Повідомлення про звернення потерпілого щодо настання нещасного випадку на виробництві Прізвище, ім’я та по батькові потерпілого



Сторінка1/13
Дата конвертації04.11.2016
Розмір1.02 Mb.
ТипПовідомлення
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   13

Додаток 1
до Порядку




___________________________
             (найменування лікувально-
___________________________
            профілактичного закладу,
___________________________
        ініціали та прізвище керівника)



ЕКСТРЕНЕ ПОВІДОМЛЕННЯ
про звернення потерпілого щодо настання нещасного випадку на виробництві


1. Прізвище, ім’я та по батькові потерпілого ______________________________________________
___________________________________________________________________________________

2. Вік (повних років) _________________________________________________________________

3. Місце проживання _________________________________________________________________

4. Найменування і місцезнаходження підприємства, де працює потерпілий ___________________


___________________________________________________________________________________

5. Попередній діагноз ________________________________________________________________

6. Дата: травмування (захворювання, отруєння) ___ _____________ 20__ р.

                     встановлення діагнозу ___ ______________ 20__ р.

                     госпіталізації ___ _____________ 20__ р.

7. Місце госпіталізації ________________________________________________________________


                                                                                 (найменування лікувально-профілактичного закладу)
___________________________________________________________________________________

8. Небезпечний, шкідливий виробничий фактор, який спричинив травмування (захворювання,


отруєння) __________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

9. Дата і час передачі первинної інформації ___ _____________ 20__ р. ___ год. ___ хв.



_______________________
     (посада особи, яка надіслала
                    повідомлення)

____________
(підпис)

_____________________
(ініціали та прізвище)

_______________________
     (посада особи, яка одержала
                    повідомлення)

____________
(підпис)

_____________________
(ініціали та прізвище)

 


Додаток 2
до Порядку



ПОВІДОМЛЕННЯ
про нещасний випадок


1. Дата і час настання нещасного випадку _______________________________________________

2. Найменування підприємства та органу виконавчої влади, до сфери управління якого воно


належить ___________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

3. Код підприємства згідно з:

ЄДРПОУ ___________________________________________________________________________

КВЕД (класифікація видів економічної діяльності) __________________________________________

КОАТУУ (класифікатор об’єктів адміністративно-територіального устрою України)
___________________________________________________________________________________

КОПФГ (класифікація організаційно-правових форм господарювання)


___________________________________________________________________________________

КОДУ (класифікація органів державного управління) ______________________________________

4. Місцезнаходження та телефон підприємства, працівником якого є потерпілий
___________________________________________________________________________________

5. Місце, де стався нещасний випадок (виробництво, цех, дільниця, приміщення тощо), і його


стисла характеристика _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

6. Відомості про потерпілого (потерпілих):

прізвище, ім’я та по батькові __________________________________________________________

характер травм ______________________________________________________________________

дата смерті _________________________________________________________________________

місце роботи _______________________________________________________________________

професія ___________________________________________________________________________

дата народження (число, місяць, рік) ___________________________________________________

загальний стаж роботи _______________________________________________________________

стаж роботи за професією (посадою) ___________________________________________________

сімейний стан ______________________________________________________________________

прізвище, ім’я та по батькові дітей із зазначенням року їх народження


___________________________________________________________________________________

7. Стислий опис обставин і ймовірні причини нещасного випадку (згідно з класифікатором,


зазначеним у додатку 4 до Порядку проведення розслідувань та ведення обліку нещасних
випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві) _______________________________
___________________________________________________________________________________

8. Ініціали та прізвище державного інспектора з охорони праці, який здійснює державний нагляд на підприємстві, де стався нещасний випадок ___________________________________________________________________________________

9. Ініціали та прізвище страхового експерта Фонду соціального страхування від нещасних
випадків на виробництві та професійних захворювань, закріпленого за підприємством, де стався
нещасний випадок ___________________________________________________________________

10. Дата і час передачі інформації ______________________________________________________

11. Посада, ініціали та прізвище особи, яка передала інформацію
___________________________________________________________________________________

12. Причина несвоєчасної передачі інформації ___________________________________________

 


___________________________
      (керівник підприємства, установи,
          організації, який надіслав
                    повідомлення)

____________
(підпис)

________________________
(ініціали та прізвище)

М. П.

 

 

 


Додаток 3
до Порядку




Форма Н-5




ЗАТВЕРДЖУЮ
_________________________________________
           (посада роботодавця або керівника органу, який
_________________________________________
            утворив комісію з розслідування (спеціального
_________________________________________
                розслідування) нещасного випадку (аварії)
____________ ____________________________
           (підпис)                      (ініціали та прізвище)

___ ______________ 20__ р.

М. П.





Каталог: sites -> default -> files
files -> Рубрика «Інструкції з оп І пб»
files -> Оп и пб кол знаков: 10583 Стр из 24. 04. 2012 12: 00
files -> Тема №1 Глобальні проблеми сучасності Мета
files -> Мирними засобами транссенд метод
files -> Дидактичні шляхи формування цінностей учнів у навчанні історії олена Пометун
files -> Цикл наукових праць «зоологічне різноманіття дніпропетровської області та його охорона»
files -> Мнстерство освти І науки украни
files -> Київський національний університет імені Тараса Шевченка
files -> Костянтин Баханов, м. Бердянськ учнівські компетенції як складова програм з історії для 12-річної школи


Поділіться з Вашими друзьями:
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   13


База даних захищена авторським правом ©res.in.ua 2019
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка