Медичний факультет



Дата конвертації22.05.2020
Розмір154 Kb.
МІНІСТЕРСТВО ОСВІТИ І НАУКИ УКРАЇНИ

ДВНЗ «УЖГОРОДСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ УНІВЕРСИТЕТ»

МЕДИЧНИЙ ФАКУЛЬТЕТ

Кафедра мікробіології, вірусології, епідеміології

з курсом інфекційних хвороб

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Хворий Попович Оксана Василівна
Діагноз Цироз печінки асоційований з HCV-інфекцією. Стан після лікування ПППД(03.2019) (ПЛР -)

Куратор: студент5 курсу13 підгрупи



Скалінчан Іван
Викладач: Когутич Антон Іванович
Час курації:

Дата початку 24.02

Дата закінчення 02.03

Ужгород 2020




Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров’я




МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації










003/о

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров’я, де заповнюється форма

ЗАТВЕРДЖЕНО














Наказ МОЗ України

Код за ЄДРПОУ












































































МЕДИЧНА КАРТА СТАЦІОНАРНОГО ХВОРОГО №_______


Госпіталізація

2

4

0

3

2

0







Відділення__________інф-ІІІ______ палата__1б_____

дата

(число, місяць, рік)

(годин, хвилин)

Переводи










Відділення

Дата

Час





































Виписка

(смерть)

























в поточному році з

приводу даної хвороби



госпіталізований

О

вперше

О

повторно







Проведено ліжко-днів

10










Група крові




Резус-приналежність

RW



















Віл-інфекція






















Підвищена чутливість або непереносимість препарату

(число, місяць, рік)

(число, місяць, рік)




(найменування препарату, характер побічної дії)




1. Прізвище, ім’я, по батькові хворого

Попович Оксана Василівна




2

2. Стать: чоловіча – 1, жіноча – 2




3. Вік

40




2

4

1

2

7

9







(число, місяць, рік)




(повних років, для дітей: до 1-го року – місяців; до 1-го місяця – днів)

4. Постійне місце проживання: місто – 1, село – 2

1




м. Ужгород вул. Можайського 30/5




(зазначити адресу: область, район, населений


пункт, номер телефону; для приїжджих – місце проживання родичів)

5. Місце роботи, спеціальність або посада

Не працює




(для учнів, студентів – місце навчання; для дітей – найменування дитячого закладу,


школи; для інвалідів – вид і група інвалідності, ІВВ – так, ні (підкреслити))

6. Ким направлений хворий свмозвернення




(найменування закладу охорони здоров’я)

7. Госпіталізований(а) в стаціонар: за терміновими показаннями – 1, через




годин після початку

захворювання, одержання травми; в плановому порядку – 2

2




8. Діагноз закладу охорони здоров’я, який направив хворого:







9. Діагноз при госпіталізації:

Хронічний гепатит С




10. Діагноз клінічний:

Цироз печінки асоційований з HCV-інфекцією. Стан після лікування ПППД(03.2019) (ПЛР -)







Дата встановлення:




Лікар










(прізвище, підпис)

11. Діагноз заключний клінічний:




а) основний

Цироз печінки асоційований з HCV-інфекцією. Стан після лікування ПППД(03.2019) (ПЛР -)







б) ускладнення основного




Код за МКХ-10

в) супутній
























І. СКАРГИ ХВОРОГО



Скарги на загальну слабкість, важкість в правому підребер`ї
ІІ. АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ

Вперше захворювання з`явилося близько 10ти років назад, з появою симптомів загальної слабкості, важкості в правому підребер`ї і незначної жовтяничності. Зцими скаргами звернулася до ОКІЛ,де була госпіталізована.Після обстеження було встановлено навність гепатиту С. Під впливом лікування(рибоксин, тіатріазолін) було досягнуто стану ремісії. Останнє загострення відмічала у травні 2018р. Стан погіршився близько 1го тижня назад, коли коли почала відмічати вищезгадані скарги.Підвищення температури не відмічала, загальний стан задовільний, 24.02 звернулася в ОКІЛ, куди і була госпіталізована.

ІІІ. ЕПІДЕМІОЛОГІЧНИЙ АНАМНЕЗ



Хворобу ні з чим не пов`язує.
ІV. ВІРУСОЛОГІЧНИЙ АНАМНЕЗ

Не обтяжений
V. МЕДИКАМЕНТОЗНИЙ АНАМНЕЗ

Не обтяжений
VI. АЛЕРГОЛОГІЧНИЙ АНАМНЕЗ

Алергія до глутаргіну
VII. ПРОФЕСІЙНИЙ АНАМНЕЗ

Не обтяженй
VIII. АНАМНЕЗ ЖИТТЯ

Відставання у фізичному і розумовому розвитку відсутнє. Здобула повну середню освіту. Одружена, має 2х дітей. Гінекологічний анамнез не обтяжений. Вживає алкоголь, палить. Спадковість не обтяжена.

Вірусний гепатит, туберкульоз, венеричні захворювання заперечує.

ІХ. СТАН ХВОРОГО

Загальний стан хворого(ї) задовільний .t 36,6 C,

Поведінка хворого(ї) стабільна положення в ліжку активне

Свідомість ясна

психомоторний стан нормальний

мовний контакт нормальний ,

мова не поушена ,на питання відповідає охоче .

Тіло будова правильна ,харчування задовільне .

Шкіра ,колір блідо-рожева ,

вологість нормальна ,тургор збережений .

Склери на загальну слабкість і важкість у правому підребер`ї

Язик вологий, трохи обкладений білин нальотом ,

Слизова оболонка ротової порожнини рожева, без патологічних змін ,

зів рожевий, спокійний ,

мигдалики рожеві, нормальних розмірів ковтання не порушене

Підшкірна жирова клітковина розвинена задовільно

Лімфатичні вузли не збільшені

Щитовидна залоза не збільшена

М’язи симетричні

Серцево-судинна система: АТ 100/70 mmHg, ЧСС 78 /хв.,

аускультативно –серцеві тони ритмічні, чисті

діяльність серця не порушена

Носове дихання вільне

ЧД 16 /хв., задишка відсутня

Кашель відсутній

Голосове тремтіння симетричний, без змін по всій площі легень

Перкуторно над легенями ясний легеневий звук

Межі легень не змінені

аускультативно над легенями везикулярне дихання

хрипи відсутні

живіт нормальної форми, не приймає участь в акті дихання

зміни на шкірі живота відсутні

пальпаторно живіт м`який ,не чутливий

печінка значно збільшена

нижня межа знаходиться на лінії пупка

край щільній, з невеликими горбистостями

Селезінка +2см

нирки не пальпуються, симптом Пастернацького негативний з обох сторін

сечовипускання не порушено, набряки відсутні

стілець нормальний закрепи відсутні

Неврологічний статус: менінгеальні знаки відсутні

Сухожилкові рефлекси нормальні
Х. ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ

на підставі скарг хворого(ї) на загальну слабкість, важкість в правому підребер`ї

даних анамнезу Вперше захворювання з`явилося близько 10ти років назад, з появою симптомів загальної слабкості, важкості в правому підребер`ї і незначної жовтяничності. Зцими скаргами звернулася до ОКІЛ,де була госпіталізована.Після обстеження було встановлено навність гепатиту С. Під впливом лікування(рибоксин, тіатріазолін) було досягнуто стану ремісії. Останнє загострення відмічала у травні 2018р. Стан погіршився близько 1го тижня назад, коли коли почала відмічати вищезгадані скарги.Підвищення температури не відмічала, загальний стан задовільний

клінічних проявів езначно порушений загальний стан, слабкість, важкість в правому підребер`ї, незнначної іктеричності склер і шкіри

ми можемо встановити попередній діагноз: Цироз печінки асоційований з HCV-інфекцією. Стан після лікування ПППД(03.2019) (ПЛР -)
ХІ. ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ:

1)ЗАК, ЗАС 2) RW 3)Маркери ВГ В, С, Д 4)УЗД органів черевної попрожнини 5)ПЛР ВГ «С»

ХІІ. ПЛАН ЛІКУВАННЯ

Режим вільний дієта №5
З метою

Rp.: sol. riboxini 2% 5ml



d.t.d №10

З метою 300мг в/в 1-2 р на день


Rp.: sol. Tiatriazolini 2% 2 ml

d.t.d 10
З метою в/м 1 р на день
Rp.: sol. Espaliponi 300

d.t.d №10

З метою в/в в 0.9 % розчині NaCl


Rp.:




З метою

Rp.:






З метою

Rp.:






З метою

Rp.:






З метою

Rp.:






ХІІІ. РЕЗУЛЬТАТИ ЛАБОРАТОРНИХ МЕТОДІВ ДОСЛІДЖЕННЯ

ЗАК


Дата

25.03




Er

4.1




Hb

126




ШОЕ

4




L

6




Юні

0




Паличкоядерні

4




Сегментоядерні

65




Базофіли

1




Еозинофіли

2




Лімфоцити

32




Моноцити

2




Тромбоцити

250



ЗАС


Дата

25.03




Питома вага

1.012




Колір

жовтий




Прозорість

Слабо-мутна




Реакція

6,5




Er

-




L

-




Циліндри

-




Солі

-




Білок

-




Глюкоза

-




УЗД ОЧП: печінка збільшена за рахунок правої частки 17.5 см, лівої частки 8.0см. контури чіткі, рівні,. Край заокруглений. Паренхіма однорідна, підвищеної ехогенності, судинний малюнок збіднений.вени не розширені.

Жовчний міхур і селезінка без патологічних змін. Підшлункова залоза дрібно-крупнозерниста, підвищеної ехогенності, контури чіткі, рівні. ПЛР ВГ С негативний (27,03) Біохімічний аналіз крові: АЛТ 90 ед/л білірубін заг 30,96 ммоль/л білірубін прямий 21,0 ммоль/л альбумін 31,7 г/л загаьний білок 57,5 г/л креатинін 86 ммоль/л АСТ 80 ед/л ГТТ 91 ед/л сечовина 5,36 ммоль/л

XIV. ЩОДЕННИК КУРАЦІЇ



26,03 Скарги на незначну жовтяницю, загальну слабкість. Важкістть в правому підребер`ї.

Загальний стан стабільний, апетит і сон збережені. Шкіра і склери субіктеричні. Язик вологий, обкладений. Носове дихання вільне, легені без патологічних змін. АТ 130/80, пульс 76/хв. ЧД-17/хв, Т-36,6. Сечовиділення і сеча без патологічних змін.

Пальпується збільшена печінка. 28,03 Скарги на незначну жовтяницю, загальну слабкість. Важкістть в правому підребер`ї.

Загальний стан стабільний, апетит і сон збережені. Шкіра і склери субіктеричні. Язик вологий, обкладений. Носове дихання вільне, легені без патологічних змін. АТ 115/75, пульс 78/хв. ЧД-15/хв. Т-36,7. Сечовиділення і сеча без патологічних змін.

Пальпується збільшена печінка. 30,03 Скарги на загальну слабкість. Важкістть в правому підребер`ї.

Загальний стан стабільний, апетит і сон збережені. Язик вологий, незначно обкладений. Носове дихання вільне, легені без патологічних змін. АТ 120/75, пульс 79/хв. ЧД-16/хв. Т-36,7. Сечовиділення і сеча без патологічних змін.

Пальпується збільшена печінка. 01,04 Скарги відсутні. Важкістть в правому підребер`ї майже не відчувається.

Загальний стан стабільний, апетит і сон збережені. Язик вологий, не обкладений. Носове дихання вільне, легені без патологічних змін. АТ 135/85, пульс 74/хв. ЧД-16/хв. Т-36,5. Сечовиділення і сеча без патологічних змін.

Пальпується збільшена печінка.

XV. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДІАГНОЗ



  1. Гострі гепатити A-G: на початку захворювання на 1й план виходять астеновегетативні і диспептичні прояви. Раптова поява жовтяниці яка залишається до кінця гострого періоду захворювання. Лабораторно гіперблірубінемія за рахунок прямої фракції і підвищення рівня АЛТ в 20-25р. Можуть спостерігати лімфоцитоз.ШОЕ в нормі.

  2. Ієрсініоз і псевдотуберкульоз: гострий початок з появою гарячки, болю в животі, артралгій, диспептичних проявів і можливої діареї. З`являється висип навколо суглобів, незначна мінлива жовтяниця. Лабораторно незначна гіпербілірубінемія за рахунок прямого білірубіну. АЛТ і АСТ в нормі або неначно підвищені. ШОЕ не змінене. В ЗАК лейкоцитоз з нейтрофільозом, еозинофілія.

  3. Інфекційний мононуклеоз: незначна гарячка, гепатоспленомегалія, продуктивний тонзиліт, генералізована лімфоаденопатія. Лабораторно незначна гіпербілірубінемія за рахунок прямого білірубіну. АЛТ і АСТ в нормі або неначно підвищені. ШОЕ не змінене. В ЗАК ЛІмфоцитоз, лімфоцитоз, патологічні мононуклеари.

  4. Цитомегаловірусний гепатит: збільшення печінки з мінімальними проявами інтоксикації та жовтяниці. Лабораторно незначна гіпербілірубінемія за рахунок прямого білірубіну. АЛТ і АСТ неначно підвищені.Лейкопенія з лімфоцитозом.

  5. Ентероввірусні інфекції: характерне для новонароджених і людей з імунодефіцитом. Характерні важкі ураження мозку, серця, надниркових залоз, печінки. Лабораторна значна лімфопенія з лекойкоцитозом.

  6. Отруєння з ураженням печінки: Типовий анамнез, гострий розвиток з поліорганним ураженням. Можлива значна гіпербілірубінемія з різеим підвищенням АЛТ і АСТ.

  7. HELLP-синдром: Поява головного болю, нудоти, блювоти, Болю в правому підребеp`ї, жовтяницї, артеріальної гіпертензії. Гіпербілірубінемія з переважанням непрямої фракції, зростання АЛТ і АСТ не більше ніж в 20р.Підвищення сечовини і креатиніну, зниження рівня гематокриту.

XVI. КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ

На підставі скарг хворого(ї) на загальну слабкість, важкість в правому підребер`ї.

Анамнезу: Вперше захворювання з`явилося близько 10ти років назад, з появою симптомів загальної слабкості, важкості в правому підребер`ї і незначної жовтяничності. Зцими скаргами звернулася до ОКІЛ,де була госпіталізована.Після обстеження було встановлено навність гепатиту С. Під впливом лікування(рибоксин, тіатріазолін) було досягнуто стану ремісії. Останнє загострення відмічала у травні 2018р. Стан погіршився близько 1го тижня назад, коли коли почала відмічати вищезгадані скарги.Підвищення температури не відмічала, загальний стан задовільний, 24.02 звернулася в ОКІЛ, куди і була госпіталізована.

Даних об’єктивного обстеження вологий і обкладений язик, збільшена печінка.Інші органи і системи без патологічних змін.

Результатів додаткових методів обстеження УЗД ОЧП: печінка збільшена за рахунок правої частки 17.5 см, лівої частки 8.0см. контури чіткі, рівні,. Край заокруглений. Паренхіма однорідна, підвищеної ехогенності, судинний малюнок збіднений.вени не розширені.

Жовчний міхур і селезінка без патологічних змін. Підшлункова залоза дрібно-крупнозерниста, підвищеної ехогенності, контури чіткі, рівні. ЗАС і ЗАК без особливих змін.

Ми можемо встановити клінічний діагноз:

А)основний: Цироз печінки асоційований з HCV-інфекцією. Стан після лікування ПППД(03.2019) (ПЛР -)

Б)ускладнення



В)супутні захворювання
XVІІ. ЕПІКРИЗ

Попович Оксана Василівна самозвернулася 24,03 в ОКІЛ в задовільному загальному стані, куда була госпіталізована з попереднім діагозом – вірусний гепатит С. Після проведеного обстеження був встановлений діагноз: цироз печінки асоційований з HCV-інфекцією. Стан після лікування ПППД(03.2019) ПЛР-Клінічно дане захворювання проявлялося загальною слабкістю і важкістю в правому підребер`ї, субіктеричністю шкіри і склер. Було призначено лікування рибоксин, тіатріазролін, еспаліпон. Перед випискою дані лабораторних обстежень повернулися до норми, самопочуття і загальний стан значно покращилися.
XVІІІ. ПЛАН ДИСПАНСЕРНОГО СПОСТЕРЕЖЕННЯ

Усі хворі підлягають активному диспансерному нагляду з періодичним_____ обстеженням 1 раз у 6 місяців з метою визначення доцільності призначення______ противірусного лікування. УЗД печінки, біохімічні проби печінки 1 раз на рік. Наступні декілька тижнів дотримуватися дієти №5, фізична активність може бути поновлена відразу після виписки.
ХІХ. ЛІТЕРАТУРА

  1. Історія клінічного хворого

  2. Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим на хронічні гепатити 2016р

  3. Тітов М.Б. «Інфекційні хвороби» Київ «Вища школа» 1995р


Поділіться з Вашими друзьями:


База даних захищена авторським правом ©res.in.ua 2019
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка