Туберкульоз жіночих статевих органов



Дата конвертації25.04.2020
Розмір2.55 Mb.

Туберкульоз жіночих статевих органов

  • Виконала: студентка 4 курсу 15 групи 1 медичного факультету
  • Мошківська Юлія Олександрівна

Міністерство охорони здоров’я України

Національний медичний університет

імені О.О. Богомольця

Кафедра фтизіатрії та пульмонології

Визначення

  • Туберкульоз - інфекційне захворювання, що викликається Mycobacterium tuberculosis.
  • Генітальний туберкульоз, як правило, не протікає як самостійне захворювання, а розвивається вторинно шляхом занесення інфекції з первинного вогнища ураження (частіше з легень, рідше - з кишечника).
  • КОДИ ПО МКХ-10

  • А18.1 Туберкульоз сечостатевих органів.
  • N74.1 Запальні хвороби жіночих тазових органів туберкульозної етіології.

Епідеміологія

  • Ураження сечостатевих органів в структурі позалегеневих форм туберкульозу по частоті займає перше місце.
  • Частка пацієнток з туберкульозом статевих органів становить 0,8-2,2% серед гінекологічних хворих.
  • Істинне поширення захворювання набагато вище, оскільки прижиттєво туберкульоз статевих органів діагностують лише у 6,5-15% хворих, нерідко у вигляді «випадкової знахідки» під час операції.

Етіологія

  • Збудник захворювання – мікобактерія
  • туберкульозу (паличка Коха).

  • Облігатні анаероби.
  • Вимогливі до живильних середовищ.
  • Ростуть вкрай повільно у вигляді поверхневої плівки.
  • Виробляють цукролітичні, протеолітичні і ліполітичні ферменти.
  • Кислотостійкі, що обумовлено високим вмістом жировоскових речовин в клітинній стінці. Це дозволяє їм залишатися життєздатними в агресивних середовищах і резистентними до висушування.
  • У пилу, висохлій мокроті збудники туберкульозу зберігаються до 6 міс, а в організмі - роками.
  • Під дією лікування збудник змінює свою морфологію аж до утворення L-форм, що не забарвлюються загальноприйнятими барвниками, що ускладнює діагностику.

Патогенез

  • При зниженні імунологічної резистентності організму мікобактерії з первинного вогнища потрапляють в статеві органи.
  • Шляхи поширення:

  • Переважно гематогенним шляхом, частіше при первинній дисемінації в дитинстві або в періоді статевого дозрівання.
  • Можливо лімфогенним або контактним шляхом, наприклад, поширення на маткові труби при туберкульозному ураженні очеревини.
  • Зараження під час статевого контакту можливо тільки теоретично, оскільки багатошаровий плоский епітелій, як правило, стійкий до мікобактерій.

Патогенез

  • В осередках ураження розвиваються ексудація і проліферація тканинних елементів, казеозні некрози.
  • Туберкульоз маткових труб часто закінчується їх облітерацією, ексудативно-проліферативні процеси можуть призвести до утворення піосальпінксу, а при залученні в специфічний проліферативний процес м'язового шару маткових труб в ньому утворюються туберкуломи (горбки), розвивається нодозне (вузелкове) запалення.
  • При туберкульозному ендометриті переважають продуктивні зміни - туберкульозні горбки, казеозні некрози окремих ділянок.
  • При ураженні ендометрія, маткових труб і яєчників є причиною трубно-перитонеального і ендокринного безпліддя.
  • При туберкульозі придатків в процес часто втягується очеревина (з розвитком асциту), петлі кишечника з утворенням спайок, а в деяких випадках і фістул.
  • Генітальний туберкульоз часто поєднується з ураженням сечовивідних шляхів

Класифікація

Клініко-морфологічна класифікація генітального туберкульозу.

  • Хронічні форми з продуктивними змінами і не різко вираженими клінічними симптомами.
  • Підгостра форма з ексудативно-проліферативними змінами та значним ураженням тканин.
  • Казеозна форма, пов'язана з важкими, гостро протікають процесами.
  • Закінчений туберкульозний процес з інкапсулюванням кальцинованих вогнищ.
  • За локалізацією процесу:

  • Туберкульоз маткових труб (90-100%),
  • Туберкульозний ендометрит (25-30%),
  • Туберкульоз яєчників (6-10%),
  • Туберкульоз шийки матки (1-6%),
  • Туберкульоз піхви і зовнішніх статевих органів (рідко).

Клінічна картина

  • Основний контингент пацієнток у віці 20-30 років.
  • Перші симптоми захворювання можуть з'явитися в період статевого дозрівання, в рідкісних випадках захворювання зустрічається в постменопаузі.
  • Стерта клінічна картина.
  • Характерні скарги на первинне (82,2%), або вторинне (17,8%) безпліддя.
  • Порушення менструальної функції, обумовлені ураженням паренхіми яєчника і ендометрія:
    • аменорея (первинну і вторинну)
    • олігоменорея (рідкісне, убоге маткова кровотеча з інтервалом більше 40 днів)
    • нерегулярні менструації
    • альгоменорея (хворобливі менструації)
    • рідше - менорагії (рясна менструація - більше 150 мл) і метрорагії (ациклічна, не пов'язана з менструальним циклом маткова кровотеча).

Хронічний перебіг захворювання супроводжується ознаками туберкульозної інтоксикації (слабкість, субфебрильна температура з періодичною лихоманкою, нічне посилене потовиділення, зниження апетиту, схуднення) і тянучі, ниючі болі внизу живота. Болі можуть бути обумовлені спайковим процесом в малому тазу і ураженням нервових закінчень.

  • Хронічний перебіг захворювання супроводжується ознаками туберкульозної інтоксикації (слабкість, субфебрильна температура з періодичною лихоманкою, нічне посилене потовиділення, зниження апетиту, схуднення) і тянучі, ниючі болі внизу живота. Болі можуть бути обумовлені спайковим процесом в малому тазу і ураженням нервових закінчень.
  • У пацієнток молодого віку генітальний туберкульоз із залученням очеревини може початися з ознак «гострого живота», що нерідко призводить до оперативних втручань в зв'язку з підозрою на гострий апендицит, позаматкову вагітність, апоплексію яєчника.

Діагностика

Анамнез

  • Зважаючи на відсутність патогномонічних симптомів, наявності стертої клінічної симптоматики діагностика генітального туберкульозу утруднена.
  • При зборі анамнезу звертають увагу на:
    • можливий контакт пацієнтки з хворим на туберкульоз
    • перенесені в минулому пневмонію, плеврит, бронхоаденіт
    • спостереження в протитуберкульозному диспансері
    • екстрагенітальні вогнища туберкульозу в організмі
    • виникнення запального процесу в придатках матки у молодих пацієнток, які не жили статевим життям, особливо в поєднанні з аменореєю, тривалим субфебрилітетом.

Гінекологічне обстеження

Гінекологічне обстеження

  • Малоінформативно.
  • Іноді виявляють ознаки гострого, підгострого або хронічного запалення придатків матки, більш виражені при переважанні проліферативних або казеозних змін, ознаки спайкового процесу в малому тазу зі зміщенням матки.

Лабораторно-інструментальні обстеження

Туберкулінова проба (проба Коха).

  • Туберкулін вводять підшкірно в дозі 20 або 50 ТІ, після чого оцінюють загальну і осередкову реакції.
  • Загальна реакція полягає в підвищенні температури тіла (> 05 ° С), в тому числі і в області шийки матки (цервікальна електротермометрія), почастішання пульсу (> 100 уд. за хвилину), збільшенні числа паличкоядерних нейтрофілів, моноцитів, зміні числа лімфоцитів, підвищенні ШОЕ.
  • Вогнищева реакція виражається у вигляді появи або посилення болю внизу живота, болючості при пальпації і набряклості придатків матки.
  • Загальна реакція виникає незалежно від локалізації, вогнищева - в зоні туберкульозного ураження.
  • Туберкулінові проби протипоказані при активному туберкульозному процесі, СД, виражених порушеннях функції печінки і нирок.

Посів матеріалу виконують на спеціальних штучних поживних середовищах не менше трьох разів. Незважаючи на це відсоток висівання мікобактерій невеликий, що можна пояснити особливостями туберкульозного процесу.

  • Посів матеріалу виконують на спеціальних штучних поживних середовищах не менше трьох разів. Незважаючи на це відсоток висівання мікобактерій невеликий, що можна пояснити особливостями туберкульозного процесу.
  • До сучасних методів можна віднести ПЛР - високочутливий і специфічний метод, що дозволяє визначити ділянки ДНК, характерні для мікобактерії туберкульозу. Однак матеріал для дослідження може містити інгібітори ПЛР, що призводить до хибнонегативних результатів. Тому для виявлення збудника слід використовувати весь комплекс лабораторних досліджень.
  • Менш значимі інші методи діагностики - серологічні, імунологічні.

Мікробіологічні методи

Для дослідження використовують виділення зі статевих шляхів, менструальну кров, зіскрібки ендометрію або змиви з порожнини матки, вміст запальних вогнищ.


Лапароскопія

Лапароскопія

  • Необхідність в лапароскопії при туберкульозі геніталій виникає при наявності гострого запального процесу придатків матки з формуванням тубооваріальних утворень, розвитком перитоніту, або при обстеженні з приводу безпліддя.
  • Дозволяє виявити специфічні зміни органів малого таза - спайковий процес, наявність туберкульозних горбків на вісцеральній очеревині, що покриває матку, труби, казеозних вогнищ в поєднанні з запальними змінами придатків.
  •   Крім того, при лапароскопії можливо взяття матеріалу для бактеріологічного та гістологічного дослідження, а також при необхідності проведення хірургічної корекції: лізису спайок, відновлення прохідності маткових труб та ін.
  • Іноді через виражений спайковий процес оглянути органи малого тазу при лапароскопії буває неможливо.

Під час гістологічного дослідження тканин, отриманих при біопсії, роздільному діагностичному вишкрібанні (краще проводити за 2-3 дня до менструації), виявляють ознаки туберкульозного ураження - периваскулярні інфільтрати, туберкульозні горбки з ознаками фіброзу або казеозного розпаду.

  • Під час гістологічного дослідження тканин, отриманих при біопсії, роздільному діагностичному вишкрібанні (краще проводити за 2-3 дня до менструації), виявляють ознаки туберкульозного ураження - периваскулярні інфільтрати, туберкульозні горбки з ознаками фіброзу або казеозного розпаду.
  • Застосовують також цитологічний метод дослідження аспірату з порожнини матки, мазків з шийки матки, при якому виявляють специфічні для туберкульозу гігантські клітини Пирогова-Лангханса.

На рентгенограмах виявляють ознаки, характерні для туберкульозного ураження статевих органів:

На рентгенограмах виявляють ознаки, характерні для туберкульозного ураження статевих органів:

  • зміщення тіла матки через спайковий процес,
  • внутрішньоматкові синехії,
  • облітерація порожнини матки,
  • труби з нерівними контурами і закритими фімбріального відділами,
  • розширення дистальних відділів труб у вигляді цибулини,
  • чітко виражені зміни труб,
  • наявність кістозних розширень або дивертикулів,
  • ригідність труб (відсутність перистальтики).
  • кальцинати в трубах, яєчниках, лімфатичних вузлах, осередки казеозного розпаду.

Диференційна діагностика

  • Проводять з запальними змінами статевих органів нетуберкульозної етіології, а при розвитку гострого процесу - із захворюваннями, що супроводжуються клінічною картиною гострого живота, що іноді вимагає залучення хірурга.
  • У всіх пацієнток при підозрі на туберкульозну етіологію захворювання необхідна консультація фтизіатра.

Лікування

Цілі лікування:

  • Терапію слід проводити в протитуберкульозних лікарнях, диспансерах.
  • Приділяється увага засобам, що підвищує захисні сили організму (повноцінне харчування, багате вітамінами, відпочинок).
  • Після стихання гострого запалення призначають фізіотерапію: фонофорез гідрокортизону, синусоїдальні струми, ампліпульстерапію.

Медикаментозна терапія

  • Застосовують хіміотерапію з використанням не менше трьох препаратів. Лікування підбирають індивідуально з урахуванням форми захворювання, переносимості препарату, можливого розвитку лікарської стійкості мікобактерій туберкульозу.
  • До засобів першого (основного) ряду відносять:
  • рифампицин (450–600 мг/сут),
  • стрептомицин (0,5–1 г/сут),
  • изониазид (300 мг/сут),
  • пиразинамид (1,5–2 г/сут),
  • этамбутол (15–30 мг/кг в сутки).
  • Препарати другого ряду (резервні) призначають при стійкості збудника до ліків основного ряду:
  • канамицин (1000 мг/сут),
  • амикацин (10–15 мг/кг в сутки),
  • ломефлоксацин (400 мг 2 раза в сутки),
  • офлоксацин (200–400 мг 2 раза в сутки).
  • Застосовують і добре відомі, але витіснені з клінічної практики засоби:
  • аминосалициловую кислоту (4 г 3 раза в сутки),
  • циклосерин (250 мг 2–3 раза в сутки),
  • этионамид (500–750 мг/кг в сутки),
  • протионамид (500–750 мг/кг в сутки).
  • Лікування хворих на генітальний туберкульоз тривалий (від 6 до 24 міс) декількома (від 3 до 8) протитуберкульозними препаратами.

Медикаментозна терапія

  • В комплекс лікування включають антиоксиданти (вітамін Е, натрію тіосульфат), імуномодулятори (інтерлейкін-2, метилурацил, левамізол), вітаміни групи В, аскорбінову кислоту.
  • У деяких ситуаціях призначають симптоматичне лікування (антипіретики, анальгетики та ін.), Проводять корекцію порушень менструальної функції.

Хірургічне лікування

Застосовують за суворими показаннями:

  • тубооваріальні запальні утворення,
  • неефективність консервативного лікування при активному туберкульозному процесі,
  • утворення свищів,
  • порушення функцій тазових органів, пов'язані з вираженими рубцевими змінами.
  • Оскільки операція не призводить до лікування (елімінації збудника), після операції продовжують хіміотерапію.

Профілактика

  • Специфічну профілактику туберкульозу починають в перші дні життя з введення вакцини для профілактики туберкульозу.
    • Ревакцинацію проводять в 7, 12, 17 років під контролем реакції Манту.
    • Інша міра специфічної профілактики - ізоляція хворих на активний туберкульоз.
  • Неспецифічна профілактика включає загальнооздоровчі заходи, підвищення резистентності організму, поліпшення умов життя і праці.

Прогноз

  • Рецидиви хвороби спостерігають приблизно у 7% пацієнтів.
  • До інвалідності можуть привести спайкова хвороба і Свищева форми генітального туберкульозу.
  • Репродуктивна функція відновлюється у 5-7% пацієнтів.


Поділіться з Вашими друзьями:


База даних захищена авторським правом ©res.in.ua 2019
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка