Ознаки та критерії діагностики захворювання



Скачати 181.02 Kb.
Дата конвертації15.12.2016
Розмір181.02 Kb.
Затверджено

Наказом МОЗ України

від 29.08.08 № 502
Клінічний протокол

Антибактеріальна профілактика в хірургії,

травматології, акушерстві та гінекології.

Скорочення:

АБП - антибіотикопрофілактика

МПК – мінімальна подавляючи концентрація

ХІ – хірургічна інфекція

ХОЗЛ – хронічне обструктивне захворювання легенів

ХПН – хронічна ниркова недостатність

ШКТ – шлунково-кишковий тракт



Ознаки та критерії діагностики захворювання
За даними Центру Короля Профілактики Хвороб США щорічно фіксується до 500 000 випадків хірургічної інфекції (ХІ). ХІ – друга за частотою причина внутрішньолікрняних інфекцій. Частка післяопераційних раневих інфекцій складає біля 25% всіх внутрішньолікарняних інфекцій. У 2-5% пацієнтів після чистих поза черевних і у 20% після внутрішньочеревних операцій виникає ХІ.

У пацієнтів з ХІ на 60% більше вірогідність лікування у відділенні інтенсивної терапії, в 5 раз частіше виникає потреба у повторній госпіталізації, та в 2 рази вище летальність, ніж у пацієнтів без ХІ.

Антибіотико профілактика (АБП) застосовується для хірургії „чистої” чи „чисто-контамінованої”. Для хірургії „контамінованої” та „забрудненої”, коли інфекція вже присутня, необхідна антибіотико терапія (АБТ), правила якої відрізняються в принципах лікування, дозах.

Уникнути мікробної контамінації операційної рани неможливо навіть за умови максимального застосування правил асептики й антисептики. Після закінчення операції 80-90% ран контаміновані бактеріальною флорою, частіше стафілококами. Основною метою антибіотико профілактики є створення адекватної концентрації в плазмі крові й тканинах відповідного антибіотика на протязі операцій й на деякий час після операції.

Антибіотикопрофілактика - це застосування антимікробних засобів в хірургії особам без клінічних та лабораторних ознак інфекції для попередження її розвитку, а також за наявності ознак мікробної контамінації, коли первинним методом лікування є або попередження інфекції, викликаної екзогенними мікроорганізмами, або попередження загострення, рецидиву чи генералізації латентної інфекції.

Мета антимікробної профілактики – досягнення під час операції в плазмі крові та тканинах рівня антибіотика ≥ МПК для вірогідних збудників інфекції.


Таблиця 1. Потреба в антибіотикопрофілактиці в залежності від категорії, типу та характеристики оперативних втручань


Категорія

Ризик

інфекції, %



Тип та характеристика операції

Потреба в антибіотикопрофілактиці

Чисті

1,5-4,2

Нетравматичні; запалення немає; немає огріхів в техніці виконання; дихальний, шлунково-кишковий, сечестатевий шляхи не задіяні

Звичайно не потребує, за виключенням пацієнтів високого ризику

Умовно чисті

< 10

Задіяні шлунково-кишковий й дихальний шлях, але вихід вмісту незначна; аппендектомія; втручання на ротоглотці чи піхві, жовчних чи сечових шляхах за умов відсутності інфекції; малі огріхи в техніці

Звичайно потребує

Забруднені (контаміновані)

10-20

Серйозні огріхи в техніці, значний вихід шлунково/кишкового вмісту; свіжі травматичні рани; втручання в умовах інфекції сечових чи жовчних шляхів

Потрібна завжди

Забруднені (інфіковані)

20-40

Гостре бактеріальне запалення без гною; розтин чистих тканин з метою доступу до гнійного вогнища; травматичні рани з некротичною тканиною; сторонні тіла; забруднені калом, несвоєчасне лікування

Антибактеріальна терапія

Таблиця 2. Чинники ризику післяопераційних інфекцій




Повязані з лікуванням

Повязані з хворим

Якість хірургічної допомоги

Похилий та старечий вік

Тип та тривалість операції:

Тривалість > 2 годин

Травматичність

Великий об’єм крововтрати



Супутні захворювання:

Цукровий діабет

ХПН

Цироз печінки



Хронічна серцева недостатність ХОЗЛ

Гематологічні захворювання

Онкологія

Аутоімунні захворювання



Невідкладність втручання

Наявність попередніх інфекцій

Імуносупресивна терапія:

Кортикостероїди

цитостатики


Порушення харчування

Пері операційні гемотрансфузії

Імунодефіцити, включаючи СНІД

Застосування катетерів та інших інвазивних засобів лікування

Носійство S. aureus

Несприятливі епідемічні обставини у відділенні, лікарні

Ожиріння

Промениста терапія

Лейкопенія (< 1,5*109/л)

Спленектомія




Установлення протезів, інших сторонніх імплантантів



Таблиця 3. Ендогенна бактеріальна флора шлунково-кишкового тракту в нормі



Область

Флора

Шлунок

Стрептококи, лактобактерії

Порожня кишка

Стрептококи, E.coli, Klebsiella spp, лактобактерії

Жовчні шляхи

Бактерій немає

Здухвинна кишка

E.coli, Klebsiella spp, Enterobakter spp, Bacteroides fragilis, Clostridium spp, ентерококи, анаеробні коки.

Товста кишка

Bacteroides spp, анаеробні коки, Clostridium spp, E.coli, Klebsiella spp, ентерококи, Enterobacter spp


Умови, в яких повинна надаватись медична допомога:
Антибактеріальна профілактика повинна виконуватися перед та після операційного втручання в стаціонарі.
Загальні принципи антибактеріальної профілактики:

- передопераційна підготовка хворого;

- висока хірургічна техніка;

- періопераційна антибіотико профілактика;

- післяопераційний нагляд за раною.
Показання до антибіотикопрофілактики

АБП показана в тих випадках, коли ризик інфекційних ускладнень без застосування АБП перевищує 5%.

- при тяжких операціях, коли розвиток інфекції може призвести до тяжких ускладнень та ризику для життя хворого (операції на відкритому серці, на аорті);

- у випадках імплантації стороннього тіла (штучні клапани, суглоби);

- у хворих з імуносупресією, в тому числі при пересадці органів.
Критерії для антибіотика, який застосовують для профілактики:

- ефективність у відношенні вірогідних збудників раневої інфекції, в першу чергу, стафілококів;

- період напіввиведення, достатній для підтримання бактеріальної концентрації в зоні операційного поля протягом хірургічного втручання та перших годин після нього;

- відсутність негативної інтеракції з лікарськими засобами, які застосовують під час операції;

- добре проникнення в тканини в зоні операційного втручання;

- мінімальні побічні ефекти;

- добра переносимість.

Бажані обмеження за умови вибору антибіотика для пері операційної антибіотикопрофілактики:

- антибіотики широкого спектру резервують для антибіотико терапії;

- не призначають бактеріостатичні антибіотики;

- за умови короткого періоду напіввиведення необхідні повторні введення;

- слід уникати застосування з метою профілактики антибіотиків, до яких швидко виникає резистентність;

- розумна ціна;

- можливість внутрішнього введення.


Надмірне або нераціональне профілактичне застосування антибіотиків зумовлює ряд негативних чинників:

збільшення вартості лікування;

збільшення ризику побічних ефектів;

збільшення ризику розвитку полірезистентних штамів бактерій;

забруднення діагностики, затушовуючи клінічну картину інфекційного ускладнення.

АБП повинна бути направлена на бактеріальну мішень, яку визначено як найчастішу причину можливої інфекції. Вона не повинна брати до уваги всі бактерії, яких випадково було виявлено. Протокол АБП повинен включати засоби, які забезпечують активність проти цієї бактеріальної мішені. Необхідно вибирати препарати вузького спектру дії.

Наявність дренажів в місці операції не повинне бути приводом для порушення цих рекомендацій. Нема сенсу призначати повторні введення антибіотиків під час видалення дренажів, катетерів чи зондів.

Перша доза повинна бути ударною, звичайно, це подвійна доза порівняно зі стандартною. Подалі, якщо є потреба, вводяться стандартні дози (рівень доказовості 2В).


Вибір часу АБП

У випадках призначення першої дози антимікробного засобу після операції результати по ХІ виявилися майже ідентичними з тими пацієнтами, які взагалі не отримували антибіотико профілактики!

Занадто ранній (більш ніж за 2 години до початку операції) й занадто запізнілий початок АБП (через 2 години після розтину) збільшує ризик інфекції в післяопераційному періоді в 3-10 разів.

Ін фузія першої дози антимікробного засобу повинна починатися за 60-90хв. перед розтином (при застосуванні фторхінолона чи ванкоміцина ін фузію необхідно починати за 120хв. перед розтином) для попередження пов’язаних з антибіотиком реакцій (рівень 1А).

За умови використання джгуту повна антимікробна доза повинна бути введена до його наложення.

Тривалість антимікробної профілактики.

В більшості досліджень доведено, що АБП після закриття рани не потрібна. При порівнянні профілактики шляхом одноразового введення порівняно з багаторазовими введеннями антибіотика не виявлено користі від додаткових доз антибіотиків. Тривале профілактичне застосування антибіотиків пов’язано з виникненням резистентних бактеріальних штамів. Збільшується ризик таких ускладнень як діарея, внаслідок росту в кишківнику Clostridium difficile, котрий виникає вже через 24 год АБП. Тривала АБП сприяє колонізації дихальних шляхів високо вірулентними штамами неферментуючих бактерій (Ps. Aeruginosa, Acinetobacter).

Для більшості операцій рекомендується, щоб антибіотико профілактика закінчувалася в межах 24 годин після закінчення операції! (Рівень 1В). Більший термін АБП (до 2-3-х діб) може бути застосовано у хворих з підвищеним ризиком ХІ (дивись табл.. 2, наприклад при тривалості операції більше 2 годин) (рівень 2С).

Повторне введення антибіотика слід застосовувати під час операції, якщо її тривалість перевищує 400хв., наприклад, при кардіохірургічних операціях повторне введення цефазоліну сприяло зниженню частоти інфекційних ускладнень з 16 до 7,7%.

Суперечні стратегії АБТ в хірургії:

Селективна деконтамінація ШКТ – профілактичну ефективність цього методу доведено у хворих, яким виконували АКШ, трансплантацію печінки, коло ректальні операції. Однак відсутність даних про вплив на розвиток полі резистентності, дисбактеріозів поки що не дозволяє рекомендувати цей метод для рутинного застосування.



Програма антибіотико профілактики в різних галузях

хірургії, травматології та акушерства і гінекології
Нейрохірургія

В нейрохірургії визначено чинники ризику, які вірогідно збільшують ймовірність нозокоміального інфікування в області оперативного втручання:

1) тривалість операції понад 4 годин;

2) трансфеноїдальний (трансоральний) хірургічний доступ;

3) значне пошкодження анатомічних бар’єрів під час краніотомії із резекцією фрагментів кісток черепа та ре операції з приводу продовження росту гліоми;

4) лікворея із операційної рани;

5) довготривале (понад 5 діб) використання зовнішнього вентрикулярного/люмбального дренажу;

6) застосування лікворошунтуючих систем.

Вирішити питання щодо проведення антибіотико профілактики у нейрохірургічного хворого лікарю необхідно заздалегідь до операції на підставі визначення хірургічного доступу та ймовірного інфікування тканин в зоні операційної рани. Застосування класифікації для кожної із 5-ти категорій операційних ран у нейрохірургічних хворих дозволяє прогнозувати вірогідний ризик інтраопераційного інфікування (мікробної контамінації) і обґрунтувати ефективну антибіотикопрофілактику післяопераційних інфекцій. (Дивись таблицю „Класифікація операційних ран у нейрохірургії”.)

На сьогодні завдяки дослідженням високого рівня доказовості визначено показання для антибіотикопрофілактики при „чистих”, „чистих” із імплантатом та умовно „чистих” операціях, а саме при:

- краніотомії, при яких розвиток інфекційного процесу супроводжується високим ризиком для пацієнта;

- операції, пов’язаної із імплантацією різних пристроїв (лікворошунтуючої системи та ін.);

- планових умовно „чистих” та „контамінованих” операціях, які супроводжуються високим – 6,8%-9,7% - ризиком розвитку післяопераційних інфекційних ускладнень.

(Дивись таблицю „Традиційні режими антибіотикопрофілактики в нейрохірургії”.)

При планових і екстрених (ургентних) нейрохірургічних операціях, класифікованих як „контаміновані” та інфіковані („брудні”), антибіотикопрофілактику не використовують – до операції з приводу первинної хірургічної інфекції призначають курс антибактеріальної терапії, який продовжують у післяопераційному періоді.
Хірургія вертебральна:
При нетривалій операції (до 2 годин) – без АБП.

У хворих з підвищеним ризиком – цефалоспорини 1–2-ї генерації за 1 годину перед операцією;

ЧМТ (закрита) – без АБП; ЧМТ (відкрита, включаючи перелом основи черепа з ліквореєю) – захищені пеніциліни – 2г перед операцією.
Абдомінальна хірургія

* Хірургія шлунково-кишкового тракту без його розтину, включаючи ендоскопічні втручання – цефалоспорини 1-2-ї генерації – 2г перед операцією.

* На жовчних шляхах, та операції з розтином ШКТ, операції на підшлунковій залозі – цефалоспорини 3-ї генерації + метронідазол.

* Проста герніопластика – без АБП.


Коло ректальна хірургія

Антимікробна профілактика може включати пероральну антимікробні підготовку кишки, доопераційну парентеральну антимікробну профілактику, чи комбінацію обох методів.

Рекомендована пероральна профілактика включає еритроміцин плюс метронідазол, починається не пізніше, ніж за 18-24 годин перед операцією, поряд з механічною підготовкою кишки (достовірних даних про переваги цієї методики немає).

Цефалоспорини 3-ї генерації + метронідазол рекомендуються для парентеральної профілактики.

Альтернатива – захищені пеніциліни.

При алергії на бета-лактами: кліндаміцин з гентаміцином, азтреонамом чи ципрофлоксацином; або метронідазол з гентаміцином чи ципрофлоксацином. одноразове введення 750мг левофлоксацину може замінити ципрофлоксацин.

Апендицит (гнійний) – цефалоспорини 3-ї генерації + метронідазол; альтернатива – захищені пеніциліни.
Кардіоторакальна та судинна хірургія

Рекомендована АБП – цефалоспорини 1-2-ї генерації.

Для пацієнтів з алергією на бета-лактами альтернативою є глікопептиди чи кліндаміцин. У великій кількості досліджень не виявлено переваг більш тривалої ніж 24-48 годин профілактики у пацієнтів після кардіоторакальних операцій.

Операції на серці всі потребують АБП (рівень 2С).

Чисті торакальні операції (видалення пухлин середостіння) не потребують АБП (Рівень 2В).

Операції на венах не потребують АБП (рівень 1В).


Операції на стравоході

Цефалоспорини 3-ї генерації +метронідазол перед операцією; тривалість 3 доби.

Суперечне положення: деконтамінація ЖКТ перед пластикою товстої кишки.
Акушерські та гінекологічні операції

Пацієнток, які переносять кесаревий розтин, може бути поділено на групи низького та високого ризику післяопераційної інфекції. До високого ризику включають пацієнток, які не отримували антенатального догляду; жінок які погано харчуються; жінок з тривалими пологами (тривалість пологів 16 годин та більше) особливо у разі порушення цілісності плідного міхура; жінок, яким були проведені численні піхвові дослідження в пологах, а також жінок, які мають системні захворювання, надмірну вагу та анемію, а також за умови невідкладних операцій, для яких доопераційна підготовка була неадекватною. Хоча АБП рекомендується для обох груп ризику, користь її більша для пацієнток високого ризику.

Застосовують цефалоспорини 1-2-ї генерації в дозі2г (внутрішньовенно одноразово) після перетискання пуповини (Рівень 1В).

АБП не проводться до пере тискання пуповини. Хоча немає чітких доказів необхідності такої тактики, цей метод є стандартною практикою й підтримується неонатологами.

Використання повторних введень антибіотиків у післяопераційному періоді не є більш ефективним у порівнянні з однократним введенням антибіотика, після перетискання пуповини, а тому недоцільно.

Для внутрішньочеревної чи піхвової екстирпації матки – цефалоспорини 1-2-ї генерації, можливо з метронідазолом. У випадках алергії до бета-лактамів - кліндаміцин з гентаміцином, азтреонамом чи ципрофлоксацином; метронідазол з гентаміцином чи ципрофлоксацином. Одноразова доза 750мг левофлоксацину може замінити ципрофлоксацин.

Добровільне переривання вагітності – доксициклін 200мг перорально за 1 годину до аборту.

Хірургія молочних залоз: цефалоспорини 1-2-ї генерації за 1-2 години до операції. Пластика ареол молочних залоз, встановлення внутрішньоматочних спіралей – не потребує АБП.




Клас

рани

Визначення

Частота

інфекції

1 клас

Інфіковані

(„брудні”)


Рани, яеі вже були інфіковані до нейрохірургічного втручання мікроорганізмами, здатними викликати інфекцію в області оперативного втручання;

старі травматичні рани із нежиттєздатними тканинами;

рани, в зоні оперативного втручання яких бувприсутній запальний процес (абсцес головного мозку, субдуральна емпієма, вентрикуліт, менінгіт, остит, остеомієліт, гнійна інфекція шкіри)


9,1%

II клас

Контаміновані („забруднені”)



Відкрита проникаюча ЧМТ із пошкодженням кісток черепа, твердої мозкової оболонки та мозку;

відкрита непроникаюча ЧМТ із пошкодженням кісток черепа, але із збереженням цілісності твердої мозкової оболонки;

оперативні втручання у пацієнтів із цереброспінальною фістулою (ліквореєю);

ре операція на тому ж хірургічному розрізі через 4 тижні після першої операції;

оперативне втручання, при якому в зоні розрізу виявляються ознаки гострого негнійного запалення.


9,7%

Клас III

„Чисті” контаміновані (або умовно „чисті”)



Контрольований транссфеноїдальний, трансоральний доступу, що перетинає слизові оболонки верхніх дихальних шляхів;

хірургічний доступ через пара назальні синуси або пазухи основи черепа;

нейрохірургічні втручання в області основи черепа (тріщини основи черепа);

нейрохірургічні втручання, при яких наявні відхилення від стандартних хірургічних методів; операції тривалістю понад 4 години.



6,8%

Клас IV

„Чисті” із імплантантом



Оперативні втручання, при яких дотримуються всі умови, характерні для „чистих” ран, із обов’язковою імплантацією лікворошунтуючої системи, вентрикулярного або люмбального дренажу по закритому типу, монітору для виміру інтракраніального тиску, металевих виробів типу Halifax – кліпсів, пластинок Caspar, акрилових матеріалів для краніопластики.

6%

Клас V „Чисті”

Неінфіковані операційні рани із використанням транскутанного доступу без перетину слизових оболонок, в області розрізу яких відсутні ознаки запалення, виконані в плановому порядку, у разі необхідності використовують закритий дренаж у термін, що перевищує 24 години. Такі рани загоюються первинним натягом за відсутності всіх чинників ризику інтраопераційного інфікування.

Операції з приводу непроникаючої (тупої) травми (ЧМТ) за наявності наведених вище критеріїв.







Таблиця. Традиційні режими антибіотикопрофілактики в нейрохірургії.

Тип операції (клас рани)

Антибіотик

Більшість „чистих” (краніотомії);

„умовно чистих” операцій (без імплантанта) із використанням транскутанного хірургічного доступа



Цефазолін 1г внутрішньовенно, альтернативний препарат – ванкоміцин 1г внутрішньовенно

„Контаміновані” операції, що перетинають слизові оболонки пара назальних синусів (пазух і основи черепа);

контрольований

транссфеноїдальний, трансоральний хірургічний доступ


Клиндаміцин 900мг разова доза внутрішньовенно;

або амоксицилін/клавуланат 1,2г внутрішньовенно;

або внутрішньовенно цефуроксим 1,5г +метронідазол 0,5г


„Чисті” операції із імплантантом (лікворошунтуючі операції)
При збільшенні частоти виділення метицилінрезистентних стафілококів

Цефазолін 1г внутрішньовенно;

або альтернативний препарат - ванкоміцин 1г



альтернативна схема: текальне введення ванкоміцина 10мг+гентаміцин 3мг (вентрикулярно)


Травматологія та ортопедія

Проведення пери операційної АБП в ортопедії слід здійснювати за умови остеосинтезутметалевими пластинами, стержнями та при ендопротезуванні суглоба.

При виконання чистих операцій у хворих без високого ризику АБП не потрібна.

Найбільш вірогідними збудниками є стафілококи.

Для АБП застосовувати цефалоспорини 1-2-ї генерації, перша доза за 1-2 години перед операцією; при ендопротезуванні – ще 2 дози в 1-у післяопераційну добу.

При операціях остеосинтезу за умови закритих переломів кінцівок - цефалоспорини 1-2-ї генерації, одна доза – перед операцією, 2-а через 8 годин.

При відкритих переломах та ранах м’яких тканин – цефалоспорини 1-2-ї генерації+метронідазол (альтернатива – захищені пеніциліни; кліндаміцин+аміноглікозид).

У випадках, якщо операція виконується пізніше ніж через 4 години після поранення чи при відкритих інфікованих переломах, - режим антибіотико терапії.


Суперечні питання:

Термін і способи видалення волосяного покрову перед операцією.

Не встановлено оптимального терміну АБП при травмах.
Характеристика кінцевого очікування результату лікування

Очікуваний результат – зменшення випадків післяопераційної хірургічної інфекції, зменшення ускладнень внаслідок застосування антибіотиків, зменшення ризику утворення резистентних штамів бактерій, зменшення коштів, необхідних для лікування хірургічних, травматологічних, акушерських та гінекологічних хворих, зменшення навантаження на середній медичний персонал.

Тривалість профілактики: як правило, не більше 1-ї доби після операції.
Критерії якості профілактики

Зменшення випадків післяопераційної хірургічної інфекції за умови мінімального застосування антибіотиків.


Можливі побічні дії та ускладнення

Не визначено.


Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

Слідкувати за станом хворого протягом 2-х тижнів після операції на предмет інфекційних ускладнень.


Директор Департаменту організації

медичної допомоги М.П. Жданова

Журнал «Инфекционный контроль» № 3 (27) июль-сентябрь 2008г.



_ FILENAME \p


База даних захищена авторським правом ©res.in.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка