Методичні рекомендації для студентів 4, 5, 6 курсів медичного, педіатричного та медико-профілактичного факультетів



Сторінка1/12
Дата конвертації03.11.2016
Розмір2.6 Mb.
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   12
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
Львівський національний медичний університет

імені Данила Галицького

Практичні навички

з дисципліни “Акушерство та гінекологія”
Методичні рекомендації для студентів 4, 5, 6 курсів

медичного, педіатричного та медико-профілактичного

факультетів

Львів – 2013
Методичні рекомендації затверджено на засіданні циклової навчально-методичної комісії з хірургічних дисциплін медичного факультету.

Протокол № ___ від ___________ року


Методичні рекомендації підготували викладачі кафедри акушерства та гінекології медичного факультету №1:
д.мед.н., професор Маркін Л.Б., к.мед.н., доцент Святоцька О.В., к.мед.н., доцент Коритко О.О.,
к.мед.н., доцент Кунинець Г.Я., к.мед.н., доцент Жемела О.М., к.мед.н., доцент Ященко Л.М.,
к.мед.н., асистент Ельяшевська І.І., к.мед.н., асистент Славітич С.Р.

Рецензент:

  • доктор медичних наук, професор

Маляр Василь Андрійович,

Ужгородський національний університет,

завідувач кафедри акушерства та гінекології

з курсом дерматовенерології



Відповідальні за випуск:

  • Перший проректор з науково-педагогічної роботи

Львівського національного медичного університету

імені Данила Галицького МОЗ України,

член-кор. АМН України,

д.м.н., професор Гжегоцький М.Р.




  • завідувач кафедри акушерства та гінекології

Львівського національного медичного університету

імені Данила Галицького МОЗ України,

член-кор. НАМН України,

д.мед.н., професор Маркін Л.Б.



Практична навичка №1
Зовнішнє акушерське обстеження вагітних (ЗАО).

Прийоми Леопольда
Мета: визначити величину матки, її функціональний стан (тонус, болючість та ін.) і положення плода в порожнині матки.

Попередньо перед проведенням ЗАО вагітній (роділлі) пропонують лягти на кушетку (ліжко), а саме: на спину, ноги зігнути в кульшових і колінних суглобах. Лікар розташовується справа від вагітної, обличчям до неї.


І прийом ЗАО – І прийом Леопольда

Мета: визначити висоту стояння дна матки та частину плода, яка розташована в ділянці її дна.

Послідовність виконання:

Долоні обох рук розташувати па матці таким чином, щоб вони щільно охоплювали її дно та ділянки маткових кутів, а пальці рук були повернені нігтьовими фалангами один до одного.

Обережним натисканням донизу пальці рук зблизити, визначити висоту стояння дна матки.
ІІ прийом ЗАО – II прийом Леопольда

Мета: визначити положення плода, його позицію та вид позиції. Окрім того, II прийом ЗАО дає змогу діагностувати функціанальний стан м’язів матки (скорочення, тонус, болючість); багатоводдя (у жінок із бочкоподібною формою живота при перкусії матки виявляють флюктуацію); стан круглих маткових зв’язок у пологах (їх болючість, товщину, напруженість, симетричність, розташування по відношенню до матки).

Послідовність виконання:

Обидві руки з дна матки переміщують донизу на бокові поверхні матки, розташовуючи їх нарівні пупка.

Фіксуючи ліву руку па правій боковій стінці матки, долонею та пальцями правої руки ретельно пальпують (натискаючи) ліву бокову стінку матки, після чого на лівій боковій стінці матки фіксують праву руку, а пальпацію здійснюють долонею та пальцями лівої руки, по правій боковій поверхні матки.

Спинка розпізнається по її широкій та вигнутій поверхні. Дрібні частини визначаються з протилежного спинці боку у вигляді дрібних, рухливих горбів. Якщо спинка плода повернена до лівої бокової стінки матки – позиція плода перша, до правої бокової стінки матки – позиція плода друга.


ІІІ прийом ЗАО – ІІІ прийом Леопольда

Мета: визначити характер передлежачої частини.

Послідовність виконання:

Одну руку (частіше праву) кладуть дещо вище лонного зчленування так, щоб великий палець знаходився на одному, а чотири інших – на протилежному боці нижнього відділу матки.

Повільними та обережними рухами пальці занурюють углиб і охоплюють передлежачу частину: а) пальпація щільної, з чіткими контурами округлої частини плода, здатної до балатування, вказує на головне передлежання; б) пальпація менш щільної, об’ємної частини, без чітких контурів, не здатної до балатування –характерні ознаки тазового передлежання; в) передлежача частина не пальпується над входом у малий таз – положення плода поперечне або косе.
IV прийом ЗАО – IV прийом Леопольда

Мета: визначити передлежачу частину та ступінь вставлення голівки в малий таз.

Послідовність виконання:

Лікар повертається обличчям до ніг жінки. Долоні рук кладуть по обох боках нижнього відділу матки (пальці рук повернені нігтьовими фалангами один до одного і до входу в таз) між передлеглою частиною та боковими відділами входу в таз. Здійснюючи по голівці ковзний рух уверх і в напрямі до себе, оцінюють разташування кистей рук:

а) кисті рук акушера розходяться – голівка знаходиться малим сегментом у вході в малий таз;

б) руки акушера сходяться – голівка знаходиться великим сегментом у вході в малий таз.


Вимірювання розмірів тазу,

Визначення справжньої кон’югати
Мета: визначити форму та розміри малого тазу, як основної частини родового каналу, з метою профілактики розвитку можливих ускладнень під час вагітності та в пологах.

Засоби, що використовуються: тазомір.

Умови виконання: при проведенні псльвіомстрії (вимірювання розмірів тазу) обстежувана лежить на кушетці (ліжку), а саме: па спині, ноги випрямлені. Лікар розташовується збоку від жінки, обличчям до неї. Тазомір тримають лівою та правою рукою за відповідні гілки, на рівні ґудзиків, причому його шкала обернена доверху.
1. Distantia spinarum

Послідовність виконання:

Пропальпувати передньо-верхні ості здухвинних кісток.

Прикласти до зовнішпих країв передньо-верхніх остей здухвинних кісток ґудзики тазоміра.

Оцінити показники шкали тазоміра. У нормі distantia spinarum дорівнює 25-26 см.


2. Distantia cristarum

Послідовність виконання:

Після вимірювання distantia spinarum ґудзики тазоміра пересувають по зовнішньому краю гребенів клубових кісток, доки не визначать найбільшу відстань.

Оцінюють показники шкали тазоміра. У нормі distantia cristarum дорівнює 28-29 см.
3. Distantia trochanterica

Послідовність виконання:

Пальпують найбільш виступаючі точки великих вертелів стегнових кісток.

Прикладають до них ґудзики тазоміра.

Оцінюють показники шкали тазоміра. У нормі distantia trochanterica дорівнює 30-31 см.


4. Conjugata externa

Умови виконання:

Обстежувана лягає на бік, обличчям від лікаря (акушерки), ногу, що лежить внизу, згинає у кульшовому та колінному суглобах, а ногу, яка лежить зверху, – випрямляє.



Послідовність виконання:

Гудзик однієї з гілок тазоміра прикладають до середини верхньо-зовнішнього краю симфізу, інший – до ямки між остьовими відростками останнього поперекового та першого крижового хребців.

Оцінюють показники шкали тазоміра. У нормі сonjugata externa дорівнює 20-21 см.
5. Conjugata diagonalis

Умови виконання:

Жінка знаходиться на гінекологічному кріслі. Виконують піхвове дослідження з дотриманням всіх правил асептики та антисептики.



Послідовність виконання:

II та III пальці правої руки уводять у піхву жінки (IV та V пальці зігнуті, тил їх впирається в промежину).

Кінець витягненого середнього пальця руки, який знаходиться у піхві, фіксують на верхівці мису, ребро долоні впирається в нижній край симфізу.

II пальцем іншої руки відмічають місце па внутрішній руці, де вона торкається нижнього краю симфізу.

Не віднімаючи II пальця від наміченої точки, виводять внутрішню руку з піхви та вимірюють тазоміром або сантиметровою стрічкою відстань між зробленою позначкою та верхівкою витягненого середнього пальця. У нормі сonjugata diagonalis дорівнює 12,5-13 см.
6. Conjugata vera

Послідовність виконання:

Для визначення істинної кон’югати попередньо необхідно: виміряти Індекс Соловйова (довжина кола в ділянці променево-зап’ястного суглоба) – сантиметровою стрічкою визначають окружність променево-зап’ястного суглоба (14см±1,5-2см);



Визначення справжньої кон’югати за розмірами діагональної кон’югати: від отриманої величини діагональної кон’югати віднімають 1,5-2 см (12,5-1,5 см=11 см);

Визначення справжньої кон’югати за розмірами зовнішньої кон’югати: від величини зовнішньої кон’югати віднімають 9 см (20-9см=11см).
Практична навичка №2
Визначення терміну вагітності, гестаційного віку плода

та передбачуваного терміну пологів
Мета: визначення гсстаційпого віку плода та строку пологів з метою профілактики перинагальиих ускладнень (синдрому затримки внутрішньоутробного розвитку плода, макросомії та ін.) і вчасного розродження.

Для визначення гестаційного віку плода в акушерській практиці можна використовувати дані про довжину та масу плода за методом Гаазе:



  • у першій половині вагітності (до V акушерських місяців) довжина плода відповідає числу місяців, піднесеного до квадрата;

  • починаючи з VI місяця, довжина плода відповідає числу місяців, помноженому на 5.




Місяць

Довжина плода, см

Місяць

Довжина плода, см

І

1

VI

30

II

4

VII

35

III

9

VIII

40

IV

16

IX

45

V

25

X

50

Починаючи з 16-18 тижнів, встановити гестаційний вік плода можна при визначенні висоти стояння дна матки:

IV акушерський місяць (16 тиж.) – дно матки розміщується посередині між лобком та пупком (па 4 поперечні пальці вище симфізу).

V акушерський місяць (20 тиж.) – дно матки на 2 поперечних пальці нижче пупка.

VI (24 тиж.) – дно матки знаходиться на рівні пупка.

VII (28 тиж.) – дно матки визначається на 2-3 пальці вище пупка.

VIII (32 тиж.) – дно матки стоїть посередині між пупком і мечоподібним відростком. Пупок починає згладжуватись. Починаючи з 32 тижнів, для визначення гестаційного віку плода ще враховується окружність живота. У 32 тижні окружність живота на рівні пупка – 80-85 см.

IX (36 тиж.) – дно матки піднімається до мечоподібного відростка та реберних дуг – це найвищий рівень стояння дна матки. Окружність живота – 90 см. Пупок згладжений.

X (40 тиж.) – дно матки опускається до середини відстані між пупком та мечоподібним відростком. Пупок вип’ячується. Окружність живота – 95-98 см.

У третьому триместрі для визначення гестаційного віку плода (з точністю до 1-3 тиж) вимірюють біпарієтальний розмір голівки, окружність голівки, окружність живота та довжину стегна.

Найбільш інформативні результати ультразвукової фетометрії. У термін 32 тижні біпарієтальний розмір голівки плода в середньому 8 см (4,5-8,5), діаметр грудної клітки – 8,2 см (7,5-9), живота – 8,4 (7,8-9,3).

Середньостатистичні дані дозволяють дійти висновку про масу плода. На VI та VIII місяці вона приблизно подвоюється в порівнянні з попереднім місяцем; найбільш інтенсивне наростання маси плода відбувається на IX та X місяцях (у середньому по 800 г).




Місяць

Маса плода, г

Місяць

Маса плода, г

III

20-25

VII

1000-1200

IV

120

VIII

1500-1600

V

280-300

IX

2400-2500

VI

600-680

X

3200-3400

Визначення очікуваної маси плода проводять за формулами:



Якубової: окружність живота вагітної (см) + висота стояння дна матки (см) ділимо на 4 – коли плід доношений, а якщо недоношений, то ділимо на 6 і множимо на 100.

Жорданія: окружність живота вагітної (см) множимо на висоту стояння дна матки над симфізом (см).

Методом Ланковіца: зріст вагітної (см) + маса тіла (кг) + окружність живота (см) + висота стояння дна матки (см) множимо на 10.

Термін вагітності з найбільшою точністю можна визначати за біпарієтальним розміром голівки та довжиною стегна плода при ультразвуковому дослідженні:




Термін вагітності (тиж.)

БПР голівки, мм

Довжина стегна, мм

14

24,3 (21-28)

12,0(10-15)

15

28,2 (25-32)

16,0(11-18)

16

32,1 (28-36)

20,0(16-24)

17

35,8(32-39)

24,0 (20-28)

18

39,5 (3643)

27,0 (23-30)

19

43,1 (39-47)

30,0 (27-34)

20

46,6 (43-50)

33,0 (29-36)

21

49,9 (46-54)

36,0(3240)

22

53,3 (49-57)

39,0(3542)

23

56,3 (52-60)

42,0(3746)

24

59,4(55-63)

44,0 (4048)

25

62,3 (58-66)

46,0 (42-51)

26

65,1 (61-69)

49,0 (45-53)

27

67,9(63-72)

51,0 (47-55)

28

70,5(65-75)

53,0 (49-57)

29

73,0(69-77)

55,0(51-59)

30

75,4(71-80)

57,0(53-61)

31

77,8(73-83)

59,0(55-63)

32

79,9(75-85)

61,0(57-65)

33

82,0(77-88)

63,0(59-66)

34

84,0(79-90)

65,0(61-68)

35

85,9(81-92)

67,0(62-71)

36

87,7(83-94)

69,0(64-73)

37

89,4(85-96)

71,0(65-74)

38

91,0(86-98)

73,0(66-76)

39

92,5(88-100)

74,0(67-78)

40

93,8(89-102)

76,0(68-80)

Очікувана дата пологів (ОДП) вираховується за:



формулою Негеле (для 28-денного менструального циклу): ОДП = (ПМЦ+7 днів) – 3 місяці+1 рік, де ПМЦ – перший день останнього менструального циклу;

Наприклад: ОМ почалась 2 жовтня + 7 днів – 3 місяців (9 вересня, 9 серпня, 9 липня) і визначають очікувану дату пологів 9 липня;

за овуляцією: від першого дня очікуваної, але яка так і не настала, менструації відраховують назад 14-16 днів і до цієї дати додають 273-274 дні;

за датою одноразового статевого акту: до відомої дати додають 273 дні;

за першими рухами плода: додати 20 тижнів до дати першого відчуття рухів плода в першовагітних і 22 тижні – у повторновагітних.

Наприклад: якщо першовагітна відчула перші рухи плода 7 травня, то, додаючи 20 тижнів, отримуємо ОДП – 17 вересня.

Важливими даними є дата ранньої явки до лікаря (до 10-12 тижнів), УЗД.



Практична навичка №3
Надання акушерської допомоги в пологах та післяпологовому періоді
Згідно наказу МОЗ України №624 протокол “Нормальні пологи”: Шифр МКХ-10: 080

Нормальні пологи – це одноплідні пологи зі спонтанним початком та прогресуванням пологової діяльності у терміні вагітності 37-42 тижні у потиличному передлежанні плода, перебіг яких відбувався без ускладнень протягом усього періоду пологів, при задовільному стані матері та новонародженого після пологів. Якщо пологи у вагітних високої групи ризику (з патологією вагітності або соматичною патологією) мають нормальний перебіг, необхідно використовувати рекомендації даного клінічного протоколу щодо ведення пологів у цієї групи жінок, за умови закінчення пологів без ускладнень, – такі пологи вважаються нормальними. Не є підставою для виключення з нормальних пологів:



  • наявність передчасного розриву плодових оболонок;

  • проведення амніотомії без наступної індукції пологів;

  • розрив промежини 1 ступеня.

На сучасному етапі організації акушерської допомоги в Україні оптимальним є проведення нормальних пологів в умовах акушерського стаціонару з забезпеченням права роділлі залучення близьких до підтримки її при пологах.



Основною метою надання допомоги під час пологів с забезпечення безпеки для жінки та дитини при мінімальному втручанні у фізіологічний процес шляхом:

  • ретельного моніторингу стану матері, плода та прогресування пологів;

  • створення умов для надання невідкладної допомоги роділлі/породіллі та новонародженому;

  • проведення заходів, шо спрямовані па попередження інфекційних та гнійно-запальних ускладнень;

  • впровадження та суворе дотримання принципів “теплового ланцюжка”.

  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   12


База даних захищена авторським правом ©res.in.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка