О. О. Богомольця галникіна світлана Олександрівна клініко-патогенетичне обґрунтування



Сторінка2/3
Дата конвертації14.12.2016
Розмір0.64 Mb.
1   2   3

Для оцінки активності процесів ліпопероксидації визначали вміст дієнових кон’югат (ДК), ненасичених вищих жирних кислот (Стальная И.Д., 1987), гідроперекисів ліпідів (ГПЛ) за методом В.Б. Гаврилова, М.І. Мишкорудної, (1983), концентрацію ТБК-активних продуктів за методом І.Д. Стальної, М.Г. Гавришвілі (1987).

Для оцінки активності антиоксидної системи визначали активність супероксиддисмутази (СОД) за методом С. Чеварі, І. Чаба, І. Секей (1985), каталази за методом М.А. Королюка і співавт. (1988), церулоплазміну (ЦП) за методом В.Г. Колба, В.С. Камишнікова (1986) і відновленого глутатіону (GSH) (Тогайбаев А.А., 1988).

Для оцінки ендогенної інтоксикації визначали вміст молекул середньої маси (МСМ) та їх фракційний склад. Концентрацію МСМ визначали за методом Н.І. Габриеляна (1981) у модифікації В.К. Осиповича, З.А. Туликової та І.М. Маркелова (1987).

Для проведення загальних морфологічних досліджень тканину шкіри, піхви фіксували в 10 % розчині нейтрального формаліну, розчині Корнуа і ущільнювали в парафіні. Підготовлені серійні зрізи фарбували: гематоксиліном-еозином – для оглядового морфологічного дослідження, за Ван-Гізон – для виявлення колагенових волокон і реактивом Шіффа – для виявлення мукополісахаридів.

Для електронно-мікроскопічних досліджень маленькі шматочки шкіри фіксували в 1 % розчині тетраоксиду осмію, зневоднювали та заливали в суміш епоксидних смол з аралдитом за загальновизнаною схемою. Ультратонкі зрізи виготовляли на ультрамікротомі УМТП-7, контрастували за Рейнольдсом і вивчали під електронним мікроскопом ЕМВ-100ЛМ.

Для кількісної оцінки мінеральної щільності кісткової тканини використовували двофотонну абсорбційну рентгенівську денситометрію, яку проводили на денситометрі “DPX-A” фірми “LUNAR”.

Для дослідження стану імунної системи визначали кількість CD3 (%) Т-лімфоцити, CD4 (%) Т-хелпери, CD8 (%) Т-кілери/супресори, CD16 (%) Т-Nk, CD19 (%) В-лімфоцити. Для їх визначення використовували реакцію непрямої поверхневої імунофлуоресценції за допомогою моноклональних антитіл.

Ідентифікацію папіломавірусної інфекції проводили за допомогою методу полімеразної ланцюгової реакції, що дозволяє виявити ДНК папіломавірусу в досліджуваному матеріалі. Ідентифікували папіломавірус людини 6/11, 16/18, 31/33 типів.

Виявлення хламідійної інфекції проводили за допомогою методу імуноферментного аналізу.

Для діагностики гормонального статусу визначали рівні естрадіолу та прогестерону в крові за допомогою імуноферментного методу.

Отриманий цифровий матеріал було оброблено на персональному комп’ютері за програмою Statgraphics методом варіаційної статистики з використанням критерію Стьюдента (t) і рівня значущості (p). Розраховували середні арифметичні величини, похибки середніх арифметичних, коефіцієнти варіації, а також середні квадратичні відхилення.

Відмінності між середніми величинами вважали достовірними при вірогідності альтернативної гіпотези не менше ніж 0,95. Зміни вважали достовірними при p<0,05. У діаграмах та таблицях основної частини дисертації рівень значущості вказували тільки для достовірних результатів.
Результати власних досліджень та їх обговорення

Фундаментальними дослідженнями останніх років доведено, що шкіра та слизові оболонки є естрогенозалежними тканинами, оскільки мають специфічні рецептори до естрогенів. Тому вважають, що видимі ознаки старіння шкіри зумовлені нестачею саме жіночих статевих гормонів, що призводить передусім до порушення обміну колагену, наслідком чого є зниження еластичності шкіри та поява зморшок. Зміни шкіри, що виникають за наявності естрогенодефіцитних станів, до яких належить, зокрема, постоваріоектомічний синдром, є не лише косметичним дефектом, а й часто сприятливим тлом для розвитку різноманітної шкірної патології. Власне тому ми вирішили дослідити, яка саме шкірна патологія найчастіше розвивається у жінок після видалення яєчників, особливості її перебігу та ефективність стандартного й розробленого нами лікування, що стало об’єктом нашого дослідження.

Експериментальна частина роботи ґрунтувалась на створенні моделі ксерозу шкіри, андрогенної алопеції у піддослідних тварин після видалення матки з придатками і вивченні структурно-морфологічних особливостей шкіри щурів та змін з боку антиоксидної системи, перекисного окиснення ліпідів, а також впливу на ці параметри різноманітних схем лікування, для обґрунтування подальшого їх застосування в клінічній практиці.

У результаті проведених нами світлооптичних та електронно-мікроскопічних морфологічних досліджень у тварин з посткастраційним синдромом від 14-ї до 45-ї доби виявляли глибокі деструктивні зміни в структурі епідермісу та дерми, які проявлялися дистрофічними процесами в епітеліальних клітинах, стромальних елементах дерми та судинах. Спостерігались порушення біологічних функцій фібробластів, синтезу колагену і продукції глікозаміногліканів. Унаслідок цього виникали атрофічні зміни в шкірі. Ймовірно, гормональні порушення, які виникають унаслідок хірургічного видалення яєчників, спричиняють виникнення змін у шкірі та її придатках, оскільки тут містяться специфічні естрогенні рецептори (Калюжная Л.Д. и соавт., 2004.; Возіанова С.В. та співавт., 2004). Про вплив оваріальних гормонів на фібробласти в своїх експериментальних та клінічних працях згадує D. Gruber (2003). Зміни рівня естрогенів супроводжуються значними змінами в біосинтезі колагену та метаболічних процесах у шкірі.

У тварин, які отримували комплексну терапію, що включала “Клімадинон”, “Естрожель” та “Вобензим”, у післяопераційний період загоєння рани відбувалось у коротший термін. Мікроскопічним дослідженням на 14-ту добу експерименту в епідермісі виявлено незначну гіперплазію ядерець, що свідчить про достатньо виражену компенсаторну реакцію епітелію. Роговий шар – без особливостей. Товщина епідермісу на цьому етапі експерименту становила 49,31 мкм, що на 17,8 % перевищувало контроль. Проте на 30-ту та 45-ту доби експерименту спостерігалось відновлення структури тканини, що підтверджувалося морфологічно. При цьому структура епітеліоцитів залишалася практично незмінною, лише в окремих клітинах мали місце явища осередкової вакуольної дистрофії.

У структурі дерми також спостерігалися помірні зміни, пов’язані із перебудовою обміну речовин, проте ці явища були тимчасовими і виникали переважно на рівні мікроциркуляторного русла. Виявлялась помірна інфільтрація стромальних елементів лімфоцитами та гістіоцитами, особливо в периваскулярних просторах. Динаміка змін проходила таким чином, що на 30-ту та 45-ту доби експерименту набрякові явища зникли, після чого в структурах дерми ми могли спостерігати поодинокі фібробласти, відновлення колагенового каркасу, еластичних та ретикулярних волокон. Наші спостереження підтверджувались морфометрично і відповідали практично повному структурному відновленню.

Cубмікроскопічно виявляли, що структура епідермоцитів мало змінювалась, у базальному шарі спостерігались ознаки підвищеної регенераторної здатності. Ендотеліоцити гемокапілярів практично не ушкоджувались, між клітинами виявлялися помірні розширення зв’язків без деструктивних змін в останніх. У фібробластах спостерігалися розвинена гранулярна ендоплазматична сітка і комплекс Гольджі. Колагенові волокна сосочкового шару розташовані пухко.

Морфологічні дані повністю корелюють з клінічною картиною. У вивченні віддалених результатів встановлено, що після застосування “Клімадинону”, “Естрожелю” та “Вобензиму” у тварин дослідної групи перебіг посткастраційного періоду проходив у фізіологічних умовах і не відрізнявся від перебігу в інтактних тварин.

Із проведених нами експериментальних досліджень випливає, що у піддослідних тварин видалення матки з придатками супроводжується значними змінами в системі ПОЛ/АОС. Найбільш виражене підвищення активності процесів ліпопероксидації нами зафіксовано на 1-шу добу після операції, що можна пояснити операційним стресом. Так, концентрація ТБК-активних продуктів у тварин контрольної групи в цей термін підвищилась на 82 %, дієнових кон’югат – на 98 %, гідроперекисів ліпідів – на 94 %. Нами зафіксовано також зростання активності показників антиоксидного захисту.

На 14-ту добу експерименту нами відмічено деяку стабілізацію показників у системі ПОЛ/АОС. На 30-ту та 45-ту доби після операції хоч і спостерігалась певна нормалізація активності процесів ліпопереокиснення та стану АОС, проте до рівня здорових тварин досліджувані нами показники так і не приходили, а це свідчить, що організм не здатний до повної компенсації тих порушень, які виникають унаслідок значного зниження синтезу естрогенів у разі видалення матки та придатків.

Отже, як видно з результатів проведених нами досліджень, різке зниження продукції статевих гормонів, яке виникає внаслідок хірургічного видалення матки та придатків, призводить до значних порушень фізіологічних та метаболічних процесів.

Нами було досліджено вплив поєднаного застосування “Естрожелю”, “Клімадинону” та “Вобензиму” на активність процесів ліпопероксидації та стан системи антиоксидного захисту в динаміці перебігу посткастраційного синдрому.

У цьому випадку на 45-ту добу нами зафіксовано повну нормалізацію співвідношення ПОЛ/АОС у тварин, яким видалили матку та придатки. Супероксиддисмутазна активність була на рівні 98 %, каталазна – 102 %, активність церулоплазміну – 96 %. Нормалізувалась також концентрація відновленого глутатіону, становлячи 99 % від норми.

Таким чином, комплексне корегування поскастраційного синдрому у тварин “Естрожелем”, “Клімадиноном” та “Вобензимом” нормалізує антиоксидний статус організму, запобігає розвитку в шкірі складних деструктивних змін і свідчить про необхідність та доцільність використання препаратів для попередження деструктивних змін шкіри у жінок, що стало підґрунтям для застосування їх у дерматологічній практиці в комплексному лікуванні жінок.

Нами було проаналізовано ефективність лікування хворих на ксероз шкіри, клімактеричну екзему, андрогенну алопецію, рожеві вугрі на тлі хірургічної менопаузи у 156 пацієнток.

Пацієнтки були поділені на три групи:

І групу – 62 жінки – склали хворі, які мали прояви шкірної патології (ксероз шкіри, клімактеричну екзему, андрогенну алопецію, рожеві вугри) на тлі постоваріоектомічного синдрому та отримували традиційне лікування.

ІІ групу – 64 жінки – склали хворі, які мали прояви шкірної патології (ксероз шкіри, клімактеричну екзему, андрогенну алопецію, рожеві вугри) на тлі постоваріоектомічного синдрому й одержували лікування “Клімадиноном”, “Естрожелем” та “Вобензимом”.

ІІІ група – 30 хворих з постоваріоектомічним синдромом без проявів шкірної патології.

За допомогою аналізу анамнестичних даних виявлено, що вік обстежуваних жінок коливався від 35 до 55 років. Віковий склад хворих практично не відрізнявся в різних групах. Більшість обстежуваних жінок була у віці 41–50 років. Тривалість хірургічної менопаузи в більшості обстежених жінок становила від 3 до 5 років в усіх групах.

Серед 62 пацієнток I групи з постоваріоектомічним синдромом, які мали прояви ксерозу шкіри, андрогенної алопеції, рожевих вугрів, клімактеричної екземи, було діагностовано клімактеричний синдром легкого (17 – 27,41 % ), середнього (26 – 41,93 %) і тяжкого (19 – 30,64 %) ступенів. Серед 64 хворих II групи легкий ступінь мали – 16 жінок (25,0 %), середній – 26 (40,62 %) і тяжкий – 22 (34,37 %). Дещо відрізнявся розподіл пацієнток у ІІІ групі: з легким ступенем було 16 жінок (53,33 %), середньої важкості – 10 (33,33 %) і з важким – 6 (20,00 %) (рис. 1).
Рис. 1. Розподіл жінок з ПОЕС залежно від важкості клімактеричного синдрому

(за індексом Купермана).


Можна зробити висновок, що постоваріоектомічний синдром у жінок, які мають ураження шкіри, перебігає важче і характеризується більш вираженою симптоматикою.

Найчастішою патологією шкіри, що спостерігалась у жінок з постоваріо­ектомічним синдромом, був ксероз шкіри, виявлений у всіх досліджуваних жінок (100 %). Дещо рідше спостерігались андрогенетична алопеція і рожеві вугри, найбільш рідкісною патологією була клімактерична екзема (рис. 2).


Рис. 2. Розподіл хворих з постоваріоектомічним синдромом залежно від шкірної патології.
Згідно з класифікацією лабораторії Віші (Франція, 1996), розрізняли три ступені важкості ксерозу шкіри.

Ми вирішили проаналізувати залежність важкості ксерозу від тривалості постоваріоектомічного синдрому, щоб визначити, чи правомірно вважати його основним етіологічним фактором даної патології (рис. 3).


Рис. 3. Залежність важкості ксерозу шкіри від тривалості постоваріоектомічного синдрому.
Як видно з наведеної схеми, для ксерозу характерна прямо пропорційна залежність важкості від часу, що минув після оперативного втручання. Так, сухість шкіри ІІІ ст. спостерігалась у всіх жінок з тривалістю ПОЕС понад 10 р., у випадку, якщо від операції минуло 5-10 р., також переважав ІІІ ст. ксерозу, хоча у 2 жінок з цієї групи спостерігався ксероз ІІ ст. і у 2 – І ст. При тривалості синдрому від 3 до 5 років переважав ІІ ст. ксерозу, що виявлявся в 70 % жінок, при тривалості від 1 до 3 років кількість жінок з І і ІІ ст. ксерозу практично не відрізнялась, а жінки, в яких від операції минуло менше 1 року, у 86 % випадків мали легкі прояви ксерозу.

Клімактерична екзема (долонно-підошовна кератодермія) була виявлена в І групі у 5-ти випадках (8,06 %), в ІІ – у 6-ти (9,37 %). Цей синдром розвивався на тлі дефіциту естрогенів і характеризувався такими ознаками: гіперкератоз на місці тиску і тертя долонь та підошов. У всіх пацієнток було відмічено еритему, яка переходила на бокові поверхні долонь і підошов, глибокі болючі тріщини та суб’єктивно – відчуття сухості й сверблячки. Слід сказати, що у всіх жінок з даною патологією тривалість постоваріоектомічного синдрому перевищувала 5 років.

Андрогенетична алопеція була виявлена в І групі у 38 жінок (61,29 %), в ІІ – у 40 (62,5 %). У жінок з постоваріоектомічним синдромом процес облисіння починався порідінням волосся в лобно-тім’яній ділянці за чоловічим типом. При цьому нами було відмічено дифузне порідіння волосся. Повного облисіння не спостерігалося. Волосся дещо втрачало пігментацію, тоншало, не досягало звиклої довжини.

Ми розрізняли 3 стадії алопеції відповідно до класифікації E. Ludwig: І стадія – порідіння волосся, що починається у тім’яній ділянці, фронтальна смужка завширшки 1-3 см залишається незмінною; ІІ стадія – помірно виражене порідіння волосся в тім’яній ділянці; ІІІ стадія – виражене порідіння волосся на широких ділянках фронтопарієтотемпоральної ділянки, волосся фронтальної частини залишається незмінним.

У більшості жінок спостерігали андрогенетичну алопецію І-ІІ ст, лише у 2 жінок втрата волосся була настільки значною, що можна було говорити про ІІІ ст. захворювання. Що стосується менш виражених форм захворювання, то обидві групи обстежених практично не відрізнялись за їх співвідношенням: в обох групах переважали жінки з легким ступенем облисіння –60,53 і 55 % відповідно, дещо менше було осіб з алопецією ІІ ст. – 14 жінок у І групі, що становило 36,84 %, і 17 – у ІІ (42,50 %). Як і у випадку з ксерозом, нам вдалось виявити чітку залежність вираження алопеції від тривалості постоваріоектомічного синдрому (рис. 4).
Рис. 4. Залежність ступеня андрогенетичної алопеції від тривалості постоваріоектомічного синдрому.
Так, виражена алопеція розвивалась лише через 10 років після оперативного втручання, серед групи жінок з алопецією ІІ ст. у 80 % минуло від 5 до 10 років від часу операції, а алопеція найменш вираженого І ст. була характерна переважно для жінок з тривалістю постоваріоектомічного синдрому менше 5 років. Якщо ж від часу операції минуло 1-3 роки чи менше, то при обстеженні виявляли лише незначне порідіння волосся, що вкладалося в клінічну картину андрогенетичної алопеції І ст.

Рожеві вугри – захворювання переважно шкіри обличчя, яке відзначається хронічним прогредієнтним перебігом та рефрактерністю до терапії. У більшості обстежуваних жінок дане захворювання виникало або загострювалось після оперативного втручання на жіночих статевих органах. Рожеві вугри було виявлено у І групі в 13 жінок (20,96 %), у ІІ – в 14 (21,87 %). Ми спостерігали найрізноманітніші клі­ніч­ні форми розацеа (рис. 5).


Рис. 5. Розподіл жінок з постоваріоектомічним синдромом за клінічними формами рожевих вугрів
Найчастіше були виражені еритематозна (у І групі – в 6 жінок (9,67 %), у ІІ – в 7 (10,93 %), та еритематозно-папульозна форми в І групі – в 4 жінок (6,45 %), у ІІ – в 3 (4,68 %)), рідко траплялись папуло-пустульозна (в І групі – лише у 2-х випадках (3,22 %), ІІ – теж у 2-х випадках (3,12 %)) і вузлова форми (в І групі – лише в одному випадку, що склало 1,6 %, в ІІ – у 2-х випадках (3,12 %)).

При детальному аналізі отриманих даних нам не вдалось виявити будь-якої залежності клінічної форми чи локалізації рожевих вугрів від тривалості постоваріоектомічного синдрому. Власне, такий результат не викликав особливого здивування, оскільки ми не вважали дефіцит естрогенів основним причинним фактором для даного захворювання шкіри, хоча, безумовно, видалення яєчників мало виражений негативний вплив на перебіг розацеа.

Усім жінкам з рожевими вуграми ми провели дослідження пустул вмісту секрету сальних залоз, фолікулів вій та лусочок шкіри на наявність кліща Demodex folli­culorum. У 12 із 27 хворих, що склало 44,44 %, було одержано позитивний результат.

Вищенаведене свідчить про те, що на тлі постоваріоектомічного синдрому в організмі жінок унаслідок змін гормонального фону та різкого зменшення кількості естрогенів виникає дисбаланс у всіх системах і органах, особливо в шкірі, яка має рецептори до естрогенів, що є сприятливим ґрунтом для розвитку цілої низки захворювань: ксерозу шкіри, андрогенної алопеції, рожевих вугрів, клімактеричної екземи.

Повторне обстеження жінок проводили через 3 місяці після початку курсу лікування. Окрім загальних схем, описаних вище (І група – замісна терапія естрогенними таблетованими препаратами, ІІ група – “Естрожель”, “Вобензим” та “Клімадинон”), жінкам за необхідності призначали місцеву терапію. Так, при виражених ступенях ксерозу рекомендували застосування зволожувальних кремів, а при позитивному результаті обстеження на Demodex folliculorum – застосування метронідазолу у вигляді крему і таблеток в загальноприйнятих дозах. Ці засоби призначались жінкам як І, так і ІІ груп, тому ми не вважаємо суттєвим їх вплив на результати дослідження.

Після проведеного лікування спостерігалася позитивна динаміка клінічних проявів ПОЕС. Слід сказати, що, хоча покращання спостерігалось в обох групах, зміни були більш значними у хворих, які отримували розроблену нами схему комплексної терапії з включенням “Вобензиму”.

Ми спостерігали виражений позитивний вплив запропонованого лікування на шкіру, що проявлялось передусім зменшенням симптоматики ксерозу. Після проведеного лікування спостерігались зменшення сухості шкіри та вираження атрофічних змін, підвищення її еластичності.

Найефективнішим призначене лікування виявилось при невеликій тривалості ПОЕС та слабо вираженому ксерозі. Так, у цьому випадку повної клінічної ремісії вдалось досягти у 14 жінок з І групи, що становило 70 %, та у 19 жінок з ІІ групи, тобто у 100 % випадків. При ксерозі ІІ ст ефект також був хорошим – повної ремісії у І групі ми досягли у 8 жінок, тобто у 30 %, а в ІІ – у 12 жінок (48 %). У решти жінок з ксерозом ІІ ст він став або менш вираженим і вкладався у клінічну картину І ст. (відповідно, 10 жінок (41,67 %) з І групи і 12 (48 %) – з ІІ), – в 6 жінок з І групи та 1 з ІІ лікування не мало суттєвого впливу на стан шкіри.

При ксерозі ІІІ ст. достатньо ефективним було лише запропоноване нами комплексне лікування, що у 13 жінок ІІ групи (65 %) дозволило зменшити клінічні прояви до ІІ ст., а у І групі такий ефект спостерігався лише у 6 пацієнток, що становить 33,33 % від початкової кількості.

У значної частини жінок, особливо в ІІ групі, після проведення курсу лікування спостерігалось зменшення проявів вузлової та еритематозно-пустульозної форм вугрів відповідно, а якщо початково у жінки була виявлена еритематозна форма, то у 56 % в І групі та у 84 % жінок у ІІ запропоноване нами лікування викликало клінічну ремісію (рис. 6).


Рис. 6. Клінічна динаміка рожевих вугрів у жінок з ПОЕС.
У пацієнток з клімактеричною екземою спостерігалось зменшення відчуття сухості та свербіння, об’єктивно – зменшення площі еритематозних та екзематозних уражень, кількості тріщин, хоча повного зникнення симптоматики ми не спостерігали. Ймовірно, дана патологія потребує більш тривалого застосування як гормональних, так і ферментативних засобів.

Непоганий ефект лікування спостерігався і при андрогенетичній алопеції. Так, повного одужання вдалось досягти у 7 жінок з алопецією І ст. в І групі, що становило 30,43 %, і в 12 жінок з ІІ групи, що у відсотковому відношенні було майже у 2 рази більше – 59,09 %. При наявності алопеції ІІ ст. у 35,71 % (5 жінок) з І групи і 41,18 % (7 жінок) з ІІ через 2 міс. лікування волосся стало густішим, що дозволило встановити діагноз початкової алопеції І ст. Найгірше піддавалась лікуванню алопеція ІІІ ст. Проте, хоч ми і досягли певного клінічного покращання при призначенні комбінованої терапії (після лікування у жінки була алопеція ІІ ст.), в нашому дослідженні була надто мала кількість жінок з цим ступенем патології, щоб робити будь-які висновки.

Слід зазначити, що при проведенні досліджень ми спостерігали розвиток побічних ефектів лише у 2 жінок з експериментальної групи у вигляді місцевих реакцій при нанесенні гелю, що минали самостійно, тоді як у жінок І групи, які отримували лише таблетовані естрогенні препарати, побічні прояви виникало значно частіше і були більш різноманітними. Так, у 28 жінок (45,16 %) з цієї групи спостерігались нудота, біль в епігастрії, у 43 (69,35 %) – набрякання та болючість молочних залоз, у 15 (24,19 %) – підвищення артеріального тиску.

На підставі проведених досліджень можна зробити такі висновки:

– у жінок після видалення яєчників та матки розвивається постоваріоектомічний синдром, що характеризується різноманітною симптоматикою з боку нервової, серцево-судинної систем, шкіри та слизових оболонок;


  • у разі наявності уражень шкіри симптоматика постоваріоектоміч­ного синдрому є більш вираженою;

– основним патологічним станом шкіри серед жінок з ПОЕС є ксероз шкіри, що спостерігається у 100 % випадків і важкість якого залежить від тривалості естрогенодефіцитного стану;

– андрогенетична алопеція у жінок після видалення яєчників може вважатись наслідком проведеного втручання, оскільки виявлено залежність її важкості від важкості та тривалості постоваріоектомічного синдрому;

– видалення яєчників провокує виникнення або загострення рожевих вугрів, хоча і не є єдиним етіологічним фактором;

– призначення комбінованої терапії, що містить естрогенний препарат “Естрожель”, фітоестроген “Клімадинон” та препарат системної ензимотерапії “Вобензим”, має виражений позитивний вплив на шкірні ураження, що виникають та перебігають на фоні постоваріоектомічного синдрому: ксероз шкіри, андрогенетичну алопецію, рожеві вугри та клімактеричну екзему;

– призначення таблетованих естрогенів у вигляді монотерапії є менш ефективним і супроводжується частим розвитком побічних ефектів, таких, як підвищення артеріального тиску, набрякання молочних залоз, диспепсичні прояви тощо.

Для обґрунтування клінічної ефективності використання естрогенів та системної ензимотерапії у жінок, хворих на ксероз шкіри, клімактеричну екзему, рожеві вугри, андрогенну алопецію на тлі постоваріоектомічного синдрому, проведено вивчення імунного статусу та гормонального фону.

Дослідження гормонального фону та імунологічних показників у паці­єнток з постоваріоектомічним синдромом проводились до лікування та на 14, 30, 60 доби лікування. Нами встановлено, що у жінок з ПОЕС, які не мали шкірної патології, було відмічено дестабілізацію в периферичній крові Т-ланки імунітету. Склад загальних Т-лімфоцитів (CD3) до лікування був зниженим і складав (55,4+4,2) %, а також спостерігались зміни зі сторони Т-хелперів (CD4) – (31,6+3,0) %. Показники гуморального імунітету (В-лімфоцити – CD19, Ig G, Ig A, Ig M) суттєво не відрізнялись від показників здорових жінок. Відмічалась деяка тенденція щодо зменшення показників гуморального та клітинного імунітету.

У жінок з ксерозом шкіри, клімактеричною екземою, рожевими вуграми, андрогенною алопецією на тлі постоваріоектомічного синдрому виникали стабільні зміни імунорегуляторних взаємозв’язків у системі гуморального та клітинного імунітету. Дефіцит циркулюючих Т-лімфоцитів (CD3), що виникав у крові цих жінок становив (51,5+3,8) %. При цьому несприятливим фактором можна вважати грубий дисбаланс у співвідношенні Т хелперів і Т-супресорів/кілерів (CD4, CD8), про що свідчить регуляторний індекс, який дорівнює (1,08+0,90) ум. од. проти (1,63+0,10) ум. од. (р<0,05), це вказує на інтенсивне зменшення від нормативного рівня.

Зміни в гуморальному імунітеті були менш виражені, В-лімфоцити (CD16) становили (11,8+1,3) %. Усе це проявлялось збереженням хоча і запізнілої, але ефективної тенденції до фазності відповіді імунної системи.

Однак, враховуючи несприятливий фон, різке зменшення вмісту естрогенів (естрадіол – (18,22+3,15) пг/мл і виникнення патологічних станів шкі­ри, особливо їх поєднання, а також дефіцит Т-хелперів (CD4 – 28,4+3,1) %, подібна динаміка В-лімфоцитів (CD19 – 11,8+1,3) % не може бути розцінена адекватно здатності забезпечити сприятливий перебіг ксерозу шкіри, клімактеричної екземи, рожевих вугрів, андрогенної алопеції на тлі постоваріоектомічного синдрому. Виникають умови для несприятливого перебігу патології шкіри на тлі хірургічної менопаузи, що свідчить про доцільність використання більш ефективних методів його лікування. При виконанні цієї роботи для реалізації даного завдання ми застосовували фітоестроген “Клімадинон”, використання якого чергували з естрогеном “Естрожель” у поєднанні з препаратом системної ензимотерапії “Вобензим”. У жінок з ксерозом шкіри, рожевими вуграми, клімактеричною екземою, андрогенною алопецією на тлі постоваріоектомічного синдрому запропоноване комплексне лікування дозволяє ліквідувати виявлену неспроможність імунної системи після різкого зменшення естрогенної насиченості в організмі жінки (18,22+3,15) пг/мл. Уже на 14-ту добу було відмічено тенденцію до збільшення кількості естрогенів (естрадіол – (25,15+3,60) пг/мл, тоді як у жінок, які отримували традиційне лікування, його показники складали (20,15+2,90) пг/мл. При цьому було відмічено тенденцію до ліквідації дефіциту чисельності загальної популяції Т-лімфоцитів (CD3), з’явилась помітна тенденція до зменшення надлишку Т-супресорів/кіллерів, показники яких досягають достовірної нормалізації на 60-ту добу. Фізіологічна стабілізація загальної кількості Т-лімфоцитів і співвідношення їх основних субпопуляцій (Т-хелперів і Т-супресорів/кілерів) при застосуванні гормонозамісної терапії та ензимотерапії супроводжувалась відновлення адекватної реакції гуморального імунітету В-лімфоцитів (CD19). Починаючи з 30 доби патогенетичного лікування відбувається подальша інтенсифікація процесу, який аналізується на 60-ту добу нагляду. При цьому було досліджено, що показники естрадіолу збільшились на 60 добу до (39,15+2,80) пг/мл, що достовірно дорівнювало показникам здорових жінок менопаузального віку, а також спостерігалась тенденція до збільшення вмісту прогестерону (0,30+0,03) нг/мл.

Можна зробити висновок, що у жінок з ксерозом шкіри, клімактеричною екземою, рожевими вугрями, андрогенною алопецією на тлі постоваріоектомічного синдрому, які отримували фітоестроген “Клімадинон”, естрогель “Естрожель” та “Вобензим” відбувалась нормалізація гормональної насиченості організму естрогенами, це в свою чергу сприяло ліквідації імунодефіцитного стану в крові, що є патогенетично обумовленим в лікуванні патологічних станів шкіри.

Як показано у розділі експериментальної частини нашої роботи, посткастраційний синдром супроводжується значними порушеннями співвідношення ПОЛ/АОС у бік зростання процесів ліпопероксидації. Експериментальні дослідження показали ефективність застосування „Естрожелю”, “Клімадинону” та “Вобензиму” з метою корекції порушень антиоксидного статусу організму.

Зважаючи на це, ми поставили собі за мету вивчити активність процесів ліпопероксидації та стан антиоксидної системи у жінок із ксерозом шкіри, андрогенною алопецією, клімактеричною екземою та рожевими вуграми на тлі постоваріоектомічного синдрому й ефективність традиційної терапії та рекомендованого методу комплексної терапії „Естрожель”, “Клімадинон” та “Вобензим”.

Дослідження активності процесів ліпопереокиснення проводили до лікування та на 30-ту, 60-ту і 90-ту доби лікування. Нами встановлено, що у жінок з постоваріоектомічним синдромом, які не мали шкірної патології, спостерігались порушення активності переоксинення ліпідів та стану антиоксидної системи: достовірно зростав вміст дієнових кон’югат до (19,21±1,23) ммоль/л, гідроперекисів ліпідів – до (0,189±0,008) ум. од./мл, ТБК-реагуючих продуктів – до (0,040±0,004) ммоль/л.

У жінок з ксерозом шкіри, рожевими вуграми, клімактеричною екземою, андрогенною алопецією на тлі постоваріоектомічного синдрому, відмічено більш значні зміни в системі ПОЛ/АОС. Так, концентрація ТБК-активних продуктів у жінок контрольної групи підвищилась на 69 % і стано­вила (0,049±0,003) ммоль/л, дієнових кон’югат – на 22 % (20,09±2,07) ммоль/л, гідроперекисів ліпідів – на 25 % (0,201±0,08) ум. од/мл.

При порівнюванні показників ПОЛ та АОС жінок з постоваріоектомічним синдромом, які мали шкірні прояви з показниками тих пацієнток, які їх не мали, ми виявили незначну тенденцію до зростання активності ліпопероксидації за наявності шкірної патології, однак зміни були недостовірними.

Отже, як видно з результатів проведених нами досліджень, різке зниження продукції статевих гормонів, яке виникає внаслідок хірургічного видалення матки та придатків, призводить до значних порушень фізіологічних та метаболічних процесів.

На 30-ту добу після початку застосування “Клімадинону”, “Естрожелю” та “Вобензиму” покращувались показники співвідношення ПОЛ/АОС. Концентрація дієнових кон’югатів знижувалась, порівняно з контрольною групою жінок на 11,6 %, гідроперекисів ліпідів та ТБК-активних продуктів – на 12,5 та 27,6 % відповідно. На 60-ту добу спостерігалось подальше зниження показників ПОЛ. Порівняно з контрольними жінками вміст ДК знизився в 1,2 раза, гідроперекисів ліпідів – у 1,3 раза, ТБК-активних продуктів – у 1,4 раза.

Усі зміни були достовірними. Відбувалась подальша нормалізація активності антиоксидних ферментів. Достовірно зростав вміст церулоплазмі­ну – на 33,8 %. Зросла також концентрація відновленого глутатіону, в 1,3 раза перевищивши рівень до лікування.

На 90-ту добу показники системи ПОЛ/АОС зазнавали ще більших змін у бік нормалізації. Спостерігалось достовірне зменшення вмісту дієнових кон’югат, концентрація яких була на 25,1 % нижчою від рівня жінок з посткастраційним синдромом, гідроперекисів ліпідів (зниження на 27,1 %), ТБК-активних продуктів – на 38,8 %. Зростали вміст церулоплазміну та концентрація відновленого глутатіону, перевищуючи відповідні показники оперованих жінок на 47,7 % та 49,6 %. Каталазна активність у плазмі крові достовірно знижувалась, становлячи 66,1 % від рівня до лікування.

Ми також вважали доцільним встановити, які морфологічні та субмікроскопічні зміни відбуваються у шкірі жінок при постоваріоектомічному синдромі, що може призводити до захворювань шкіри, а також дослідити ефективність фітоестрогену “Клімадинон” у поєднанні з “Естрожелем” та препаратом системної ензимотерапії “Вобензим”. Тому ми провели морфологічне та електронномікроскопічне дослідження шкіри жінок контрольної групи віком 35-45 років та при постоваріоектомічному синдромі в умовах використання естрогенів та “Вобензиму”. Для дослідження застосовували біопсійний матеріал шкіри жінок, який забирали з ділянки голови за вухом.

Субмікроскопічний і мікроскопічний стан шкіри жінок при постоваріоектомічному синдромі досліджували до і після застосування естрогенів та “Вобензиму”, використовуючи біопсійний матеріал шкіри жінок.

На 45-ту добу комплексної терапії ми спостерігали значне покращання структурних компонентів епідермісу (зниження дистрофічних змін епітелію, особливо поверхневих шарів). У дермі кількість еластичних волокон наближувалась до контрольних показників, не наростав набряк ретикулярних волокон. Практично не відбувалось уражень придатків шкіри, та помірно розвивалась дистрофічні зміни у судинах.

Враховуючи, що слизові оболонки перебувають під контролем статевих гормонів, завдяки наявності в них естрогенних рецепторів, у жінок з постоваріоектомічним синдромом виникають атрофічні зміни, що сприяють загостренню хронічних рецидивних вірусних захворювань.

Папіломавірусна інфекція людини в останні роки набуває все більшого поширення (Чернишов П.В., 2004). На фоні дефіциту естрогенів, у тому числі й при постоваріоектомічному синдромі, дана інфекція може змінювати свій перебіг. Ймовірно припустити у даному випадку переважання атрофічних процесів над неопластичними, що й визначатиме клінічні прояви.

Складність патогенезу папіломавірусних уражень, поліморфність їх проявів потребують індивідуального та комплексного підходу до лікування, яке повинно бути патогенетично обґрунтованим і базуватись на результатах комплексного обстеження пацієнтів, з обов’язковим урахуванням фонової патології, якою в нашому дослідженні був естрогенодефіцитний стан внаслідок оперативного видалення яєчників.

Зважаючи на вищенаведене, однією із задач нашої роботи було вивчення впливу “Колломаку” та його поєднання з “Протефлазидом” на клінічний перебіг папіломавірусної інфекції у жінок з постоваріоектомічним синдромом, стан ліпідної пероксидації і системи клітинного й гуморального імунітету, зважаючи на значну роль цих порушень у перебігу патологічного процесу.

Нами обстежено 53 жінки з постоваріоектомічним синдромом, хворі на папіломавірусну інфекцію (ПВІ). Залежно від застосованого методу терапії хворих було поділено на дві групи: 27 жінок склали І групу, їм проводили лікування препаратом цитодеструктивної дії “Колломак”, яким діяли на гострокінцеві кондиломи вульви та піхви у комбінації з противірусним засобом “Протефлазид”. Останній призначали одночасно зовнішньо та всередину в краплях за відповідною схемою. В 20 мл ізотонічного розчину натрію хлориду розводили 2 мл “Протефлазиду”, після чого на гострокінцеві кондиломи вульви накладали примочки, а в піхву вводили просочений препаратом тампон 2-3 рази на добу протягом 20 днів. Одночасно із зовнішнім застосуванням “Протефлазид” призначали всередину в краплях, по 10 крапель тричі на добу впродовж 30 днів.

ІІ групу склали 26 жінок з постоваріоектомічним синдромом, хворих на папіломавірусну інфекцію, яким проводилось лікування лише препаратом цитодеструктивної дії “Колломак”.

Хворі обох груп отримували також лікування постоваріоектомічного синдрому – комплексну гормонозамісну терапію, рекомендовану нами.

При аналізі анамнестичних даних виявлено, що вік обстежуваних жінок коливався від 36 до 55 років. На рис. 7 відображено віковий склад хворих, який у двох групах був практично однаковим. Найбільша кількість обстежуваних жінок була у віці 36-40 років.
Рис. 7. Вікова характеристика жінок, хворих на папіломавірусну інфекцію на тлі постоваріоектомічного синдрому
Найчастіше на папіломавірусну інфекцію хворіють жінки до 40 років, яких було: в І групі – 13 (48,15) %, ІІ – 12 (46,15) %.

На основі проведеного аналізу дослідження хворих методом полімеразної ланцюгової реакції показано, що отримані в ході дослідження результати свідчать про значну залежність клінічних проявів папіломавірусних інфекцій людини від типу вірусу папіломи людини. 6/11 тип папіломавірусу уражає в основному зовнішні статеві органи, а 16/18 і 31/33 типи – піхву.

Клінічні прояви захворювання були різноманітними. Часто спостерігались свербінні вульви, печіння, відчуття дискомфорту та сухості. Більшість хворих як І групи 25 (95,59 %), так і другої 24 – (92,3 %) мали скарги на значні виділення різноманітного характеру із статевих органів. Сирнисті виділення в І групі були у 14 хворих, що склало 51,85 %, в ІІ групі у 12 (46,15 %) жінок з клінічними проявами кандидозу.

Нами були виявлені змішані інфекції у різних комбінаціях: в 19 хворих (70,37 %) – в І групі і відповідно 20 жінок (76,92 %) в ІІ групі. У цих жінок з переважала клінічна картина кандидозу статевих органів. Серед 14 (51,85 %) хворих з І групи, та 15 (57,69 %) пацієнток ІІ групи скаржилися на свербіж та печіння у піхві.

Критерієм ефективності лікування жінок, хворих на папіломавірусну інфекцію, при постоваріоектомічному синдромі було зменшення папіломатозних розростань на слизовій піхви, вульви та промежині, відсутність, за даними полімеразної ланцюгової реакції ДНК, вірусів 6/11, 16/18, 31/33 типів.

Дослідження показників імунної системи та її функціонального стану при вірусних інфекціях має пріоритетне значення для діагностики, тобто для виявлення порушеної ланки імунітету, інтенсивності перебігу захворювання, та оцінки його прогнозу, а також вибору ефективного методу лікування.

З метою обґрунтуванння клінічної ефективності лікування “Колломаком” та “Протефлазидом” жінок з папіломатозною інфекцією при постоваріоектомічному синдромі проведено вивчення імунного статусу. Дослідження проводились до лікування та на 14, 30, 60 добу після лікування.

Нами встановлено, що до лікування в організмі обстежуваної групи жінок виникали стабільні зміни імунорегуляторних взаємозв’язків системи клітинного та гуморального імунітету, які не можна назвати адекватними. Так, спостерігалась недостатність клітинного імунітету, про що свідчило зниження кількості Т-лімфоцитів за рахунок Т-хелперів. Кількість Т-супресорів/кіллерів була достовірно вищою від контрольних показників, відповідно зменшувався імунорегуляторний індекс.

Використання “Протефлазилу” та “Колломаку” дозволяє ліквідувати виявлену неспроможність імунної системи. Нами було відмічено, що на 30-ту добу від початку лікування частково був ліквідований дефіцит загальної популяції Т-лімфоцитів (CD3) – (58,3 + 2,9) %, з’явилась чітка тенденція до зменшення Т-к/с CD8 – (23,1 +, 1,7) % число яких досягає нормалі­зації на 10-ту добу.

Фізіологічна стабілізація кількості Т-лімф. (CD3) та нормалізація регуляторного індексу, супроводжувались відновленням адекватної реакції показниками гуморального імунітету В-лімф. (CD19) – (9,5 + 1,0) %.

Можна зробити висновок, що у жінок з папіломавірусною інфекцією на тлі атрофічного кольпіту внаслідок постоваріоектомічного синдрому, які отримували “Протефлазид” та “Колломак”, зменшуються надлишкова антигенна напруженість та імунодефіцитний стан, покращуються процеси антиоксидної системи, зменшуються показники ліпідної пероксидації, що сприяє нормалізації патогенетичних механізмів, порушених папіломавірусною інфекцією, що є патогенетично значущим у лікуванні.

Оскільки слизові оболонки мають специфічні рецептори до естрогенів, тому у жінок з постоваріоектомічним синдромом виникають атрофічні зміни, що сприяють загостренню хронічних рецидивних бактерійних захворювань.

Урогенітальний хламідіоз сьогодні є одним із найбільш поширених захворювань, що передаються статевим шляхом (Степаненко В.І., 2004; Giurcaneanu C. et al, 2004), на фоні дефіциту естрогенів при постоваріоектомічному синдромі, дана інфекція може змінювати свій перебіг.

Зважаючи на ці особливості, одним із завдань нашої роботи було вивчення впливу препарату з естрогенною дією “Овестину” та його поєднання з “Флуренізидом” у комплексній терапії лікування хламідіазу на тлі атрофічного кольпіту в жінок з постоваріоектомічним синдромом.

Нами обстежено 55 жінок з хламідіазом на тлі атрофічного кольпіту та постоваріоектомічним синдромом. Залежно від застосованого методу терапії хворих було поділено на дві групи: 27 хворих склали І групу, їм проводили лікування препаратами “Овестин”, який призначався у супозиторіях інтравагінально 1 раз на добу на ніч протягом 15 днів, та “Вільпрафен” у дозі 500 мг 2 рази на добу протягом 10 днів. ІІ групу становили 28 хворих, їм проводилось лікування препаратом “Овестин”, який призначали у супозиторіях інтравагінально 1 раз на добу на ніч протягом 15 днів і “Вільпрафеном” у дозі 500 мг 2 рази на добу протягом 10 днів з подальшим використанням протимікробного імуномодулюючого засобу “Флуренізид”, який вводили у піхву одноразово щодоби протягом 10 днів.

Вік обстежуваних жінок коливався від 35 до 54 років. Найбільша кількість обстежуваних жінок була у віці 36-40 років. За даними, які наведені в діаграмі на рис. 8, видно, що найчастіше хворіють на хламі­діаз жінки до 40 років, їх в І групі було 12 (44,5) %, ІІ – 11 (39,3) %.


Рис. 8. Розподіл за віком хворих жінок з хламідіазом на фоні атрофічного кульпіту.
Пацієнтки як І (24 жінки (88,89) %, так і ІІ групи (25 (89,29 %)) ма­ли скарги на неприємні виді­лення різноманітного характеру зі статевих ор­ганів. Почащений сечопуск у І групі спостерігався у 18 хворих, що склало 66,67 %, в ІІ групі у 19 (67,86 %). Характерними були також скарги на свербіння та сухість вульви, відчуття дискомфорту, особливо при статевих контактах. Такі скарги характерні для атрофічного кольпіту та грибкового ураження слизових оболонок, а дизуричні явища ми вважали проявами постоваріоектомічного синдрому.

Нами були виявлені змішані інфекції у різ­них комбінаціях: у І групі в 19 хворих (70,37 %) у ІІ групі 20 жінок (76,92 %). Лабораторними дослідженнями підтверджено, що гриби роду Candida були найчастішим інфекційним асоціантом хламідій­ної інфекції.

При об’єктивному обстеженні у 15 жінок групи та 13 пацієнток ІІ групи було виявлено гіперемію слизової вульви, особливо виражену навколо отвору уретри.

Лікування хламідіозу за допомогою “Вільпрафену” та “Овестину” (І група) і цих же засобів з “Флуренізидом”(ІІ група) супроводжувалось позитивною динамікою клінічних симптомів: зменшенням свербіння, печії, дизуричних явищ, сухості. Результати практично не відрізнялись в обох групах. Проте більш детальний аналіз лабораторних показників після лікування показав, що стандартна терапія практично не впливає на змінені параметри імунітету. Після лікування спостерігалось зростання рівнів Т- і В-лімфоцитів та зменшення – імуноглобулінів, проте воно не було достовір­ним ні через 10, ні через 30 діб.

Рекомендоване нами лікування дозволяє ліквідувати виявлену неспроможність імунної системи. Нами було відмічено, що на 10-ту добу від початку лікування частково був ліквідований дефіцит загальної популяції Т-лімфоцитів (CD3), з’явилась чітка тенденція до зменшення CD8 число яких досягає норма­лізації на 30 ту добу. Фізіологічна стабілізація кількості Т-лімфоцитів (CD3) – (55,5+3,2) % та нормалізація регуляторного індексу супроводжувались відновленням адекватної реакції показниками гуморального імунітету CD19 .

Можна зробити висновок, що у жінок з хламідіазом на тлі атрофічного кольпіту з постоваріоектомічним синдромом спостерігаються часті рецидиви поєднання хламідійної та кандидозної інфекцій. Характерним для хламідійної інфекції при ПОЕС є розвиток як клітинного, так і гуморального імунодефіциту. Застосування поєднаної терапії “Вільпрафеном” “Овестином”, та “Флуренізидом” не лише виражений позитивний клінічний ефект, а й впливає на змінені параметри імунної системи, тобто є патогенетично обґрунтованим.

Таким чином, результати проведеного нами комплексного дослідження підтвердили, що у жінок з порушеннями гормонального статусу на тлі хірургічної менопаузи виникають зміни в шкірі та слизових оболонках піхви, де є специфічні естрогенні рецептори. Нами розроблено та клініко-патогенетично обґрунтовано комплексні ефективні підходи до профілактики, лікування ксерозу шкіри, клімактеричної екземи, рожевих вугрів, андрогенної алопеції, а також папіломавірусної та хламідійної інфекцій на тлі атрофічного кольпіту.

1   2   3


База даних захищена авторським правом ©res.in.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка