Міністерство охорони здоров



Сторінка1/2
Дата конвертації14.12.2016
Розмір0.6 Mb.
  1   2

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ УКРАЇНИ

ДНІПРОПЕТРОВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ


Сорокіна Олена Юріївна


УДК 616.65-089:615.216.2:612.17-003.96]-053.9

ВПЛИВ ЗАСОБІВ ДЛЯ РЕГІОНАРНОГО ЗНЕБОЛЮВАННЯ НА АДАПТАЦІЙНІ МОЖЛИВОСТІ ФУНКЦІОНАЛЬНОГО СТАНУ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ СИСТЕМИ У ХВОРИХ ПРИ УРОЛОГІЧНИХ ОПЕРАЦІЯХ (ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛІНІЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ)


14.01.30 – анестезіологія та інтенсивна терапія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук


Дніпропетровськ – 2001



Дисертацією є рукопис.
Робота виконана у Дніпропетровській державній медичній академії

МОЗ України.


Науковий керівник:

доктор медичних наук СНІСАРЬ Володимир Іванович,

Дніпропетровська державна медична академія,

професор кафедри анестезіології, інтенсивної та гіпербаротерапії ФПО


Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор СУСЛОВ Валентин Васильович, заслужений діяч науки і техніки України, Київський інститут урології та нефрології АМН України, завідувач відділення анестезіології та інтенсивної терапії


доктор медичних наук, професор МАЛЬЦЕВА Людмила Олексіївна, Дніпропетровська державна медична академія, професор кафедри анестезіології та інтенсивної терапії
Провідна установа:

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика, кафедра анестезіології та інтенсивної терапії, МОЗ України, м. Київ
Захист відбудеться “_____” ____________ 2001 року о _______ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 08.601.01 у Дніпропетровській державній медичній академії (49044, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9)
З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Дніпропетровської державної медичної академії (49044, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9).

Автореферат розісланий “_____”_______________ 2001 року


Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,



кандидат медичних наук Кобеляцький Ю.Ю.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ


Актуальність теми. Характерною особливістю урологічних хворих є наявність великої кількості супутньої патології, де превалювання, безумовно, належить серцево-судинній системі, особливо ішемічній хворобі серця. На сьогодні відбувається поступове старіння населення і ширше застосування позасерцевих операцій у хворих похилого віку. Характерні для хворих цієї групи вікові анатомо-функціональні зміни серцево-судинної, дихальної й інших систем організму значно знижують його адаптаційно-пристосувальні можливості, що обумовлює збільшення ризику проведення анестезії й операції (S. Hoka, К. Izumi, 1995; В. Ліст, І998). Особливо цікава з анестезіологічних позицій наявність у пацієнтів так званої прихованої ішемії міокарда, що супроводжується порушенням функції лівого шлуночка без виражених клінічних проявів (С.Б. Корсунський, Р.А. Алієва, 1997; Г. Сміт, 1999). Наявність прихованої патології міокарда може істотно ускладнити перебіг як інтраопераційного, так і післяопераційного періоду (В.А. Свєтлов, С.П. Козлов, І997). Це вимагає від анестезіолога особливо ретельного і повного виявлення прихованої патології з метою визначення показань і протипоказань для різних методів знеболювання (Г.В. Гайденко, Н.Ю. Семиголовський та ін., 1998). Адекватна інтра- і післяопераційна аналгезія може зменшити вірогідність і тяжкість ішемічних епізодів (D.Т. Маngano, 1995; Х. Метцлер, 1998). Проте методи анестезії нині продовжують залишатися предметом дискусій, а питання оцінки адекватності анестезіологічної допомоги залишаються актуальними (Ю.Ю.Кирячков, Я.М. Хмелевський та ін., 2000; А.М. Овечкін, А.В. Гнєздилов та ін., 2000). На сьогодні серед анестезіологів, які працюють в урологічних відділеннях, питання про вибір анестезіологічної допомоги вирішується на користь регіонарних видів знеболювання, які не призводять до змін метаболізму, зберігають коронарний кровообіг на достатньому рівні, попереджають підвищення потреби міокарда в кисні. Але при їх використанні можлива резорбція місцевих анестетиків та інших компонентів анестезії з подальшим впливом на функцію автоматизму та провідності серця і скоротливу функцію міокарда (S. Hoka, K. Izumi, 1995; В.Д. Малишев, І.М. Андрюхін та ін., І997; Х. Прайб, 1997). При проведенні епідуральної анестезії наявність диференціальної невральної блокади, включаючи симпатичну, викликає поширену десимпатизацію, що значно змінює адаптаційно-компенсаторні можливості серцево-судинної системи і потребує їхньої гемодинамічної стабілізації (А.В. Рагозін, Г.Г. Семениченко та ін., 1997). Жоден із застосовуваних сьогодні місцевих анестетиків не ідеальний, пошук нових препаратів триває. Аналіз літератури показав, що питання оптимізації анестезіологічного забезпечення хворих похилого віку з урологічною патологією, особливо з супутньою ішемічною хворобою серця, актуальне.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є фрагментом науково-дослідної праці “Розробка та оптимізація методів інтраопераційного і післяопераційного знеболювання, інтенсивної терапії, в тому числі з використанням негемоглобінового переносника кисню – перфторану, при критичних станах різного генезу (експериментально-клінічне дослідження)” (№ держреєстрації – 0199V002117, реєстраційний шифр ІН.03.99), яка виконується у Дніпропетровській державній медичній академії.

Мета дослідження: Оптимізувати методи регіонарного знеболювання при урологічних операціях у хворих похилого віку з ішемічною хворобою серця, вивчивши дію різних місцевих анестетиків та засобів для епідуральної анестезії на функціональний стан серцево-судинної системи та її адаптаційно-компенсаторні можливості.

Для реалізації мети дослідження були поставлені такі завдання:



  1. Вивчити в експерименті нейрофізіологічні спинальні ефекти хіноксикаїну, бупівакаїну, лідокаїну при їх підведенні до спинного мозку.

  2. Визначити клінічне значення найбільш інформативних параметрів в оцінці варіабельності серцевого ритму і провести порівняльний аналіз при епідуральній анестезії різними місцевими анестетиками.

  3. Дати порівняльну характеристику адаптаційних можливостей серцево-судинної системи при різних видах регіонарної анестезії в хворих із супутньою ішемічною хворобою серця.

  4. Вивчити можливості черезстравохідної електричної стимуляції серця й обгрунтувати можливість її застосування для передопераційної діагностики ішемічної хвороби серця в пацієнтів похилого віку.

  5. Дослідити електрофізіологічні зміни функції провідної системи серця під час епідуральної анестезії в пацієнтів з ішемічною хворобою серця методом черезстравохідної електричної стимуляції лівого передсердя.

  6. Розробити стандарти обстеження хворих похилого віку із супутньою серцево-судинною патологією для визначення максимально ефективного та безпечного методу анестезії при оперативних втручаннях в урології.

Об'єкт дослідження: експериментальне нейрофізіологічне дослідження на спинному мозку самок білих щурів; хворі похилого віку урологічного профілю, яким виконувались операції на органах малого таза.

Предмет дослідження: сегментарні механізми функціонування елементів спинного мозку щурів під впливом місцевих анестетиків; функціональний стан серцево-судинної системи та її адаптаційно-компенсаторні можливості на фоні регіонарної анестезії різними місцевими анестетиками у пацієнтів похилого віку урологічного профілю.

Методи дослідження: В експериментальній частині роботи вивчалися нейрофізіологічні показники функціонування спинного мозку щурів під впливом хіноксикаїну, бупівакаїну та лідокаїну, тривалість і оборотність впливу. Проведені клінічні, біохімічні й електрофізіологічні дослідження, які дають змогу виявити вираженість метаболічних змін, визначити адекватність газообміну, спостерігати динаміку показників центральної і периферичної гемодинаміки, проводити аналіз варіабельності ритму серця, електрокардіограми, оцінку внутрішньосерцевої провідності та діагностику ішемічної хвороби серця в хворих похилого віку урологічного профілю.

Наукова новизна роботи. Вперше в дослідженнях на тваринах у порівняльному аспекті вивчені нейрофізіологічні та нейрофармакологічні спинальні ефекти хіноксикаїну, бупівакаїну, лідокаїну, показані їхні безпека й оборотність дії.

Проведено порівняльне вивчення клінічного і прогностичного значення тимчасового і спектрального методів аналізу девіацій серцевого ритму для інтерпретації змін симпато-вагусного балансу. Розроблено диференціальний підхід у діагностиці стану вегетативної нервової системи хворих на підставі зміни вагусного і симпатичного тонусу. Визначено параметри спектральної потужності ритму серця, які потребують коригувальної терапії.

Уперше виявлено зміни провідної системи серця в періопераційному періоді в умовах дії різних анестетиків, які вводяться епідурально. Обгрунтовано метод черезстравохідної електричної стимуляції серця в клініці анестезіології й інтенсивної терапії як достовірного методу передопераційної діагностики прихованої ішемії міокарда, що супроводжується порушенням функції лівого шлуночка без виражених клінічних проявів. Уперше визначено ступінь пригнічувальної дії місцевих анестетиків на синоатрикулярну, атріовентрикулярну провідність у пацієнтів під час операційного втручання в урології з використанням епідуральної анестезії. Вивчено можливості черезстравохідної електростимуляції лівого передсердя як критерію безпеки анестезіологічної допомоги при операціях у хворих із супутньою ішемічною хворобою серця.

Практичне значення отриманих результатів. Порівняльне вивчення в експерименті спинальних ефектів хіноксикаїну, бупівакаїну та лідокаїну дало змогу визначити найбільш ефективні місцеві анестетики для подальшого клінічного застосування. Встановлено, що новий місцевий анестетик хіноксикаїн є нетоксичним, безпечним (відсутність неврологічних ускладнень, оборотність дії), але у випадку використання у хворих рекомендованих доз для досягнення хірургічної стадії анестезії потрібна додаткова аналгезія.

Методика спектрального аналізу ритму серця дає можливість оперативно отримувати й аналізувати дані про стан вегетативної нервової системи (напруження, пригнічення) у періопераційному періоді при урологічних операціях у хворих похилого віку. Динаміка зміни спектральних параметрів LF і НF та показника LF/HF найбільш достовірно характеризує адекватність епідуральної анестезії в хворих з ІХС. У хворих похилого віку із супутньою ІХС при урологічних операціях багатокомпонентна ЕА не порушувала адаптацію серцево-судинної системи до операційної і анестезіологічної агресії і забезпечувала більш щадливий режим роботи міокарда. Оцінка внутрішньосерцевої провідності за даними черезстравохідної стимуляції лівого передсердя дозволила виявити в 32% хворих приховану коронарну недостатність, що визначило необхідність у додатковому фармакологічному захисті серця шляхом призначення превентивної антиангінальної терапії



Багатокомпонентна епідуральна анестезія дозволила знизити частоту ускладнень як у інтра-, так і в післяопераційному періоді в хворих похилого віку із супутньою серцево-судинною патологією при урологічних операціях.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проаналізована література з обраної теми, проведено інформаційний пошук. Разом із науковим керівником доктором медичних наук В.І. Снісарем сформульовані мета і завдання дослідження, обговорені висновки, практичні рекомендації, визначена оптимальна методика епідуральної анестезії у хворих похилого віку в урології. Клінічні дослідження проводилися у відділенні анестезіології клініки урології (завідувач – член-кор. АМН України, проф. О.В. Люлько) Дніпропетровської державної медичної академії (ДДМА). Експериментальні дослідження на тваринах – у відділі нейрокібернетики Інституту біології Дніпропетровського національного університету проводилися автором самостійно, а також в лабораторії кафедри нормальної фізіології ДДМА – сумісно з проф. Є.А. Макієм. Електрофізіологічні дослідження центральної і периферичної гемодинаміки, реєстрація й аналіз варіабельності ритму серця при оперативних втручаннях, проведення черезстравохідної електростимуляції лівого передсердя, оцінка функції провідної системи серця під впливом засобів для регіонарної анестезії і діагностика ішемічної хвороби серця в хворих проведені автором самостійно. Опрацювання отриманих результатів за допомогою комп'ютерної програми, Місrоsoft Excel 97, написання огляду літератури, розділів власних досліджень та підсумків автором виконані самостійно. Автор самостійно оформив дисертацію й автореферат.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи повідомлені і обговорені на засіданнях Асоціації анестезіологів Дніпропетровської області (1997, 2001), VIII Пленумі Асоціації урологів України (Київ, 1998), VI Всеросійському з'їзді анестезіологів-реаніматологів, (Москва, 1998), ювілейній конференції з нагоди 25-річчя кафедри анестезіології та реаніматології ДДМА “Анестезиология и реаниматология на рубеже XXI века. Проблемы, тенденции, перспективы” (Дніпропетровськ, 1998), міжнародних слов’янських конгресах по електростимуляції та клінічній електрофізіології серця (Санкт-Петербург, 1998, 2000), ІІІ Національному конгресі анестезіологів України (Одеса, 2000), VII Всеросійському з'їзді анестезіологів-реаніматологів (Санкт-Петербург, 2000), фаховому семінарі спеціалізованої вченої ради (Дніпропетровськ, 2001).

Публікації. На тему дисертації опубліковано 11 робіт, чотири – у провідних наукових фахових виданнях. Три роботи виконані самостійно, решта – у співавторстві.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 130 сторінках, ілюстрована 33 рисунками і 23 таблицями, які займають 48 сторінок. Складається із вступу, основної частини (огляд літератури, матеріали і методи, п’ять розділів власних досліджень, аналіз та узагальнення результатів), підсумків, практичних рекомендацій. Бібліографія включає 204 назви використаних джерел, з яких 80 – вітчизняних і 124 – іноземних.
ОСНОВНА ЧАСТИНА

У експериментальній частині роботи вивчалися нейрофізіологічні показники функціонування спинного мозку під впливом хіноксикаїну, бупівакаїну, лідокаїну в умовах підведення до спинного мозку тварин, тривалість і оборотність впливу (згідно з “Методичними рекомендаціями щодо експериментального вивчення місцевоанестезуючих засобів”. – Фармакологічний комітет МОЗ СРСР. – М., 1990). Експерименти проведені на 32 білих щурах-самках масою 200-250 г. Для дослідження порушення проведення збудження по аферентних волокнах на сідничний нерв у нижній третині стегна накладали біполярні подразні електроди. Викликану сумарну активність посилювали за допомогою підсилювача біопотенціалів типу УБМ і фотографували з екрана осцилографа типу С-1-83 на фотоплівку; як реєструючий пристрій застосовували фотооптичний реєстратор типу ФОР-2. Як показник викликаної активності спинного мозку використовували потенціал дорсальної поверхні спинного мозку (ПДП СМ), який викликали електричною стимуляцією дорсального корінця сегмента L5. Аналізували амплітуду потенціалу дії (ПД) аферентних волокон сідничного нерва щурів, амплітуду аферентного піку (АП) і негативного компонента ПДП СМ.

Клінічне дослідження проводилося за відкритою порівняльною методикою і виконувалося відповідно до вимог, висунутих Фармакологічним комітетом МОЗ України до обмежених клінічних випробувань. Для реалізації поставлених завдань у клініці урології ДДМА на базі обласної клінічної лікарні ім. І.І. Мечникова з 1997 по 2000 р. обстежено 102 пацієнти з хірургічною патологією передміхурової залози, сечового міхура й уретри. Середній вік хворих склав 65,46,2 року.

Пацієнти досліджуваних груп були рандомізовані за статтю, віком, тяжкістю стану, супутньою патологією, характером, обсягом та тривалістю хірургічного лікування, видом анестезіологічної допомоги і були розділені на чотири групи в залежності від застосовуваного місцевого анестетика і засобів для епідуральної анестезії (табл.1).

Група 1 – контрольна (n=22) – хворі, котрим епідуральна анестезія виконувалася лідокаїном у дозі 400-500 мг і прямим адреноміметиком (розчин адреналіну гідрохлориду в концентрації 1:200000). Група 2 (n=40) – пацієнти, оперовані на фоні багатокомпонентної епідуральної анестезії: клофелін (200 мкг), димедрол (35-40 мг), прямий адреноміметик і лідокаїн у дозі 250-300 мг (на використання для епідурального введення клофеліну і димедролу для потенціювання регіонарної анестезії лідокаїном існує дозвіл Фармакологічного комітету МОЗ України №4 від 25.04.1996). До групи 3 (n=19) увійшли хворі, котрим у епідуральний простір вводився 0,5% розчин бупівакаїну в дозі 75-100 мг. Група 4 (n=21) об'єднала пацієнтів, у яких за завданням Фармкомітету МОЗ України проводилося відкрите клінічне дослідження нового місцевого анестетика 1% розчину хіноксикаїну, розробленого Державним науковим центром лікарських засобів, м. Харків. Авторське свідоцтво (А.с. СССС N 1665675, 1990) і патент Росії (N 234689 UR, 1993).

Таблиця 1.



Загальна характеристика обстежених хворих



Група

1

2

3

4

Середній вік, р

63,9±4,8

66,1±6,5

66,2±6,5

59,9±7,6

Маса, кг

77,4±10,3

75,6±9,1

76,4±10,7

76,8±8,8

Зріст, см

174,0±6,4

172,5±4,1

172,1±7,5

171,1±8,8

ASA

I-II

I-II

I-II

I-II

Рішення про допустимість операції і ризик анестезії (за шкалою ASA) приймалося з урахуванням результатів огляду пацієнта. Виразність метаболічних змін оцінювали на підставі динаміки показників біохімічного аналізу крові в хворих досліджуваних груп, показників кислотно-основного стану й електролітів крові. Адекватність газообміну реєстрували неінвазивним методом за показниками сатурації гемоглобіну киснем (SaO2) апаратом пульсоксиметр UtasOxi 200 і динаміці газового складу венозної крові (апаратом ABL - 620 виробництва Данії). При цьому вимірювалися параметри: PvO2 – напруження кисню в змішаній венозній крові, SvO2 – сатурація гемоглобіну змішаної венозної крові, HbО2 – фракція оксигенованого гемоглобіну, RHb – деоксигенований гемоглобін, Р50 – крива десатурації оксигемоглобіну. За даними інтегральної реографії (за Тищенком М.І., 1973) розраховували показники центральної гемодинаміки і визначали тип кровообігу. Реєстрували показники: частота серцевих скорочень (ЧСС), систолічний артеріальний тиск (САТ), діастолічний артеріальний тиск (ДАТ), середній динамічний тиск (СДТ), систолічний індекс (СІ), ударний об'єм серця (УОС), хвилинний об'єм кровообігу (ХОК), загальний периферичний судинний опір (ЗПСО), коефіцієнт кардіодинаміки (ККД), коефіцієнт мікроциркуляції (КМЦ), індекс роботи лівого шлуночка (РЛШ), показник транскапілярного обміну (ПТО). З метою оцінки адекватності анестезіологічної допомоги в ході урологічних операцій за електрокардіограмою (ЕКГ) оцінювалася варіабельність ритму серця (ВРС). Реєстрація та математичний аналіз ритму серця проводилися за допомогою портативного комп’ютерного кардіографа – ритмографа “MicroCard”, спільного виробництва НВТ “Октава” (Київ) та НВТ “Слов'янський Міст” (Дніпропетровськ). Оцінювали зміни спектральних параметрів ВРС у частотних діапазонах: LF – (0,04-0,15 Гц), індикатор активності симпатичного відділу вегетативної нервової системи (ВНС); HF – (0,15-0,4 Гц), індикатор активності парасимпатичного відділу ВНС; VLF – (0,005-0,03 Гц), індикатор активності підкіркових нервових центрів і процесів гуморальної регуляції і показник симпато-вагусного балансу – LF/HF. Проводився аналіз серцевого ритму в часовій області за методикою професора Р.М. Баєвського. На всіх етапах анестезії розраховували вегетативний індекс. З метою діагнозу аритмій, розвитку функціональної слабкості синоатріального вузла (САВ), зсуву сегмента ST у різноманітні етапи оперативного лікування проводилася черезстравохідна електрокардіографія. На підставі даних черезстравохідної електростимуляції лівого передсердя (ЧСЕС) проводилася оцінка внутрішньосерцевої провідності і діагностика ішемічної хвороби серця (електрокардіостимулятор “Cordelectro-4”, Литва). Обчислювалися показники: час відновлення функції синоатріального вузла (ЧВФСАВ), коригований час відновлення функції синоатріального вузла (КЧВФСАВ), інтегральний показник активності синоатріального вузла (ІПАВ), час синоатріальної провідності (ЧСАП), атріовентрикулярне проведення (АВП), ефективний рефрактерний період атріовентрикулярного з'єднання (ЕРПав). На моделі хлоркальцієвої аритмії встановлені антиаритмічні дії хіноксикаїну в дозі 1 мг/кг, у цілому типові для ряду місцевих анестетиків. Однак, оскільки до Програми першої фази клінічного випробування хіноксикаїну, затвердженої Фармкомітетом МОЗ України, не входило вивчення змін функції провідної системи серця під впливом препарату, дана група пацієнтів не була включена в це дослідження.

Дослідження показників гемодинаміки і варіабельності ритму серця пацієнтів проводилося на етапах: 1-й етап “Базовий рівень” – за добу до операції; 2-й етап “Анестезія” – оцінка розвитку епідурального блоку; 3-й етап “Початок операції” – після розтину дозволяв оцінити хірургічну стадію знеболювання; 4-й етап “Травматичний момент” – у найбільш травматичний момент операції; 5-й етап “Кінець операції” – після ушивання рани; 6-й етап “ПІТ” – у палаті інтенсивної терапії через 3 години свідчив про тривалість і оборотність дії досліджуваних місцевих анестетиків; 7-й етап “1-ша доба” – через добу після операції. ЧСЕС лівого передсердя проводилися до операції, після премедикації з атропіном, на фоні розвитку симпатичного блоку після досягнення медикаментозного сну, на висоті дії епідуральної анестезії і після операції.



Статистична обробка результатів і побудова графіків виконувалися за допомогою програмного засобу MS Excel на комп'ютері IBM PC AT. Для всіх параметрів обчислювалося середнє значення та довірчі інтервали (p<0,05). Параметри для кожного етапу операційного лікування порівнювалися з параметрами базового рівня за допомогою гетеростатичного тесту Стьюдента. Результати при p<0,05 вважалися статистично вірогідними.

Результати досліджень. У експериментальній частині роботи вивчена порівняльна дія місцевих анестетиків на проведення збудження по аферентних волокнах сідничного нерва щурів, проведені нейрофізіологічні дослідження сегментарних механізмів функціонування елементів спинного мозку під впливом різноманітних місцевих анестетиків в умовах безпосередньої взаємодії. Показано, що при аплікації 2%-ного лідокаїну спостерігалося послаблення амплітуди потенціалу дії (ПД) аферентних волокон сідничного нерва, а вже через 3 хв після впливу анестетика проведення по нерву було блоковане цілком. Під впливом місцевого анестетика на спинний мозок через 3 хв спостерігалася виражена динаміка, коли значення амплітуди АП зменшилися до 8,8% від вихідного значення, а негативний компонент ПДП СМ дорівнював 23,6%. Повне зникнення як АП, так і негативного компонента ПДП СМ, спостерігалося відповідно через 7 хв і 8 хв. Повне відновлення ПД відбувалося через 1 годину після аплікації 2% розчину лідокаїну на нерв. У наступній серії експериментів встановлено, що 0,5%-ний бупівакаїн блокував проведення збудження в аферентних волокнах нерва не в усіх випадках, середня амплітуда ПД складала 22,2% від вихідного рівня через 10 хв від початку впливу на нерв. Через 3 хв після аплікації препарату на спинний мозок амплітуда АП склала 17,7%, а негативний компонент ПДП СМ – 49% вихідної величини. Протягом 10 хв усі значення знижувалися до нуля. Повне відновлення потенціалу дії відбувалося через 2 години після аплікації препарату. Нами вивчено дію хіноксикаїну на сегментарні механізми функціонування елементів спинного мозку щурів. Встановлено, що після нанесення 2% розчину хіноксикаїну на нерв не відбулося істотної зміни викликаної активності аферентних волокон, препарат не мав також істотного блокувального ефекту на спинний мозок. Показано, що вплив 5% розчину хіноксикаїну на нерв проявлявся сильним зниженням викликаної активності аферентних волокон. При цьому через 3 хв після впливу амплітуда ПД зменшилася до 57,4% від вихідного рівня, а через 10 хв даний показник знижувався до нуля. Повне ж відновлення ПД відбувалося через 2 години після аплікації препарату на нерв. Встановлено, що аплікація 5% розчину хіноксикаїну викликає гальмування викликаної активності спинного мозку за параметрами ПДП СМ. Відзначали поступове зниження амплітуди АП і негативного компонента, при цьому через 3 хв після нанесення місцевого анестетика на спинний мозок амплітуда АП склала 46,6%, а через 10 хв всього 13,8% від початкової величини. При дослідженні негативного компонента ПДП СМ показники його амплітуди в динаміці були близькі до змін значень амплітуди АП, але протягом 10 хв повної блокади не наставало. Таким чином, на відміну від бупівакаїну і лідокаїну, менш виражений вплив хіноксикаїну на аферентні інтраспинальні структури не забезпечував їхньої повної блокади.

У клінічній частині роботи при обстеженні в 44% хворих виявлялася супутня ішемічна хвороба серця, у 19% пацієнтів діагностували гіпертонічну хворобу II ст. Хворі з діагнозом стенокардія напруження другий функціональний клас склали 10%, причому, у 77% пацієнтів цієї групи на ЕКГ не виявлено ніяких змін. “Індекс серцевого ризику Goldman” у пацієнтів досліджуваних груп склав 0,3-3%.

При оцінці функції провідної системи серця на доопераційному етапі початково у всіх пацієнтів параметри функціонування синоатріального вузла й атріовентрикулярного з'єднання перебували в межах норми (рис.1).

Рис. 1. Динаміка показників функції провідної системи серця хворих у залежності від застосовуваного анестетика на етапах обстеження

У 32% хворих на доопераційному етапі при проведенні стрес-тесту зареєстрована діагностично значима депресія сегмента ST без виражених клінічних проявів, що дозволило уперше виявити приховану коронарну недостатність і послужило приводом для призначення превентивної антиангінальної терапії. При наявності електрокардіографічних ознак ішемії міокарда проводилася антиангінальна терапія, що включала коpонаpолітики; адpеноблокатоpи і/або блокатоpи кальцієвих каналів із подальшим контролем ЕКГ. Передопераційна підготовка в пацієнтів чотирьох груп була однаковою і містила обов'язкову корекцію гіповолемії.

Премедикація включала психопрофілактичну підготовку хворого, а також введення за 40 хв до оперативного втручання наркотичного анальгетика, антигістамінного і холінолітичного препаратів. У всіх пацієнтів досліджуваних груп під впливом атропіну спостерігалося прискорення частоти серцевих скорочень на 22% (р<0,05), що супроводжується зменшенням часу відновлення функції синоатріального вузла на 12% від вихідного рівня (рис.1) і статистично достовірним збільшенням провідності через атріовентрикулярне з'єднання (у середньому на 15%).

Хворим виконувалися такі урологічні операції: простатектомія – 45, цистолітотомія – 12, розсічення стриктури уретри – 8, трансуретральна резекція (ТУР) гіперплазії передміхурової залози – 37. Всі оперативні втручання проведені на фоні епідуральної анестезії з наступною катетеризацією епідурального простору. До початку проведення операції проводилася оцінка ефективності знеболювання за загальноклінічними ознаками та вербальним контактом з пацієнтом.

При проведенні епідуральної анестезії розрахунок дозування місцевих анестетиків робили на кількість спинальних сегментів, необхідних для блокади зони оперативного втручання, враховували вік досліджуваних пацієнтів і наявність супутньої патології (Л.В. Усенко, В.В. Фроленко, Л.О. Мальцева, С.М. Єрмаков, 1992). Під час операції хворим для досягнення медикаментозного сну і зняття психоемоційних реакцій внутрішньовенно вводили транквілізатори і гiпнотики, що мають мінімальний кардіодепресивний ефект, а саме седуксен (0,5% розчин – 1-2 мл на кожну годину операції), натрію оксибутиpат (20% розчин – 5-8 мл). Загальний інтраопераційний обсяг інфузійних розчинів склав у середньому 1750150 мл/год.

Епідуральна анестезія (ЕА) лідокаїном, бупівакаїном, хіноксикаїном і засобами для регіонарної анестезії характеризувалася різноманітним ступенем вираженості симпатичної, сенсорної і моторної блокади. Аналіз тривалості і глибини аналгезії виявив, що в клінічній картині розвитку і підтримки епідуральної блокади вивченими місцевими анестетиками є певні розходження. За тривалістю і глибиною провідникового блоку багатокомпонентна епідуральна анестезія значно перевершує епідуральну анестезію 2% розчином лідокаїну. У групах пацієнтів, які одержували 2%-ний лідокаїн і 0,5%-ний бупівакаїн з використанням загальноприйнятих доз, досягнення хірургічної стадії в 30% і 50% випадків відповідно потребувало включення засобів для внутрішньовенного потенціювання в травматичний момент операції. У ході операції з застосуванням рекомендованої дози хіноксикаїну (200 мг 1% розчину) у більшості пацієнтів спостерігався недостатній рівень аналгезії, після чого, отримавши дозвіл розробника, доза і концентрація хіноксикаїну для введення епідурально була збільшена в 2 рази. У зв'язку з недостатньою глибиною хірургічного знеболювання пацієнтам 4-ї групи у 70,9% випадків додатково застосовувалися препарати для потенціювання на етапах “Початок операції” і “Травматичний момент”. Середня тривалість оперативних втручань була порівняна в усіх групах і складала 62,118,4 хв. Тривалість післяопераційної аналгезії була максимальною в пацієнтів 4-ї групи (178,57±19,6 хв), потім у 2-й групі (155,7±22,9 хв) і в 3-й групі (137,6±35,2). Тривалість післяопераційної аналгезії в контрольній групі складала 26,3±17,7 хв.

Вивчення в пацієнтів похилого віку з урологічною патологією гемодинамічних ефектів ЕА показало, що є специфічні рівні поломки і компенсації у функціонуванні їхньої серцево-судинної системи, що залежали від виду епідуральної анестезії.

В міру розвитку симпатичного блоку в пацієнтів 1-ї групи відзначалося зниження артеріального тиску в середньому на 20-30% початкового рівня і гіпердинамічною реакцією кровообігу з достовірним збільшенням серцевого викиду до 144,3% (ХОК) і серцевого індексу до 136,3% від вихідної величини (рис.2А).

Рис. 2. Зміна показників центральної і периферичної гемодинаміки при епідуральній анестезії у порівнянні з базовим рівнем

Гіпердинамія була результатом зниження постнавантаження за рахунок загального периферичного судинного опору – ЗПСО (до 74,2%, р0,05), що призводило до посилення інотропної спроможності міокарда і виражалося в збільшенні індексу кардіодинаміки, що на основних етапах хірургічного лікування досягав 166,6% базового рівня. Все це супроводжувалося зниженням SаO2 на 3,4% і збільшенням SvO2 на 6,4% початкового рівня, розвитком компенсованого метаболічного ацидозу. В міру зменшення вираженості провідникового блоку спостерігалася нормалізація показників гемодинаміки і метаболічного патерну, а до кінця 1-ї доби після операції наставала навіть гіподинамічна фаза кровообігу, можливо, за рахунок виснаження функціональних резервів серцево-судинної системи у хворих похилого віку. Оцінка спектральних параметрів ВРС виявила достовірне зниження щільності спектральної потужності діапазонів LF і HF у 12,2 і 4,5 рази нижче базового рівня (рис.3), а також зменшення симпато-вагусного балансу на 83,2% (р0,05), що підтверджувало настання стадії хірургічного знеболювання. Реєструвалося зниження показників (до 21,3% вихідного розміру) діапазону VLF. Проте в найбільш травматичний момент операції виявлялося триразове збільшення активності симпатичного відділу ВНС, що супроводжувалося в ряді випадків клінічними симптомами ноцицептивного подразнення.

Рис. 3. Динаміка зміни спектральної потужності низькочастотного (LF) і високочастотного (HF) діапазону у порівнянні з базовим рівнем

Під впливом лідокаїну час відновлення функції синоатріального вузла (ЧВФСАВ) збільшувався на 12,7% вихідного рівня (р>0,05). Не змінювалася провідність через атріовентрикулярний вузол (рис.1), тільки на висоті розвитку епідурального блоку збільшувалася тривалість ефективного рефрактерного періоду (ЕРПав) до 118,2% (р0,05). Наприкінці операції показники функції провідної системи серця поверталися до вихідних значень.

При проведенні багатокомпонентної ЕА на початку розвитку симпатичного блоку показники системного артеріального тиску знижувалися на 20-30% від початкового рівня, зростаючи на 10% до кінця операції. З 40-ї хвилини від введення індукційної дози відзначалася тенденція до брадикардії. У порівнянні з контрольною групою збільшувалися ХОК і СІ усього на 18,5% і 18,2% від вихідного рівня (рис.2Б), а ЗПСО зменшувався на 20,3% (р<0,05). У цілому, помічені зміни центральної гемодинаміки в пацієнтів цієї групи характеризувалися більш стабільним станом і нормодинамічним рівнем функціонування серцево-судинної системи на основному етапі хірургічного лікування. У цей час також посилювалася інотропна спроможність міокарда зі збільшенням індексу кардіодинаміки до 145% базового рівня. Це дало змогу забезпечити більш адекватну перфузію й оксигенацію тканин, що характеризувалося стабільністю показників газового складу крові, менше вираженими явищами метаболічного ацидозу. Багатокомпонентна ЕА виявила закономірне гальмування симпатичної і парасимпатичної регуляції ритму серця (рис.3). Протягом всієї анестезії пацієнти демонстрували надзвичайно низькі значення щільності спектральної потужності в LF діапазоні, що склали 8,5% вихідного рівня (р<0,05). Вони знижувалися й у діапазонах HF і VLF відповідно у 2,2 і 2,8 рази, залишаючись стабільними протягом всього періоду знеболювання. При цьому показники симпато-вагусного балансу в основні моменти оперативного лікування були не вищими 9,2% початкової величини (р<0,05). На фоні розвитку симпатичного блоку незначно зростали показники ЧВФСАВ, КЧВФСАВ, ІПАС – на 14,5, 31,6 і 9,2% вище вихідного рівня відповідно (рис.1). При цьому в 83% пацієнтів на всіх етапах спостереження вони залишалися в межах норми і тільки в 17% хворих були виявлені ознаки функціональної слабкості синоатріального вузла на висоті епідурального блоку. Середні значення АВП зменшувалися незначно (до 95,1% базового рівня) і не виходили за межі фізіологічної норми (рис.1). ЕРПав збільшувався, складаючи 109% вихідного рівня. На останньому етапі функція провідної системи серця перебувала в межах норми.

У пацієнтів 3-ї групи показники артеріального тиску (САТ, ДАТ, СДТ) були усього на 5-10% нижчими від вихідного рівня. Не змінювалася протягом всієї анестезії ЧСС. Бупівакаїн за рахунок збільшення механічної роботи серця також підтримував нормодинамічний режим кровообігу (рис. 2В). РЛШ перевищувала вихідний рівень на 28,7% уже на початку знеболювання. Проте у процесі оперативного втручання формувалася відносна гіподинамія кровообігу, наростання якої було максимально виражене до кінця операції. На цьому етапі ми реєстрували зниження ХОК і СІ на 22,8-29,5% нижче початкової величини (р0,005), очевидно, за рахунок розвитку негативного інотропного ефекту. При цьому компенсаторно наприкінці операції підвищувалося ЗПСО (на 10,8% вихідної величини), що клінічно виявлялося порушенням мікроциркуляції. Це приводило до розвитку субкомпенсованого ацидозу при зниженні на 32,7% нижче вихідного рівня показників PvO2 (р0,05), зменшенні SvO2 на 29,5% від вихідного рівня (р0,05) на фоні стабільної SаO2. Аналіз динаміки показників LF і LF/HF (більш високе співвідношення LF/HF, збільшення спектра LF) дав змогу стверджувати, що симпатичний відділ ВНС під впливом бупівакаїну пригнічувався значно менше в порівнянні з лідокаїном. При цьому посилювалася активність парасимпатичного відділу ВНС, про що свідчило збільшення значень діапазону HF на 4,6% вище вихідного рівня (рис.3). Зниження показників діапазону VLF реєструвалося до 45% вихідного розміру. У найбільш травматичний момент операції підвищувався показник LF/HF, який після проведення анестезії знижувався тільки до 54,7%, досягаючи 73,9% вихідного рівня. В міру розвитку епідурального блоку бупівакаїном реєструвалося збільшення показників функції автоматизму синоатріального вузла – ЧВФСАВ і КЧВФСАВ на 19,9% і 28,9% відповідно (рис.1). Були виявлені ознаки функціональної слабкості синоатріального вузла, при цьому ЧСАП досягав значень, що перевищують верхню межу норми, але величини ІПАС при цьому були не більш 3600 мс. На ЕКГ спостерігалася тенденція до збільшення інтервалу QRS, що могло свідчити про уповільнення швидкості поширення імпульсу по системі Гіса-Пуркіньє під впливом бупівакаїну. При цьому показники функціонування атріовентрикулярного вузла були на 9,1% нижчими вихідного рівня (рис.1), а ЕРПав збільшувався на 21,2% і зберігався високим до кінця операції. На останньому етапі дослідження у всіх показники функції синоатріального вузла поверталися до вихідних значень.



При епідуральному введенні хіноксикаїну в пацієнтів 4-ї групи відзначалося підвищення САТ на 12% (p<0,05), ДАТ на 16% (p<0,05), СДТ на 15% (p<0,05) вихідного рівня. Ця тенденція зберігалася в інтра- і післяопераційному періоді і супроводжувалася тахікардією, що перевищувала вихідний рівень на 21% (p0,05). Було відзначено, що загальна спрямованість гемодинамічних змін характеризувалася помірною гіпердинамією із підвищенням СІ на 8,5% при незмінному ЗПСО (рис.2Г), що посилювало роботу лівого шлуночка на 143,7% (р<0,005). За рахунок триваючої тахікардії, на 16,4% збільшувався ХОК. У післяопераційному періоді в усіх хворих відзначався гіподинамічний кровообіг, що виявлялося зниженням УОС, ХОК і СІ в середньому на 20-25% від початкового рівня. Вплив даного виду ЕА на гемодинамічні показники було причиною розвитку “гіпоксії периферичного шунтування”, що виражалося підвищенням (р0,05) показників PvO2 і SvO2 на 45,2 і 26% відповідно при зменшенні SаO2 на 3,4%. У пацієнтів 4-ї групи відзначалися особливості в зміні тонусу відділів ВНС (рис.3). Якщо на етапі “Початок операції” спектральні параметри варіабельності ритму серця у діапазонах LF і VLF знижувалася в 11,6 і 15,8 рази відповідно, то інтраопераційно реєструвалося підвищення активності симпатичного відділу ВНС і підкіркових нервових центрів до 57,3 і 30,5% від початкового рівня. Збільшення значень діапазону HF в найбільш травматичний момент операції на 17,4% вище вихідного рівня свідчило про надмірне напруження парасимпатичного відділу ВНС. Таким чином, ЕА хіноксикаїном характеризується напруженістю вегетативного гомеостазу в досліджуваних хворих.

  1   2


База даних захищена авторським правом ©res.in.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка