Тернопільський державний медичний університет ім. І. Я. Горбачевського



Сторінка1/4
Дата конвертації25.04.2020
Розмір0.9 Mb.
  1   2   3   4
ТЕРНОПІЛЬСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ІМ. І.Я. ГОРБАЧЕВСЬКОГО


Кафедра дитячих хвороб

Зав. кафедри:

доктор медичних наук,

проф. Федорців О.Є.

Керівник групи:

____________________

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
_________________________________________________

(прізвище, ім’я, по батькові хворого)


Клінічний діагноз: ___________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Оцінка за написання Куратор: ____________________

історії хвороби ________ студент(ка) Ш курсу, _______групи


____________________________

(прізвище, ім‘я, по-батькові)


Оцінка за захист Початок курації _____________

історії хвороби _____ Закінчення курації ____________


Тернопіль – 2020



І. Загальні відомості про хвору дитину (praefatio)

Прізвище, ім‘я, по-батькові _____________________________________________

Вік дитини (в роках, місяцях, днях) ______________________________________

Дата і місце народження________________________________________________

Адреса місця проживання______________________________________________

Відомості про батьків (вік, місце роботи, професія):

Матір________________________________________________________________

Батько_______________________________________________________________

Дитячий заклад, який відвідує дитина____________________________________

Під наглядом якого лікувально-профілактичного закладу перебувала дитина

_____________________________________________________________________

Назва лікувального закладу, що направив хворого__________________________

Дата вступу в клініку__________________________________________________

У якому відділенні перебуває дитина на час курації_________________________


ІІ. СКАРГИ ХВОРОГО (Milestia aegrotti) ПРИ ПОСТУПЛЕННІ.

ОСНОВНІ СКАРГИ: виявити скарги, з причини яких батьки і дитина звернулася за медичною допомогою. Деталізувати кожну з них______________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ДРУГОРЯДНІ СКАРГИ: виявити скарги, з приводу яких батьки і дитина могли не звернутися до лікаря, якби вони були ізольованими, і які супроводжують основні скарги, впливаючи на самопочуття дитини__________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

СКАРГИ ХВОРОГО на день курації:

Основні_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Другорядні______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________



ІІІ. АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ (anamnesis morbi).

Тривалість захворювання__________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Початок і перебіг захворювання до вступу в клініку____________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Даному захворюванню передувало (сприяючі фактори)_________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Чи отримувала дитина лікування до поступлення в клініку, якщо отримувала, то яке ________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Результати попереднього лікування_________________________________________________

________________________________________________________________________________

Динаміка основних симптомів протягом хвороби з детальним описанням їх змін за період перебування в клініці______________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Причина госпіталізації_____________________________________________________________

________________________________________________________________________________
IV. АНАМНЕЗ ЖИТТЯ (anamnesis vitae).

Акушерський анамнез.

Дитина від ____ (по рахунку) вагітності, ______ пологів (Якщо вагітність не перша, чим закінчились попередні ?___________________________________________________________

Вік матері на час вагітності______ (років). Перебіг вагітності _________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Умови праці та побуту вагітної_____________________________________________________

________________________________________________________________________________

Шкідливі звички_________________________________________________________________

Режим та особливості харчування матері під час вагітності_____________________________

_______________________________________________________________________________

Чи знаходилась вагітна під спостереженням у жіночій консультації____________________ Чи проводились допологові патронажі (так, ні)


Характеристика пологів: термінові, передчасні, стрімкі, затяжні, з медикаментозною стимуляцією, шляхом кесарського розтину, з допомогою акушерських щипців. Проводилось ручне відшарування плаценти тощо.

Характер навколоплідних вод (брудні, зелені, смердючі, чисті, прозорі, без запаху).

Дитина народилась недоношеною, доношеною, переношеною.

Тривалість пологів _____ год. Закричала відразу (так, ні). Чи були ознаки асфіксії (так, ні).

Оцінка за шкалою Апгар на 1 хв ____ балів, на 5 хв _____ балів.

Основні атропометричні дані (маса тіла________кг, довжина тіла______см,

Перебіг раннього періоду адаптації: (стан в перші години, дні)___________________________

________________________________________________________________________________

Пуповинний залишок відпав на _____ день. Стан пупка на момент виписки з пологового будинку _______________________________. Які транзиторні стани спостерігалися? Особливості їх перебігу____________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Були виписані з пологового будинку на ___ день. Захворювання періоду новонародженості: імунологічна несумісність крові за резус-фактором, груповими чи іншими антигенами, захворювання шкіри, органів дихання, травлення, септичні захворювання тощо___________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Харчовий анамнез.

Через який час після народження дитина прикладена до грудей – __________________

________________________________________________________________________________

Як ссала (мляво, повільно, активно, жадібно)?. Тривалість активного ссання грудей_____ хв. Режим харчування_________________________________________________

________________________________________________________________________________

Причини переходу на штучне і змішане вигодовування_________________________________

________________________________________________________________________________ Техніка вигодовування штучному вигодовуванні, яка суміш, годування через соску, чи з ложечки_________________________________________________________________________ Терміни введення фізіологічних додатків, пригодовувань, дотримання водного режиму______

________________________________________________________________________________

Реакція дитини на введення нових продуктів харчування (неспокій, здуття живота, зміна характеру випорожнень, поява в них слизу, зелені тощо)_______________________________

Характер харчування до початку даного захворювання (кратність прийому їжі, її характеристика)_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (Улюблені страви. Непереносимість окремих продуктів. Зловживання певними стравами. Переїдання, недоїдання).



Психомоторний розвиток.

В якому віці дитина почала:



фіксувати голівку




сідати




плазувати




стояти




ходити




яким був розвиток рухової функції в подальшому




Коли почала впізнавати матір, реагувати на звуки та іграшки?




фіксувати погляд




посміхатися




Коли почала слідкувати за іграшкою, повертати голову на звук?




Якими іграшками грається зараз?



Розвиток мови:



коли почала агукати




вимовляти склади




слова




як говорить дитина на даний час, характер мови, запас слів



Коли почала малювати, писати, запам‘ятовувати вірші ?



Для школярів. Стан успішності________________________________________. Улюблені заняття_______________________________________________________________. Чи займається спортом та яким саме? ________________________________________ Перенесені захворювання (в тому числі інфекційні), травми, операції (перераховуються в хронологічній послідовності). Особливості перебігу перенесених захворювань____________
_______________________________________________________________________________

Останнє захворювання дитини, яке передувало хворобі, з якою вступила до клініки__________________________________________________________________________



Профілактичні щеплення: проти туберкульозу (БЦЖ), вірусного гепатиту В, кашлюка, дифтерії, правця (АКДП); поліомієліту, кору, паротитної інфекції: проводилися чи ні. Чи відмічені реакції на щеплення (Так, ні)? Результати туберкулінових проб (реакції Манту), коли ставилась проба востаннє?_____________________________________________________

________________________________________________________________________________

Алергологічний анамнез.

Наявність алергічних захворювань у дитини, її батьків, близьких та родичів_________________________________________________________________________. Токсичні та алергічні реакції на медикаменти (включаючи антибіотики), профілактичні щеплення_______________________________________________________________________.

Можливі алергізуючі матеріально-побутові фактори___________________________________

Епідеміологічний анамнез.

Необхідно вияснити наявність контакту з інфекційними хворими, чи з хворими з клінічно схожим захворюванням впродовж передуючих госпіталізації трьох тижнів (21 дня)_____________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Епідеміологічне оточення в дитячому закладі, який відвідує дитина______________________

________________________________________________________________________________

Стан здоров‘я осіб з якими спілкується дитина_______________________________. Дотримання санітарно-гігієнічних навичок____________________________________. Наявність в анамнезі гемотрансфузій та інших парентеральних втручань в терміни, що вкла-даються в тривалість інкубаційного періоду парентерально переданих інфекційних захворю-вань (вірусні гепатити, інфекційний мононуклеоз, цитомегалія тощо)____________________.

Сімейний анамнез. Стан здоров‘я і вік батьків:

Матері (вік)_____________________________________________________________

Батька (вік)______________________________________________________________

Скільки дітей у сім‘ї__________, їх стан здоров‘я_________________________________, якими хворобами хворіють____________________________________________________. Захворювання та шкідливі звички батьків:_______________________________________

Матеріально-побутові умови сім‘ї, де живе дитина_______________________________

Дитина відвідує дитячий садок, школу ? Хто виховує дитину вдома?_______________ Чи має дитина окрему кімнату, куток, окреме ліжко?___________________________________

________________________________________________________________________________

Наскільки дитина забезпечена білизною, одягом за сезоном?___________________________ Чи витримується режим дня?________________ Яка тривалість прогулянок_____________ сну __________? Яке фізичне та нервово-психічне (учбове) навантаження у дитини?___________________________________ Чи дотримується режиму харчування?_____




Генетичний анамнез.





Ілюструвати складанням генеалогічного дерева (родоводу). У родовід вносити дані не лише про захворювання з однаковими ознаками у родичів, але й ті, які зустрічаються у членів сім‘ї. Родовід відображається графічно в історії хвороби (бажано до третього- четвертого покоління).

В кінці даного ІV розділу куратор робить заключення за опитуванням, в якому оцінює динаміку розвитку дитини, умови життя, особливо виділяє виявлені передумови до захворювання, а також фактори, що сприяють розвитку хвороби.

Висновок:_______________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
V. СУБ’ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ (status praesens subjectivus).

Шкіра, слизові оболонки, додатки шкіри.

Наявність висипу: початок_____________, локалізація___________________________, вигляд___________________________колір___________________________________________, супроводжувався болем, свербінням. Зміна пігментації шкіри__________________________ Підвищена пітливість(так, ні). Сухість шкіри на незміненій поверхні, в ділянках патологічних змін(так, ні). Біль, свербіння видимих слизових оболонок, кровоточивість ясен. Облисіння (локальне, тотальне) (так, ні). Надмірне оволосіння на обличчі, тілі (так, ні). Зміна властивостей нігтів: ламкість, потовщення, зміна форми і кольору.



Особливість у новонароджених і грудних дітей.

Ціаноз шкіри (локальний, тотальний) (так, ні). Блідість шкіри (так, ні). Гіперемія: локальна (в місцях природніх складок, на сідницях, в інших місцях), тотальна, відсутня. Стан пупкової ранки (мокнуття, виділення, кровоточивість, суха). Стан природніх складок і сідниць (без патологічних змін, ерозії, мокнуття). Стан видимих слизових оболонок (гіперемія, нашарування, чисті, рожеві). Ріст волосся в нетипових місцях (так, ні).



Периферичні лімфатичні вузли.

Болючість, набрякання, зміна кольору шкіри над периферичними лімфовузлами (так, ні).



Кістково-суглобова система.

Деформація, набряк суглобів (наявна, яких суглобів___________________________________). Болі в кістках і суглобах (локалізація, характер, інтенсивність болей: гостра, тупа, ниюча, переймоподібна, постійна, час їх виникнення, відсутність болей).

Фактори, що сприяють виникненню болю (біг, тривала хода, зміна положення тіла, тощо___________________________________________________________________________).

В який час виникають? (вдень, вночі, сезонно).

Які середники знімають біль (тепло, фізичний спокій, прийом ліків, тощо).

Скутість в суглобах (в яких, коли виникає, тривалість_________________________________).

Обмеженість рухів в суглобах (так, ні).

Особливості у новонароджених і грудних дітей.

Обмеження рухів в кінцівках (так, ні), (коли виявлені, чи пов‘язані з пологами)___________, одноманітне несиметричне положення голови (так, ні).

Збільшені або зменшені розміри черепа_____________________________________________. Зміни з боку тім‘ячок: розміри (збільшені, зменшені), раннє чи пізнє закриття, пульсація___

________________________________________________________________________________.



М‘язова система.

М‘язова слабкість (наявна, відсутня). Тремор кінцівок (так, ні). Некоординовані рухи (так, ні). Зміна ходи; зміна почерку (так, ні). Судоми (так, ні).



Особливість у новонароджених.

Послаблені рухи в кінцівках або їх відсутність (так, ні).



Серцево-судинна система.

Болі в ділянці серця, за грудиною (локалізація, характер, інтенсивність, тривалість, іреадіація, умови виникнення), серцебиття в спокої____________________________________

Головний біль (в ділянці потилиці) (так, ні). Запаморочення, мерехтіння перед очима, шум у вухах (підкреслити).

Ознаки недостатності кровообігу: задишка, втомлюваність, зміна апетиту, схуднення, сповільнення росту. Задишково-ціанотичні напади (так, ні).



Особливість у новонароджених і грудних дітей.

Приступи ціанозу, що спостерігаються при годуванні грудьми, пеленанні, крику, наявність акроціанозу, периорального ціанозу (так, ні).



Органи дихання.

Кашель: продуктивний чи сухий; болючість при кашлі; приступоподібний, “гавкаючий”, час виникнення (зранку, вночі, постійний), супроводжується блюванням, кровохарканням (підкреслити). Характер харкотиння, кількість_____________. Задишка: в спокої, після фізичних навантажень. Шумне дихання. Дихання через ніс - вільне, затруднене, відсутнє. Характер виділень з носа, тривалість. Носові кровотечі. Болі в грудній клітці: під час глибокого дихання, кашлю, локалізація, посилюються при зміні положення тіла, при натисканні на ребра. Деформація грудної клітки____________.



Особливість у новонароджених і грудних дітей.

Затруднене носове дихання. Кашель. Ціаноз шкіри під час годування, пеленанні, плачу. Пероральні хрипи. Ослаблений, беззвучний крик. “Пінка” в кутах рота, роздування крил носа, хитання голови в такт дихання. Неритмічне дихання, тривалі апное. Участь додаткових м‘язів в акті дихання (підкреслити).



Травна система.

Знижений,посилений або спотворений (тяга до неїстивного) апетит. Болі в животі: локалізація________________, характер_______________, інтенсивність_____________, зв‘язок з прийомом їжі___________________________, час виникнення_____________, зв‘язок з фізичними навантаженнями___________. Присмак у роті (гіркий, неприємний), час виникнення__________________. Відрижка (повітрям, кислим, гірким, неприємним, їжею). Нудота, блювання (частота, з чим пов‘язані)_________________________. Печія (так, ні). Затруднене ковтання (так, ні). Зміни частоти випорожнень, їх характеру і кольору, болі при дефекації___________________________________________________.



Особливість у новонароджених і грудних дітей.

Зригування (їх частота, зв¢язок з годуванням, вміст та його об¢єм)___________________. Блювання (звичайне, фонтаном, пов‘язане чи ні з прийомом їжі). Мляве ссання, відмова від грудей. Здуття живота. Плач з підкулюванням ніжок до живота, часті, рідкі випорожнення з патологічними домішками чи без них (слиз, кров, гній, неперетравлені рештки їжі), закрепи. Зміни частоти, кількості, характеру, запаху випорожнень. Поганий приріст в масі або його відсутність (підкреслити).

Сечовидільна система.

Болі в попереку; внизу живота (характер, інтенсивність, зв‘язок з сечопуском, тривалість___________________________________________________________). Сечопуск (частота_____________________________________________________, потреба в напруженні, болі на початку, під час чи в кінці сечопуску, їх характер: пекучі, ріжучі). Почащений нічний сечопуск. Нетримання сечі (вдень, вночі). Зміни кольору сечі (так, ні). Набряки: локалізація____________________, час виникнення____________________________________.



Особливість у новонароджених і грудних дітей.

Рідкі чи почащені сечопуски. Плач дитини під час сечопуску.

Зміни кольору сечі.

Ендокринна система.

Збільшення щитовидної залози. Витрішкуваність очей. Тремор рук. Дратівливість, плаксивість. Серцебиття в спокої. Підвищена пітливість. Посилені апетит і спрага. Схуднення дитини. Запах ацетону з рота. Порушення зросту: посилений, відставання. Надмірна маса. Відставання в статевому розвитку (необхідне підкреслити)._____________________________



Особливість у новонароджених і грудних дітей.

Охриплий голос, плач “басом”. Холодні кінцівки. “Мармуровість” шкіри. Великий язик. Відставання дитини в психомоторному розвитку. Сонливість. Мляве ссання. Порушення фізичного розвитку (необхідне підкреслити).



Нервова система.

Зміна настрою (емоційна лабільність, плаксивість, дратівливість, байдужість, апатія). Різ-кі зміни настрою. Знижена здатність до зосередження, цікавість до іграшок. Затруднене заси-нання. Порушений сон (чутливий, зі страхами, з частим прокиданням). Безсоння, сонливість, позіхання. Головні болі (з чим пов‘язані, інтенсивність, локалізація, тривалість, частота) _______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________. Головокружіння, шуми в голові, запаморочення. М‘язова слабість. Послаблення або відсутність рухів в кінцівках. Порушення координації рухів, почерку, ходи. Мова (відставання в розвитку в порівнянні з ровесниками, її порушення). Судоми, спазми м‘язів. Нудота, блювота не пов‘язані з часом та характером чи кількістю їжі. Холодні кінцівки, відчуття “мурашок” на шкірі, “мармурова” шкіра. Болі в м‘язах, кістках, суглобах. Заніміння в кінцівках. Посмикування мімічних м‘язів, повік. Зміни зору, слуху, чутливості (послаблення, відсутність). Зміни смаку, нюху (необхідне підкреслити).
Особливість у новонароджених і грудних дітей.

Поганий сон і засинання. Затримка нервово-психічного розвитку. Обмеження рухів в кінцівках або їх відсутність. Судоми. Безпричинний монотонний крик. Плач (крик) дитини при пеленанні, дотику до неї.


VI. Об‘єктивне обстеження (Status praesens objectivus)

Загальний огляд.

Загальний стан хворого (визначається ступенем вираженості інтоксикаційного синдрому і функціональних порушень тієї чи іншої системи): ____________________________________

Самопочуття хворого (суб‘єктивне відчуття хворого): ______________________ (Загальний стан і самопочуття хворого можуть не співпадати).

Стан свідомості_________________________________________________ (Див. табл.). Положення хворого _____________________________________________ Наявність стигм дизембріогенезу (при наявності перелічити): ________________________________________

Тип конституції ________________________________________________________________

Тілобудова: ________________. Якщо єасиметричність розвитку окремих частин тіла (вказати конкретно)_____________________________________________________________.


Оцінка антропометричних даних

(Провести всі розрахунки за епіричними формулами)




Показники

Фактичні дані *

Належні дані за емпіричними формулами

Належні дані за сигнальними таблицями

Належні дані за вентильними таблицями

Маса тіла (г) Зріст (см)

Обвід голови (см) Обвід грудей (см) Обвід плеча (см) Обвід стегна (см) Обвід гомілки(см)















* - з визначенням % відхилення від норми

** - визначення сигми

*** - вказати центильний коридор
Розрахунок антропометричних індексів та коефіцієнтів.

Індекс вгодованості Чулицької_____________________________________________________.

Індекс пропорційності Чулицької______________________________________.____________

Індекс Ерісмана__________________________________________________________________

Індекс Тура:_____________________________________________________________________
Коефіцієнт фізичного розвитку розвитку Q: __________________________________________

Для новонароджених: масо-ростовий коефіцієнт_______________________________________

(Заключний висновок про стан розвитку дитини: гармонійний, негармонійний (вказати, за якими показниками), відповідає середньому розвитку згідно віку, не відповідає віку дитини (за якими показниками): вище середнього, нижче середнього, високий, низький).

Висновок:_______________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________



Шкіра, видимі слизові оболонки, додатки шкіри.

Забарвлення шкіри: ______________________________________________________________ Зміна кольору шкіри___________________ на окремих ділянках: носогубному трикутнику, кінчику носа, мочках вух, кінцівках.

Стан шкіри в природніх складках, на сідницях, в промежині_____________________________

Поверхня: _______________________________________________________________________

Чистота шкіри: __________________________________________________________________

При наявності висипу - його характеристика:__________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Наявність гнейсу на волосяній частині голови (так, ні).

Еластичність шкіри: ______________________________________________________________

Вологість шкіри:______________________________________________________ Температура на симетричних ділянках тулуба, на кінцівках ____________________________

Для новонароджених: стан пупкової ранки (епітелізація, мокнуття, виділення з ранки (серозні, гнійні, серозно-гнійні), гіперемія; набряк шкіри навколо пупка; стан судин навколо пупкової ранки).

Волосся: розвиток___________________, ріст___________________, облисіння (локальне, тотальне), ріст брів, вій__________________; блиск, еластичність.

Нігті: досягають краю фаланг чи ні, колір____________, наявність поперечних полос плям (так, ні); форма_______________, поверхня______________, стан вільного краю ___________, ламкість (так, ні).

Чутливість шкірних покривів (температурна, больова, тактильна) _______________________

Стан капілярів (феномен “джгута”, молоточковий симптом, проба щипка) ________________________________________________________________________________

Слизова оболонка порожнини рота: _________________________________________________

________________________________________________________________________________

Кон‘юнктива очей: _______________; ін‘єкція судин________________________; виділення ________________________________________________________________________________

Склери очей: колір____________________________, стан судин, наявність крововиливів.

Підшкірна жирова основа.

Товщина складки (в см): на бокових поверхнях живота на рівні пупка_____ см, під кутами лопаток_____ см.Для дітей до 2 років додатково: на зовнішніх поверхнях плеча _____ см і стегна ____ см; на щоках ______ см.

Рівномірність розподілу (так, ні); наявність ущільнення, болючості, інфільтрації___________.

Присутність склереми, склеродерми_____________________________________. Набряки: на обличчі, ступнях, кистях (тильні поверхні), попереку, калиткці, ana sarca._________________

Тургор м‘яких тканин: ____________________________________________________________ Пастозність_______________________, підшкірна емфізема_____________________________

Лімфатична система (Оцінюється при огляді і пальпації груп периферичних лімфатичних вузлів).

При огляді кожної групи визначити:

1) ступінь збільшення лімфатичних вузлів ___________________________________________

2) рельєф лімфовузла _____________________________________________________________

3) колір шкіри над лімфатичними вузлами ___________________________________________

4) наявність видимого набряку підшкірної жирової основи навколо лімфовузла____________

5) наявність нориці, некрозу, абсцесу, виразки, рубця в ділянці лімфовузлів________________

При пальпації (уточнити, в яких групах пальпуються лімфовузли):_________________

________________________________________________________________________________

Кількість_______________________ розміри (діаметр в сантиметрах)_____________________

консистенція_____________________________________________________________________ рухомість _______________________________________________________________________

відношення до сусідніх лімфовузлів_________________________________________________

відношення до шкіри і підшкірної жирової основи ____________________________________

чутливість при пальпації __________________________________________________________




Поділіться з Вашими друзьями:
  1   2   3   4


База даних захищена авторським правом ©res.in.ua 2019
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка