК, РБТЛ з ФГА, ЕАС-РУК до і після проби Коха вірогідно не змінювалась. Проте, у цих хворих через 72 години після підшкірного введення 20 ТО ППД-Л вірогідно збільшилась кількість І-РУК, зменшилось число бластних клітин в РБТЛ з ППД і кількість Еа-РУК у порівнянні з аналогічними показниками до проби Коха. Імунопровокаційну пробу вважали негативною, якщо ми не відмічали змін у загальному стані хворого, вогнищевої і місцевої реакції, а також збільшення кількості І-РУК, пригнічення РБТЛ з ППД та зменшення кількості Еа-РУК (на 1,0 % – 30,0 %) після підшкірного введення 20 ТО ППД-Л порівняно з аналогічними показниками до його введення, сумнівна – відсутність змін в загальному стані хворого, вогнищевої і місцевої реакції, а також збільшення кількості І-РУК, пригнічення РБТЛ з ППД і зменшення кількості Еа-РУК на 31,0 % – 60,0 % і позитивна – поява субфебрильної температури, загальної слабості, місцевої реакції у вигляді папули більше 21 мм на місці введення туберкуліну, вогнищевої реакції у вигляді перифокальної інфільтрації в легеневій тканині, а також збільшення І-РУК, зменшення РБТЛ з ППД та Еа-РУК на 61,0 % і більше. Застосування дворазового визначення імуноспецифічних реакцій з туберкуліном in vitro до і після підшкірного введення 20 ТО ППД-Л (імунопровокаційна проба Коха) у хворих на поєднаний туберкульоз легень і нирок підвищувала діагностичну значимість цих методів з 67,1 % до 92,0 % . Туберкуліно-термографічна проба (ТТП) полягала у виконанні термографічного дослідження до підшкірного введення туберкуліну та повторно – через 72 години після його введення з визначенням ДТ між симетричними ділянками зони легень та нирок з урахуванням фізіологічних коливань в межах 0,6˚ С при реєстрації термографії до введення туберкуліну. Дослідження показали, що якщо при дистанційній інфрачервоній термографії після підшкірного введення туберкуліну виявляли зростання ДТ менше, ніж до 1˚ С, туберкуліно-термографічну пробу вважали негативною, при зростанні показника на 1,0-1,2˚ С – сумнівною, при ДТ вище 1,2˚ С – позитивною. У хворих позитивну туберкуліно-термографічну пробу спостерігали в 21,0 раз частіше, ніж негативну і в 7,0 разів частіше, ніж сумнівну. На підставі поєднання результатів імунопровокаційної та туберкуліно-термографічної проби туберкульоз був підтверджений у 96,0 % хворих. Таким чином, застосування імунопровокаційної та туберкуліно-термографічної проби підвищило частоту діагностики поєднаного туберкульозу легень та нирок на 28,9 %.

Комп’ютерна термодіагностика туберкульозу нирок не має самостійного значення як метод монодіагностики, але на підставі результатів використання термографічного дослідження до та під час виконання туберкулінової проби можна стверджувати, що ця методика є також інформативною. Застосування сучасних радіонуклідних методів оцінки ниркової функції при проведенні комплексних клініко-морфологічних досліджень у хворих на туберкульоз різних форм та локалізацій може внести суттєвий вклад у своєчасному розпізнаванні уражень нирок. Радіонуклідні методи, особливо, радіонуклідна рентгенографія (РРГ), необхідні в комплексному обстеженні хворих сечовивідним туберкульозом, які знаходяться на диспансерному спостереженні. Останні роки широко застосовується новий метод діагностики туберкульозу нирок – туберкуліно-трансаміназної проби. Своєрідним маркером вогнищевої реакції нирок на підшкірне введення туберкуліну є органоспецифічний фермент трансамідіназу. Інформативнсть методики становить 81,2 %. Дослідження стану метаболічних процесів показало, що у більшості хворих з поєднаним туберкульозом вірогідно збільшився рівень загальної ПА сироватки крові. При поєднаному туберкульозі легень та нирок у фазі інфільтрації і при відсутності деструкції (КВ – ) ПА була в 1,5 раза вищою, ніж при наявності деструктивного процесу в легенях і нирках. Підвищення протеолітичної активності сироватки крові свідчило про активність специфічного процесу в 65,2 % випадках. Активний поєднаний туберкульоз легень та нирок супроводжувався вірогідним збільшенням рівня “гострофазних” білків (гаптоглобін, церулоплазмін, трансферин) порівняно зі здоровими донорами. Між частотою, інтенсивністю змін рівня “гострофазних” білків та фазами специфічного процесу в обстежених групах встановлено прямий кореляційний зв’язок. Серед показників "гострофазних" білків найбільш чутливим був тест визначення загального гаптоглобіну, який давав можливість підтвердити активність специфічного процесу в 94,3 % хворих.





Рис.1. Інформативність різних методів обстеження при поєднаному туберкульозі легень та нирок (%).

1 – загальні клінічні і лабораторні обстеження; 2 – рентгенотомографічне обстеження легень; 3 – оглядова рентгенограма нирок; 4 – рентгено-контрастна рентгенографія нирок; 5 – ультразвукова діагностика нирок; 6 – мікробіологічне обстеження харкотиння; 7 – мікробіологічне обстеження сечі; 8 – імунологічна діагностика; 9 – імунопровокаційна проба з 20 ТО ППД-Л; 10 – туберкуліно-термографічна проба з 20 ТО ППД-Л з імунопровокаційною пробою; 11 – біохімічні методи обстеження.

Комплексне біохімічне обстеження сприяло визначенню активності поєднаного процесу в 87,5 % випадках. На підставі досліджень було встановлено, що при поєднаному туберкульозі легень і нирок високу інформативність показали туберкуліно-термографічна та імунопровокаційна проби при дворазовій їх оцінці до і після проби Коха з 20 ТО ППД-Л (96,0 %), біохімічні методи обстеження (87,5 %), рентгенотомографічне дообстеження (67,1 %), рентгеноконтрастна урографія нирок (64,2 %) і ультразвукова діагностика (52,2 %). Інформативна значущість інших методів верифікації діагнозу була істотно меншою. Зокрема, при мікробіологічному обстеженні харкотиння інформативність становила – 44,7 %, мікробіологічному обстеженні сечі –34,8 % та оглядовій рентгенограмі нирок – 23,1 % ( рис.1).



4. АЛГОРИТМ ПОЄТАПНОЇ ЛІКАРСЬКОЇ ТАКТИКИ ПРИ ДІАГНОСТИЦІ ПОЄДНАНОГО ТУБЕРКУЛЬОЗУ ЛЕГЕНЬ ТА НИРОК

На етапі первинної лікарської ланки у поліклініках загальної мережі необхідно виділити групу хворих, що кашляють понад три тижні, мають тривалу субфебрильну температуру, скаржаться на болі в грудній клітці, задишку, загальну слабість та дизуричні явища. Цим хворим доцільно проводити флюорографію або оглядову рентгенографію легень, загальний аналіз крові і сечі, аналіз сечі за Нечипоренком і Зимницьким, 3-разову мікроскопію харкотиння та сечі на МБТ, а також ультразвукове сканування нирок. Усіх пацієнтів, у яких запідозрено поєднаний туберкульоз легень та нирок, слід скеровувати на дообстеження в протитуберкульозні установи. На етапі спеціалізованої медичної допомоги доцільно провести реакцію Манту з 2 ТО ППД-Л, бронхоскопію, 3-разовий посів харкотиння та сечі на МБТ, а також рентгенотомографічне дообстеження легень та нирок (рентгенографію у двох взаємно перпендикулярних проекціях та томографію легень, рентгеноконтрастну урографію нирок). Хворим з підтвердженим діагнозом призначають лікування антимікобактеріальними препаратами. При сумнівній активності туберкульозу легень та нирок, необхідно визначити рівень “гострофазних” білків (Нр, Тф, ЦП) та стан Т- і В-систем імунітету. При підтвердженні активності туберкульозних змін в легенях та нирках (збільшення рівня “гострофазних” білків, пригнічення Т-клітинного імунітету та активація туберкулінової алергії), призначають специфічну хіміотерапію. При наявності сумнівів у активності специфічного процесу в легенях та нирках, доцільно провести імунопровокаційну і туберкуліно-термографічну пробу Коха з 20 ТО ППД-Л, а також тест-терапію антимікобактеріальними препаратами. При отриманні позитивних результатів (активація Т-системи лімфоцитів сенсибілізованих до туберкуліну та ДТ вище 1,2˚ С над проекціями уражень у легенях і нирках, а також позитивна клініко-рентгенологічна динаміка на фоні тест-терапії) пацієнти повинні продовжувати лікування в протитуберкульозних установах, а при не підтвердженому туберкульозі вони скеровуються до лікарів інших спеціальностей.

ЛІТЕРАТУРА

2.ЗанькоТ.В., Волосевич Г.В. Сочетание клинических форм легочного и внелегочного туберкулеза // Актуальные проблемы внелегочного туберкулеза : Сборн. науч. работ – Минск, 1995.- С.116

5. Лаптєва Н.О, Кучер Т. С., Бояр І.Г. , Целюк Г.Б . Епідеміологічна ситуація з позалегеневого туберкульозу в Україні // Укр. пульмон. журнал. – 2000. - № 4. - С.17-18. 7.Матусевич В.Г., Мельник В.М., Дорошенко П.М Медико-соціальні аспекти медичної допомоги хворим на позалегеневий туберкульоз в Україні // УШ Конгрес СФУЛТ- Львів, 2000.- С.14. 8. Мельник В.М. Туберкульоз в Україні: тенденції, проблеми і шляхи їх вирішення та реформування протитуберкульозної служби // УШ Конгрес СФУЛТ- Львів, 2000.- С.14. 9.Соловей Б.В. К вопросу раннего выявления туберкулеза мочевой системы //Пробл. туберкулеза.- 1990.- № 10.- С.53-55. 10. Фещенко Ю.І. Туберкульозу – рішучий бій // Ліки. - 2002. - № 1. - С.30. 11.Фещенко Ю.І., Мельник В.М., Лаптєва Н.О і ін. Методичні підходи до виявлення та лікування хворих на позалегеневий туберкульоз // Укр. пульм. журнал – 2001. - № 4. – с. 60-67. 12.Чернушенко Е.Ф Диагностика вторичных иммунодефицитных состояний. // Журн. практ. лікаря. -2000. - № 1.- С.6-10. 13.Acute tubulointerstitial nephritis requiring dialysis associated with intermittent rifampicin use: case report. Source / M. Gallieni, P. Braidotti, M. Cozzo-lino, S. Romagnoli, P. Carpani // International Journal of Artificial Organs. –1999.-V.22, N.7.- p.477-481. 15.Polacova R. Extrapulmonary tuberculosis in Slovakia 1985-1994 // The Europ. Resp. J. - 1995. - V.8, Suppl.19. - p. 327
Резюме. В останні роки спостерігається ріст поєднаних форм легеневого та позалегеневого туберкульозу, коли одночасно з туберкульозом легень уражується один або декілька інших органів. В Україні питома вага позалегеневого туберкульозу, в тому числі і поєднаних уражень, залишається невисокою, внаслідок його недовиявлення, а також через недостатню інформованість лікарів загальної медичної мережі щодо цієї патології. Тому, удосконалення діагностики поєднаного туберкульозу легень та нирок залишається актуальним у сучасних умовах.

В методичних розробках наведені результати вивчення інформативності різних методів досліження з метою діагностики поєднаного туберкульозу легень та нирок. Встановлено, що комплексне застосування клініко-рентгенологічних, мікробіологічних, імунологічних та біохімічних методів дослідження сприяє підвищенню ефективності верифікації цієї недуги на 27,0 % (з 68,5 % до 95,5 %).



МБТ (─) в сечі ─ Підозра на туберкульоз нирок


База даних захищена авторським правом ©res.in.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка