Міністерство охорони здоров'Я



Скачати 175.84 Kb.
Дата конвертації11.05.2016
Розмір175.84 Kb.
АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я


ІНСТИТУТ ФТИЗІАТРІЇ І ПУЛЬМОНОЛОГІЇ ІМ. Ф.Г. ЯНОВСЬКОГО

АМН УКРАЇНИ




ДІАГНОСТИКА РАННЬОЇ СТАДІЇ ХРОНІЧНОГО БРОНХІТУ У ХВОРИХ НА ТУБЕРКУЛЬОЗ ЛЕГЕНЬ

(методичні рекомендації)

Київ 2003


"УЗГОДЖЕНО"

"УЗГОДЖЕНО"

Віце-президент АМН України, академік АМН України

Начальник Управління профілактики соціально небезпечних хвороб, СНІДу та формування здорового способу життя МОЗ України

Ю.П. Зозуля

Т.А.Александріна

"____"____________ 2003 р.

"____"____________2003 р.

Заклад розробник: Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України


Укладачі: Кужко Михайло Михайлович - завідувач відділення фтизіопульмонології Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України, доктор медичних наук, 277- 42 - 00.

Куріло Сергій Миколайович - старший науковий співробітник відділення фтизіопульмонології Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України, кандидат медичних наук, 277 - 42 - 00.

Процик Любомир Миронович - старший науковий співробітник відділення фтизіопульмонології Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України, кандидат медичних наук, 277 - 42 - 00.

Подгаєвський Святослав Георгійович - науковий співробітник відділення фтизіопульмонології Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України, 277 - 42 - 00.

Гульчук Наталія Михайлівна - молодший науковий співробітник відділення фтизіопульмонології Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України, 277 - 42 - 00.

Загаба Людмила Михайлівна - молодший науковий співробітник лабораторії патоморфології Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України, 277 - 55 - 11.

Петішкіна Валерія Миколаївна – старший лаборант з вищою освітою лабораторії імунології Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України, 277 - 42 - 22.

Фірсова Алла Сергіївна – молодший науковий співробітник лабораторії імунології Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України, 277 - 42 - 22.

Головенко Марина Сергіївна – лікар відділення фтизіопульмонології Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України,

277 - 42 - 00.


Рецензенти:
Процюк Р.Г. - доктор медичних наук, професор Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця.

Костроміна В.П.- доктор медичних наук, професор, завідувач відділення захворювання органів дихання у дітей Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України.

Голова профільної проблемної комісії –

академік АМН України, професор Фещенко Ю.І.


Голова експертної комісії

д-р медичних наук, професор Мельник В.М.


ВСТУП
Хвороби органів дихання залишаються найбільш розповсюдженими в Україні. Провідне місце у структурі хвороб органів дихання займають запальні захворювання, що узгоджується з загальносвітовими даними, щодо їх значного поширення [8]. Існує також тенденція до підвищення рівню смертності від запальних захворювань бронхо-легеневої системи, насамперед від хронічного бронхіту (ХБ) з емфіземою легень [4, 9]. Особливе занепокоєння останніми роками викликає погіршення епідеміологічної ситуації відносно туберкульозу легень - специфічного хронічного запального захворювання. Так за останні 10 років захворюваність туберкульозом органів дихання зросла на 81,4 %, підвищився рівень смертності від туберкульозу та інвалідизації працездатного контингенту [6, 10].

На особливу увагу заслуговує проблема поєднання туберкульозу легень і хронічного бронхіту - одна з найбільш актуальних у фтизіатрії і пульмонології. За даними різних авторів хронічний бронхіт у хворих на туберкульоз легень зустрічається від 4,1 % до 87,1 % в залежності від віку, форми туберкульозу легень та тривалості його перебігу [5, 6].

Супутній хронічний бронхіт ускладнює лікування хворих на туберкульоз легень - збільшуються терміни та зменшується частота припинення бактеріовиділення і загоєння каверн, подовжується загальна тривалість лікування, збільшується кількість рецидивів та частота розвитку легеневого серця, що в цілому погіршує соціально-економічну і епідеміологічну ситуацію з туберкульозу.

Це обумовлюється, переважно, недостатньою ефективністю діагностики і лікування поєднаного захворювання в зв'язку з комплексом порушень системного та місцевого імунітету, сурфактантної системи, активацією оксидантно-антиоксидантних реакцій, морфологічних змін в слизовій оболонці бронхів, що супроводжують патологічний процес.

На сьогоднішній день існують дані стосовно імунологічних (Т і В-система), біохімічних (малоновий діальдегід, гідроперекись ліпідів, перекисна резистентність еритроцитів), морфологічних (морфометрія слизової бронхів) проявів поєднаного захворювання [1, 2, 11, 12] . Однак до цього часу не розроблені методи діагностики ранньої стадії хронічного бронхіту при туберкульозі легень, що важливо знати при лікуванні такої поєднаної патології.

На основі багаторічних наукових досліджень розроблено метод ранньої діагностики хронічного бронхіту у хворих на туберкульоз легень на тлі визначення стану місцевого імунітету та морфологічних досліджень слизової оболонки бронхів.

Метод ранньої діагностики хронічного бронхіту у хворих на туберкульоз легень послідовно висвітлений у даних методичних рекомендаціях.

Методичні рекомендації з діагностики ранньої стадії хронічного бронхіту у хворих на туберкульоз легень підготовлені на Україні вперше і пропонуються для фтизіатрів та пульмонологів.



1 ТЕРМІНОЛОГІЯ

В літературі за останні роки все частіше зустрічається поняття про ранню стадію хронічного бронхіту, хоч чіткі критерії, які визначають її, відсутні і не вирішене питання, чи є вона самостійним захворюванням [3, 7]. Рання стадія хронічного бронхіту діагностується за допомогою стандартного анкетування Британської ради медичних досліджень, різних його модифікацій [7]. Однак, не дивлячись на те, що скринінгові дослідження із застосуванням стандартизованих опитувачів, сучасної діагностичної апаратури, які дозволяють визначити початкові зміни у бронхах, діагностувати ранню стадію хронічного бронхіту ефективні, вони громіздкі і тому рідко використовуються.

Під ранньою стадією хронічного бронхіту слід вважати патологічний стан, що підвищує сприятливість організму до патогенних втручань, тобто несе в собі обєктивні передумови (порушення стану місцевого імунітету, морфологічні ознаки гіпертрофії слизової оболонки бронхів) для формування стабільних патологічних змін, тому що ті зміни, які відбуваються на різних рівнях (від клітинного до органного), є наслідком неможливості організму як єдиної системи в повній мірі врівноважити негативний вплив і запобігти появі стійких органічних пошкоджень.

Доповнюючи конкретним змістом поняття предбронхіту (кашель курця; кашель внаслідок роздратування дихальних шляхів полютантами, газами, димом; кашель у звязку з захворюваннями носоглотки, затяжний і рецидивуючий перебіг гострого бронхіту; дихальний дискомфорт після контакту з летючими полютантами) можливо вважати данний стан ранньою стадією хронічного бронхіту.

Мала вивченість поєднаного перебігу туберкульозу легень і хронічного бронхіту і невирішеність пов'язаних з цим діагностичних завдань, вимагають проведення подальших наукових досліджень. При цьому, як показує досвід, перевага повинна бути надана комплексним дослідженням з використанням сучасних клініко-рентгенологічних, функціональних, бронхологічних методів обстеження. Такі дослідження найбільш повно розкривають особливості перебігу поєднаних захворювань, залежність його від етіології хронічного бронхіту. На основі таких досліджень з досить високим ступенем достовірності можуть бути визначені критерії ранньої стадії хронічного бронхіту при туберкульозі легень, а також розроблені конкретні лікувально-профілактичні засоби.

2 ЗНАЧЕННЯ ЗАГАЛЬНИХ МЕТОДІВ ОБСТЕЖЕННЯ В ДІАГНОСТИЦІ РАННЬОЇ СТАДІЇ ХРОНІЧНОГО БРОНХІТУ У ХВОРИХ НА ТУБЕРКУЛЬОЗ ЛЕГЕНЬ



2.1 Клінічний метод обстеження.

Клінічний метод діагностики ХБ у хворих на туберкульоз легень повинен базуватися на активному виявленні суб´єктивних та фізикальних його ознак. При цьому доцільно ретельно проводити детальне опитування пацієнта, яке направлене на активне виявлення суб´єктивних симптомів бронхіту, основним з яких є кашель, сухий або з відходженням харкотиння, а також задуха.

Характерним на початку розвитку хронічного бронхіту є підвищення частоти випадків катарів верхніх дихальних шляхів та довготривалого після них кашлю. Внаслідок цього він стає постійним, періодично посилюється, з'являється харкотиння, яке має жовтуватий колір. Ознаки задухи на ранній стадії хронічного бронхіту зустрічаються досить рідко (від 5 до 7 % випадків) і вказують на наявність обструктивних порушень вентиляційної функції легень внаслідок бронхоспазму або набряку слизової оболонки бронхів за рахунок запального процесу.

Підставою для діагностування початкової стадії дихальної недостатності повинна слугувати наявна задуха, яка виникає під час звичного фізичного навантаження. Виявити цей симптом у людей молодого та середнього віку буває досить важко тому, що їх толерантність до фізичного навантаження зберігається на досить високому рівні.

Огляд і пальпація в діагностиці ранньої стадії хронічного бронхіту у хворих на туберкульоз легень малоінформативні, їх можливості направлені на виявлення більш пізнього прояву цього захворювання – емфіземи легень (збільшення передньо-заднього розміру грудної клітки, розширення міжреберних проміжків, послаблення голосового дрижання). Перкуторні та аускультативні дані набувають цінності також при наявності клінічно вираженого бронхіту. При цьому, якщо при проведенні вищезазначених методів обстеження діагностуються патологічні зміни, то вони можуть бути обумовлені наявністю туберкульозу легень.
2.2 Дослідження функції зовнішнього дихання.

Методи дослідження вентиляційної функції легень повинні мати ведуче значення у діагностиці ранньої стадії хронічного бронхіту у хворих на туберкульоз легень, котрі, як правило, характеризуються порушенням функції зовнішнього дихання здебільшого за обструктивним типом.

Обєм форсованого видоху за 1 с (л/с) (ОФВ1) традиційно вважається найкращим показником для оцінки ступеню обструкції дихальних шляхів, але при цьому необхідно проводити визначення більш доступного на практиці показника пікової обємної швидкості видоху (ПОШвид). Показники ПОШвид володіють кореляцією з ОФВ1, виміряним спірометрично, та з опором дихальних шляхів, виміряним методом загальної плетизмографії.

З метою ранньої діагностики порушень бронхіальної прохідності у хворих на туберкульоз легень на тлі нормальних значень показників функції зовнішнього дихання або легкого ступеню їх зниження, необхідно додатково здійснювати шкіряну скарифікаційну пробу на гістамін та при наявності вираженої позитивної реакції (+++, ++++) , проводити провокаційний інгаляційний тест з гістаміном за допомогою ультразвукового інгалятора в спеціальних ізольованих кабінах з поступовим підвищенням дози (0,01, 0,1, 1 мг в 1 мл розчину) і при зниженні принаймні трьох показників ФЗД через 24 години на 10 % і більше відносно початкових – діагностують приховані порушення бронхіальної прохідності.

Оцінку шкіряної реакції на екзоалерген (гістамін) слід оцінювати через 15-20 хвилин, використовуючі наступні критеріі: пухир розміром 2-3 мм - +, пухир до 5 мм, оточений гіперемією - ++, пухир не більше 10 мм з гіперемією та псевдоподіями - +++, пухир більше 10 мм з гіперемією та псевдоподіями - ++++.

Застосування гістаміну обумовлене дією цієї біологічно активної речовини на більшість ланок, відповідних за формування бронхіальної прохідності. Шкіряний провокаційний тест дозволяе виявити схильність хворих на туберкульоз легень до бронхоконстрикції при наявності вираженої позитивної реакції (+++, ++++). Встановлено, що проведення провокаційного інгаляційного тесту, з подальшою регістрацією ФЗД, допомагає визначити тип (обструктивний, рестриктивний або змішаний) та рівень порушень бронхіальної прохідності, що підтверджується змінами трьох чи більше показників. При цьому треба враховувати тільки зниження показників ФЗД на 10 % і більше відносно початкових, що зумовлено бронхоконстрикторною дією гістаміну, на відміну від беротеку, який володіє бронходилятаторними властивостями. Результати повинні оцінюватись через 24 години – термін необхідний для всмоктування гістаміну через судини бронхів.


2.3 Рентгенологічний метод обстеження.

Рентгенологічний метод дослідження стану бронхо-легеневої системи у виявленні ранньої стадії хронічного бронхіту у хворих на туберкульоз легень не має суттєвої діагностичної цінності. Симптом посилення легеневого малюнку є якісним і в певній мірі суб'єктивним, тому що його частота при проведенні аналізу тих самих рентгенограм різними рентгенологами коливається в межах, які виключають можливість достовірної діагностики. Також він може бути обумовлений наявністю специфічного процесу в легенях.


2.4 Бронхологічний метод обстеження.

Метод бронхоскопії є найбільш інформативним у діагностиці хронічного бронхіту, який дозволяє робити висновок про наявність, розповсюдженість та ступінь ураження слизової оболонки бронхів.

Показаннями до проведення фібробронхоскопії повинні слугувати не тільки клінічно виражені прояви хронічного бронхіту, але і ранні його стадії, які були встановлені за вищевикладеною методикою, а також порушення бронхіальної прохідності при відсутності ознак патології. Бронхоскопічне дослідження слід проводити з метою визначення характеру патологічних змін слизової оболонки бронхів, що суттєво впливає на тактику лікування; для встановлення ступеня важкості патологічного процесу та вирішення питання про зв"язок захворювання з туберкульозом легень.

Найбільш доцільним способом введення фібробронхоскопу під місцевою анастезією є трансназальний. Анестезію слід проводити 2 або 10 % розчином лідокаіну розбризкуванням.

При доклінічних та ранніх стадіях хронічного бронхіту запальні зміни слизової оболонки бронхів мають, як правило, розповсюджений характер. Інтенсивність запального процесу у більшості пацієнтів відповідає I ступеню за Lemoine [13]. Значно рідше діагностується ендобронхіт II ступеня інтенсивності запалення з наявністю у просвіті бронхів секрету слизово-гнійного або гнійного характеру. Слід звернути увагу також на те, що при клінічно ранній стадії хронічного бронхіту досить часто окреслюються патологічні зміни слизової оболонки бронхів запально-склеротичного характеру у вигляді атрофічного бронхіту.

Ендоскопічна картина при цьому виді ендобронхіту характеризується наявністю блідої з рожевим відтінком забарвлення слизової оболонки бронхів, хрящеві проміжки поглиблені, вивідні протоки бронхіальних залоз розширені. Патологічний секрет у просвіті бронхів відсутній. Еластичність стінок трахеї та бронхів знижена. Кровотеча при інструментальній пальпації не виражена. Вічка бронхів втрачають овальну форму, деформовані завдяки здавленню зовні за рахунок склеротичних змін у легенях. Дихальна рухомість бронхів знижена. Вічка їх розширені, остроги мають форму вітрил, судинний малюнок слизової оболонки посилений завдяки наявності коротких варикозно змінених судин. Останній можливо спостерігати також на схилах острогів, у різних відділах бронхіального дерева. Іноді відмічається наявність поздовжної збористості на мембранозній стінці. При цьому варіанті ендобронхіту іноді спостерігаються ділянки пилової пігментації, так звана “ татуїровка “ на всіх доступних для огляду рівнях бронхіального дерева, що може бути пов'язано з впливом професійних шкідливостей.


3 ДОДАТКОВІ МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ В ДІАГНОСТИЦІ РАННЬОЇ СТАДІЇ ХРОНІЧНОГО БРОНХІТУ У ХВОРИХ НА ТУБЕРКУЛЬОЗ ЛЕГЕНЬ

У сучасних умовах більш ефективна діагностика ряду захворювань бронхо-легеневої системи базується на результатах комплексного обстеження хворих із застосуванням різноманітних інструментальних методів дослідження. Часто верифікація діагнозу можлива лише з використанням методів дослідження на клітинному або тканинному рівнях. Виходячи з цього, для підвищення діагностики доцільно використовувати бронхо-альвеолярний лаваж (БАЛ ), як відносно новий метод “рідинної” біопсії.

БАЛ рекомендується забирати на рівні сегментарних та субсегментарних бронхів середньої або верхньої долі (S3) правої легені. Можливо виконання його і на рівні інших відділів бронхіального дерева. Однак у верхніх сегментах S1-2 обох легень його отримання технічно більш складне у зв'язку із особливостями їх анатомічного положення, яке ускладнює введення катетера та аспірацію рідини.

Техніка БАЛ полягає у наступному: після місцевої анестезії фібробронхоскоп вводять у трахею, далі у бронхи, дистальний його кінець встановлюють у просвіті субсегментарного бронха до його оклюзії. Через катетер шприцем інстилюється порціями стерильний фізіологічний розчин з корегованою pH-7,0 підігрітий до +370С. Інстильований фізіологчний розчин з вмістом дистального секрету швидко аспірується з використанням відсосу з від`ємним тиском порядку 50-100 мм.рт.ст. Загальний об"єм фізіологічного розчину, який вводять у дистальні відділи може коливатися від 60-80 до 500 мл., як і об`єм однієї порції – від 20 до 100 мл. Кількість аспірованої рідини в середньому складає 40-60 % від введеного об"єму фізіологічного розчину. Найбільш доцільним є застосування для БАЛ 100-200 мл. фізіологічного розчину.

З метою оцінки стану клітинних факторів місцевого імунітету слід використовувати спеціальні дослідження бронхоальвеолярного змиву (БАЗ), який отримують за допомогою БАЛ. Склад визначають шляхом вирахування відсоткового співвідношення клітин: альвеолярних макрофагів (АМ), нейтрофільних лейкоцитів (Нл), лімфоцитів (Лф). Життєздатність клітин слід визначати за їх забарвленням 1 % розчином трипанового синього. Крім цього, слід оцінювати адгезивні властивості та поглинальну здатність АМ, а також їх фосфатазну активність при постановці реакції на кислу фосфатазу (КФ). Крім цього в БАЗ слід досліджувати гуморальну ланку місцевого імунітету, а саме рівень SІgA та лізоциму.

Як правило кількість клітин у хворих з ранньою стадією хронічного бронхіту в поєднанні з туберкульозом легень знижена, тоді як їх життєздатність підвищена. В цитограмі БАЗ також спостерігається зменьшення числа АМ на тлі збільшення проценту Лф. При цьому необхідно зазначити, що кількість, життєздатність та співвідношення клітин у БАЗ мало залежать від ступеня запалення слизової оболонки бронхів. Відомо, що поглинальна здатність АМ є однією з основних функцій. Багатьма дослідниками ця здатність розглядається як основна, і в деяких роботах вважається єдиним критерієм оцінки функціонального стану фагоцитуючих клітин. При ранній стадії хронічного бронхіту у хворих на туберкульоз легень цей показник, а також і здатність АМ до адгезії різко знижені на тлі нормальних значень активності КФ. Рівень SІgA та лізоциму при поєднаній патології різко знижений.

Крім цього, кожному хворому слід проводити при фібробронхоскопії поряд з БАЛ біопсію слизової оболонки бронхів та морфологічне дослідження отриманого матеріалу. В подальшому, за допомогою світлового мікроскопа оцінювати зміни м'язевої тканини, співвідношення м'язевої та сполучної тканини, направленість волокон та їх товщину.

З метою оцінки стану м'язевого шару отриманий біопсійний матеріал необхідно забарвлювати ПК-144, при цьому м'язевий шар приймає жовтий колір, сполучнотканинний – червоний (див. А.с. № 1436999 СССР. МКИ4 А61 В 10/00, 1988) .

Застосування барвника ПК-144 (бариєва сіль біс - [1 - (4 - сульфофеніл)-3- карбоксіпірізолон - 5] триметіноксантіна, пікрінова кислота, вода дистильована) дає змогу більш детальніше диференціювати м'язевий та сполучнотканинний шари. Морфометрія м'язевого шару розширює уявлення про характер і особливості розповсюдженості гіпертрофії в стінці бронхіального дерева. Морфологічні дослідження слизової оболонки бронхів дають можливість на гістологічному рівні судити про характер і розповсюдженість процесів, які відбуваються в стінці бронхів, за рахунок чого і досягається точність діагностики.

Для хронічного бронхіту, а також туберкульозу в поєднанні з хронічним бронхітом характерні наявність нерівномірного потовщення м'язів, зміни направлення м'язевих волокон, превалювання м'язевої тканини над сполучною. Здійснення морфометрії м'язевого шару з застосуванням окуляр-мікрометру дозволило діагностувати виражені ознаки гіпертрофії ( товщина м'язевого шару більше 0,05 мм.).


РЕЗЮМЕ

У методичних рекомендаціях на підставі наукових досліджень наведено методику діагностики ранньої стадії хронічного бронхіту та прихованих порушень бронхіальної прохідності у хворих на туберкульоз легень.

З метою ранньої діагностики порушень бронхіальної прохідності у хворих на туберкульоз легень на тлі нормальних значень показників функції зовнішнього дихання або легкого ступеню їх зниження, необхідно додатково здійснювати шкіряну скарифікаційну пробу на гістамін та при наявності вираженої позитивної реакції (+++, ++++) , проводити провокаційний інгаляційний тест з гістаміном з поступовим підвищенням дози (0,01, 0,1, 1 мг в 1 мл розчину) і при зниженні принаймні трьох показників ФЗД через 24 години на 10 % і більше відносно початкових – діагностують приховані порушення бронхіальної прохідності.

Згідно методики на тлі відсутності клінічних симптомів хронічного бронхіту, або незначної їх виразності, нормальних значень показників функції зовнішнього дихання, або легкого ступеню їх зниження, а також відсутності ознак ендобронхіту, або І ступеню запалення, під час фібробронхоскопії слід здійснювати бронхоальвеолярний лаваж та біопсію слизової оболонки бронхів з подальшим цитологічним, імунологічним та морфологічним дослідженням. При наявності зниження кількості клітин і різькій зміні цитограми в БАЗ (зменьшення числа АМ і збільшення проценту Лф) підвищеної їх життєздатності, зниження поглинальної і адгезивної здатності на тлі нормальних значень показників активності КФ, а також різкому зниженні рівня SІgA, лізоциму та нерівномірного потовщення м'язів, зміни направлення м'язевих волокон, превалювання м'язевої тканини над сполучною, ознаках гіпертрофії (товщина м'язевого шару більше 0,05 мм.) - діагностують ранню стадію хронічного бронхіту у хворих на туберкульоз легень.



Дотримуючись вищевикладеної методики, ефективність діагностики ранньої стадії хронічного бронхіту та прихованих порушень бронхіальної прохідності у хворих на туберкульоз легень підвищується у 2,1 рази. Запропонована методика дозволяє призначити адекватну терапію на початкових стадіях розвитку хронічного бронхіту у хворих на туберкульоз легень, і дає змогу підвищити ефективність лікування, запобігти прогресуванню хвороб.
ЛІТЕРАТУРА


  1. Варианты нарушений иммунного статуса у больных хроническим бронхитом / Е. Ф. Чернушенко, Ю. И. Фещенко, И. Ф. Круглова и др. // Укр. пульмон. журн. - 2000. - №. 1. - С. 12 - 15.

  2. Гомоляко И . В. Морфологическая диагностика хронического бронхита у больных туберкулезом легких // Пробл. туберкулеза. - 1991. - № 4. - С. 64 - 68.

  3. Диагностика и лечение ранних и доклинических стадий хронического бронхита. Метод. Рекомендации (МЗ УССР) / Р.Н. Шевченко, В.К. Гаврисюк, В.С. Пугачев и др. – К., 1984. – 15 с.

  4. Кокосов А. Н. Хронический бронхит: концепция этапного развития, ее суть и значение // Врач. дело. - 1991. - № 12. - С. 6 - 10.

  5. Любинец В. И. Особенности течения туберкулеза легких при поражении бронхов // Туберкулез: Респ. межвед. сб. - К., 1992. - Вып. 24. - С. 101 - 102.

  6. Москаленко В. Ф., Фещенко Ю.І. Актуальні проблеми туберкульозу в Україні за останніх 10 років // Укр. пульмон. журн. - 2001.- № 1. - С. 5 - 7.

  7. Мостовий Ю. М., Кислощук І. А. Про трактування поняття предбронхіт // Врач. дело. - 1993. - № 1. - С. 120 - 121.

  8. Общие проблемы фтизиатрии, онкологии и пульмонологии в выявлении бронхолегочной патологии / Н.А.Жук, А.А.Приймак, М.В. Левченко и др. // Пульмонология. - 2000. - Т. 10, № 4. - С. 3 - 5.

  9. Профілактика загострень хронічного обструктивного бронхіту / О. Я. Дзюблик, Н. Г. Горовенко, Н. М. Недлінська та ін. // Укр. хіміотер. журн. - 2001. - № 4. - С. 9 - 14.

  10. Смертність від туберкульозу в Україні: епідеміологічні, клініко-морфологічні, паталогоанатомічні аспекти / В. М. Мельник, А. В. Коблянська, І. В. Ліскіна та ін. // Укр. пульмон. журн - 2001. - № 3. - С 52- 55.

  11. Чернушенко Е. Ф., Круглова И. Ф., Гриневич Л. И. Нарушения системного и местного иммунитета при заболеваниях легких // Факторы гуморального и клеточного иммунитета при различных физиологических и патологических состояниях: Тез. докл. - Челябинск, 1990. - С. 35.

  12. Gould J.M., Weiser J.N. Expression of C-reactive protein in the human respiratory tract // Infect. Immun. - 2001. - Vol. 69, № 3. - Р. 1747 - 1754.

  13. Lemoine J.M. Endoskopische Befunde der wesentlichen bronchopulmonalen Krankheiten // Internist. 1971. Bd. 12. S. 430-436.


База даних захищена авторським правом ©res.in.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка