Львівський національний медичний університет імені данила галицького



Сторінка4/14
Дата конвертації11.05.2016
Розмір3.09 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   14

адреналектомія (операція, спрямована на орган мішень, двобічна адреналектомія несе з собою ризик важких ускладнень, постійної недостатності НЗ, розвитку синдрому Нельсона, тому вона може бути застосована лише у випадках вузликової гіперплазії кори надниркових залоз, з автономою секрецією глюкокортикоїдів; оперативне лікування проводиться лише у спеціалізованих (ендокринологічних) хірургічних стаціонарних відділеннях лікувальних закладів 4 рівня надання медичної допомоги.


ІІІ) Променева терапія:

  • рентгентерапія в загальній дозі 35-50 ГР (4500-5000 рад), ремісія спостерігається у 80% пацієнтів через 6-12 місяців після проведення;

  • опромінення протоновим пучком в сумарній дозі 80-100 Гр (8000-10000 рад).

Зазвичай найбільш єфективним є застосовання комбінованої терапії, де поєднуються різні методи лікування (комбінована терапія): однобічна тотальна адреналектомія з наступною рентгенотерапією або медикаментозним лікуванням. Медикаментозне лікування часто проводиться по життєво
Контрольні питання:

  • Характеристика лабораторних критеріїв, які свідчать на користь гіперкортицизму.

  • Методика проведення малої та великої дексаметозонової проби. Захворювання з якими слід диференціювати хворобу Іценко-Кушинга.

  • Диференційна діагностика гіперкортицизму з аліментарно-конституційним ожирінням.

  • Диференційна діагностика гіперкортицизму з невроендокриннообмінною формою гіпоталамічного синдрому.

  • Диференційна діагностика гіперкортицизму з юнацьким базофільним синдромом.

  • Покази та трактування результатів стимуляційної проби з кортиколіберином.

  • Покази та трактування результатів великої дексаметазонової проби.

  • Покази та трактування результатів проби з метирапоном (метапіроном).

  • Покази до хірургічного лікування гіперкортицизму.

  • Основні напрямки променевої терапії гіперкортицизму.

  • Особливості медикаментозної терапії гіперкортицизму.

  • Ускладнення хірургічного лікування гіперкортицизму (синдром Нельсона).

6.2. Практичні навички та вміння:



      1. Вміти зібрати анамнез у хворого із гіперкортицизмом.

      2. Вміти клінічно оглянути хворого із синдромом Іценко-Кушинга.

      3. Вміти адекватно оцінити дані інструментальних та загальних лабораторних обстежень і правильно їх трактувати.

      4. Обґрунтувати скерування хворого з підозрою на гіперкортицизм на консультацію до суміжного спеціаліста.

6.3. Контроль засвоєння матеріалу:



      1. Усне опитування (контрольні питання).

      2. Письмове/комп'ютерне опитування (тестовий контроль).

      3. Клінічний розбір хворих, перевірка практичних навичок.

      4. Аналіз історій хвороб, карт амбулаторного спостереження.

      5. Розв’язання ситуаційних задач.

6.4. Висновки:



      1. У лікарів формується вміння оглянути хворого із підозрою на СГ, зібрати ендокринологічний анамнез, дослідити ендокринну систему.

      2. Систематизувати дані клінічного огляду, результати лабораторних та інструментальних досліджень хворого з СГ для проведення диференційної діагностики, встановлення клінічного діагнозу, раціонального вибору методів та схеми лікування.

      3. Сформувати базове вміння лікарів-ендокринологів щодо ранньої діагностики СГ.




  1. Література: (навчальна, наукова, методична)

Навчальна

  1. Гарднер Д., Шобек Д. Базисная и клиническая эндокринология. Книга 1 / Пер. с англ. В. И. Кандрора, Е. Г. Старостиной, И. А. Иловайской – М.: Бином, 2013. – 463 с.

  2. Гарднер Д., Шобек Д. Базисная и клиническая эндокринология. Книга 2 / Пер. с англ. В. И. Кандрора, Е. Г. Старостиной, И. А. Иловайской – М.: Бином, 2010. – 696 с.

  3. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. Учебник. – 2-е узд. – М.: Медиа, 2009. – 432 с.

  4. Ендокринологія. Підручник для студентів вищих мед. навч. закладів / За ред. П.М. Боднара. – Вінниця: Нова Книга, 2010. – 464 с.

  5. Ендокринологія: навч. посібник для студ. ВМНЗ / за ред. П.М. Боднара. – Вінниця: Нова Книга, 2012. – 360 с.

  6. Клиническая эндокринология. Руководство / Под ред. Н. Т. Старковой. – 3-е изд., перераб. и доп. – СПб.: Питер, 2002. – 576 с. 

  7. Эндокринология: Учебник для медицинских вузов / Я.В. Благосклонная [и др.] – СПб.: СпецЛит, 2004 – 398 с.: ил.

  8. Рациональная фармакотерапия заболеваний эндокринной системы и нарушений обмена веществ / ПОД общ. Ред.. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. – М.: Литтерра, 2006. – 628с


Методична:

  1. Довідник лікаря-ендокринолога / За ред. М.Д.Тронька. – Вид. 3-є, переробл. і доповн. – К.: Здоров’я України, 2010. – 480 с.

  2. Казаков А.В., Кравчун Н.А., Ильина И.М. и др.. Словарь-справочник ендокринолога. – Харьков: «С.А.М.», 2009. – 682 с.

  3. Малая энциклопедия врача-эндокринолога / Под ред. А. С. Ефимова. — 1-е изд. — К.: Медкнига, ДСГ Лтд, Киев, 2007. – 360 с. 

  4. Протоколи надання медичної допомоги хворим із патологією ендокринної системи (Затверджено Вченою радою Українського науково-практичного центру ендокринної хірургії, трансплантації органів і тканин МОЗ України, від 05.09.2011, протокол № 124). – Київ – 2011. – 110 с.

  5. Сидорова И.С., Макаров И.О., Боровкова Е.И. Беременность и эндокринная патология. – 2-е изд. – М.: Практическая медицина, 2009. – 144 с.

  6. Швед М.І., Пасєчко Н.В., Мартинюк Л.П. та ін.. Клінічна ендокринологія в схемах і таблицях. – Тернопіль: ТДМУ «Укрмедкнига», 2006. – 344 с.


Наукова:

  1. 100 избраных лекций по эндокринологии / под ред. Ю.И. Караченцева, А.В. Казакова, Н.А. Кравчуна, И.М. Ильиной. – Харьков: «С.А.М.», 2009. – 948 с.


Методична розробка практичного заняття для лікарів-слухачів ФПДО з дисципліни передатестаційний цикл зі спеціальності “Дитяча ендокринологія


  1. Тема заняття №9: ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА ТА ЛІКУВАЛЬНА ТАКТИКА ПРИ ХРОНІЧНОМУ ГІПОКОРТИЦИЗМІ




  1. Актуальність теми: Останнім часом збільшилась частота захворюваності на хронічну надниркову недостатність. Тому важливим для лікарів-ендокринологів є система знань, що допомагає в диференційній діагностиці та лікуванні цього патологічного стану



  1. Мета заняття: (у відповідності рівнів засвоєння 1, 2, 3, 4)

До уваги

Засвоєння теоретичного навчального матеріалу = 1

Формування вмінь = 2

Вироблення навичок = 3

Проведення науково-дослідної роботи з теми = 4




    1. навчальна - удосконалити теоретичні і практичні знання лікарів-слухачів-ендокринологів з питань етіології, патогенезу, особливостей симптоматики, діагностики, диференційної діагностики та лікування хронічного гіпокортицизма в умовах клініки.

    2. професійно орієнтована - вміти успішно застосовувати свої знання з питань диференційної діагностики та лікування гіпокортицизму.

    3. виховна - вміти сформувати почуття відповідальності за правильність та адекватність діагностики, диференційної діагностики та лікування гіпокортицизму.




  1. Обладнання: схеми, таблиці, фолії, результати клінічних, біохімічних та гормональних досліджень, ЕКГ, вага, ростомір, рентгенограми, КТ, МРТ, УЗД, сцинтінтіограма, медична карта амбулаторного хворого (форма; № 025/о), медична карта стаціонарного хворого (форма № 00З/о).




  1. План і організаційна структура заняття:

тривалість заняття - 2 навчальних години, з них

    1. Підготовчий етап (організація заняття, учбові завдання, визначення вхідного рівня знань) - 25 хв.

    2. Основний етап (формування професійних знань, вмінь та навичок)- 45 хв.

    3. Заключний етап (контроль і корекція професійних знань, вмінь та навичок, коніроль вихідного рівня знань, проведення підсумків заняття, домашнє завдання) - 20 хв.




  1. Зміст теми заняття (виклад основних теоретичних положень):

    1. Навчальні питання:

      1. Класифікація хронічної недостатності наднирникових залоз (ХННЗ).

  1. За рівнем поразки:

  • Первинна;

  • Вторинна;

  • Третинна.

  1. За ступенем важкості:

  • Легкий;

  • Середній;

  • Важкий.

  1. За станом компенсації:

  • Компенсації;

  • Субкомпенсації;

  • Декомпенсації.

  1. За виразністю клінічних симптомів:

  • Явна;

  • Латентна.

      1. Етіопатогенез різних форм гіпокортицизму.

  • Первинна ХННЗ (хвороба Аддісона) розвивається внаслідок зменшення продукції гормонів кори надниркових залоз (НЗ) у результаті деструктивних процесів у останніх.

  • Вторинна ХННЗ розвивається внаслідок зниження, чи відсутності секреції кортикотропіну (АКТГ)  гіпофізом.

  • Третинна ХННЗ розвивається внаслідок зменшення секреції кортиколіберину в гіпоталамусі.

Етіологія вторинної та третинної ННЗ.

Вторинна ННЗ Третинна ННЗ.




1.   Пухлини селлярної і параселлярної області (аденома гіпофіза, краніофарінгіома, менінгіома, гліома, мукоцеле).

2.   Ішемія гіпофіза:

- післяпологова (синдром Шиена);

- системні захворювання (скроневий артеріїт, серповидно-клітинна анемія).

3.   Крововилив в гіпофіз.

4.   Ятрогенна ( після опромінення гіпофіза, хірургічного втручання).

5.   Синдром «порожнього» турецького сідла.

6.   Автоімунний лімфоцитарний гіпофізіт.

7.   Внутрічерепна аневризма внутрішньої сонної артерії.

8.    Тромбоз кавернозного синуса.

9.   Інфекційні захворювання (туберкульоз, сифіліс, малярія, менінгіт).

10.   Інфільтративні поразки (гемохроматоз, гітіоцітоз Х).

11.   Метаболічни порушення (хронічна ниркова недостатність).

12.   Ідіопатична, чи генетична (недостатня продукція АКТГ, синтез аномальних форм АКТГ).



1.   Руйнування ніжки гіпофіза:

- здавлювання пухлиною чи аневризмою;

- після нейрохірургічного втручання

- травма.

2.   Ураження гіпоталамуса чи інших відділів ЦНС:

- травматичні;

- опромінення ділянки гіпоталамуса

- пухлинні (первинні, метастатичні, лімфоми);

- запальні (саркоїдоз, гістіоцитоз Х)

- інфільтративні (хвороби відкладення ліпідів);

- токсичні;

- аліментарні (голодування, ожиріння);

- ідіопатичні чи генетичні (уроджені, сімейні);

- нервова анорексія.

3.   Тривале застосування гнітючих доз глюкокортикоїдів із приводу різних соматичних захворювань.





      1. Клінічні критерії діагностики гіпокортицизму:

  • Астенія – виражена загальна і м'язова слабість, аж до адінамії .

  • Гіперпігментація шкіри і слизових, особливо в місцях тертя одягу, у природних складках шкіри (лише при первинній ХННЗ).

  • Шлунково-кишкові розлади: втрата апетиту, нудота, блювота, іноді проноси.

  • Утрата маси тіла в зв'язку зі зниженням апетиту, порушенням усмоктування в кишечнику, дегідратацією.

  • Гіпоглікемічні стани.

  • Порушення функції ЦНС: зниження розумової діяльності, пам'яті, апатія, дратівливість, депресія.

  • Іноді є ніктурія.

  • Випадіння волосся на лобку та під пахвами (відсутність секреції андрогенів НЗ).

  • Гіпотонія, що призводить до непритомностей, запаморочення.

      1. Лікар повинен виділити основну клінічну симптоматику, яка свідчить на користь хронічної надниркової недостатності: загальний стан, колір шкіри і слизових, психічні розлади, швидку втрату маси тіла та астенію, диспептичні розлади, брадикардію, гіпотонію, зниження статевої функції, порушення серцевого ритму та пониження артеріального тиску; знати основні патогенетичні механізми виникнення різних форм гіпокортицизму.

      2. Біохімічні та гормональні критерії гіпокортицизму. Необхідно визначити: електроліти, глюкозу крові, рівні кортизолу, АКТГ, ТТГ, вТ4, СТГ (базального і стимульованого), ФСГ, ЛГ, пролактину, екскрецію 17-КС та 17-ОКС у добовій сечі.

      3. Інструментальні методи діагностики гіпокортицизму.

На ЕКГ спостерегаються ознаки гіперкаліемії, гіпоксії серцевого м'яза, дифузні деструктивні зміни, низький вольтаж, розширення комплекса QRS і продовження Р-Q, атрівентрикулярна блокада. УЗД надниркових залоз: зменшення розмірів НЗ (частіше обох), при МРТ - кальцинати в наднирниках. Рентгенографія черепа в бічній проекції, при необхідності – МРТ або КТ головного мозку з метою виявлення змін в цих органах. Рентген кистей рук при затримці росту (відставання „кісткового” віку).

Додатково доцільно провести консультації суміжних спеціалістів: невролога (поглиблене неврологічне обстеження); окуліста (остеження полів зору, очного дна); при необхідності - нейрохірурга.

З додаткових обстежень звернути увагу на: збільшення активності реніну плазми; рівень АКТГ у плазмі крові: підвищений – при первинній ХННЗ, знижений – при вторинній і третинній ННЗ; при потребі проводять діагностичні тести, наприклад:

тест із сінактеном: короткий - відсутність збільшення (в 2-3 рази) рівня кортизолу в плазмі (свідчить про відсутність резервів кори надниркових залоз); пролонгований (5-денний): при первинній ХННЗ рівень кортизолу залишається однаково низьким до проби і в усі дні проведення тесту; при вторинній ННЗ: у 1-й день стимуляції збільшення вільного кортизолу в добовій сечі може не бути, а на 3-й, 5-й день кортизол досягає рівня здорових.




      1. Диференційну діагностику гіпокортицизму слід проводити з пелагрою, гемохроматозом, склеродермією, меланодермією, тиротоксикозом, хронічним отруєнням солями важких металів (свинцем, ртуттю, сріблом), малярією, алкаптопурією, гіпокортицизмом в рамках АПГС-1 та АПГС-2, а також між формами (первинним, вторинним та третинним гіпокортицизмом).

Диференційна діагностика первинної та вторинної ХННЗ




Показники

Первинна ХННЗ

Вторинна ХННЗ

Артеріальний тиск





Маса тіла





Електроліти крові

↑ калій, натрій

Норма

Гіперпігментація шкіри і слизових оболонок

Є

Немає

Гіпотиреоз

Рідко (ТТГá)

Є (ТТГ )

Гіпогонадизм

Рідко (ФСГ, ЛГ )

Є (ФСГ, ЛГ ↓↑)

СТГ

N



Рівень АКТГ крові





Кортизол крові (у 6.00-8.00)





Екскреція кортизолу (або 17-ОКС) з добовою сечею





Мінералокортикоідна недостатність

є

немає




      1. Особливості лікувальної тактики ХННЗ.

Проводиться довічно, амбулаторно при відсутності епізодів декомпенсації:

1.   Этіотропне:



  • Медикаментозне (терапія туберкульозу, сепсису, грибкових захворювань);

  • Променеве (пухлини гіпофіза, гіпоталамуса);

  • Хірургічне (видалення пухлини, аневризми та ін.).

2.   Патогенетичне

а)   Глюкокортикоїди (ГК). Початкова доза (вперше діагностована хвороба, декомпенсація) гідрокортизону - 50-75 мг/м2 або 1-2 мг/кг в/в або в/м, далі – 50-75 мг/м2/добу за 4 прийоми (або преднізолон 10-15 мг/м2/добу або дексаметазон 1-1,5 мг/м2/добу). Пітримуюча доза гідрокортизону - 7-20 мг/м2/добу (або преднізолон 2,5-5 мг/м2) за 2-3 прийоми.

Варіанти розподілу добової дози:


  • 6.00 – 50% добової дози,12.00 – 25% дози, 17.00 – 25% дози

  • 3.00-4.00 – 30% добової дози, 6.00-7.00 – 30%, 12.00-13.00 – 25%, 17.00 – 15%.

б)   Мінералокортикоіди – призначають при наявності мінералокортикоїдної недостатності. Флудрокортизон в середній дозі 0,05-0,2 мг/добу за 1 або 2 прийоми: у ранкові години або не пізніше 17.00. Доза підбирається індивідуально від 1/8 табл. до необхідної. На період підбора дози необхідно додаткове вживання повареної солі 0,3 г/кг. При адекватній дозі флудрокортизону додаткове ведення солі не потрібно.

 3.   Симптоматичне



  • Дієта. Загальна калорійності їжі при ХННЗ - на 20-25% вище звичайної для даного віку. Збільшення кількості білка (1,5-2 г/кг), жирів (краще рослинних), вуглеводів, що легко засвоюються (через схильність до гіпоглікемії). Прийом їжі частий для запобігання гіпоглікемії. Обмеження прийому продуктів, багатих солями калію (чорнослив, абрикоси, ізюм, інжир, мандарини, печена картопля). Достатня кількість повареної солі. Продукти, що містять достатню кількість вітамінів та мінералів (салати, кріп, перець, овочі і фрукти в сирому виді, соки свіжих овочів, ягід, фруктів, відвар шипшини, тощо)

  • Анаболічни стероїди курсами 3-4 рази в рік, у дітей під контролем кісткового віку: ретаболіл призначається глибоко в м'язи (в/м) 25-100 мг кожні 3-4 тижня протягом 3-х місяців; дівчаткам, що менструюють, ретаболіл призначають в другій фазі менструального циклу.

  • Вітаміни (можливо у складі комплексних полівітамінних препаратів): вітаміни групи В у віковій дозі курсами по 1 міс. 2-3 рази в рік - для підтримки вуглеводного обміну (ризик гіпоглікемичних станів і кетозу), водного і жирового обміну; вітамін С у віковій дозі курсами по 1 міс. 2-3 рази на рік для додаткової стимуляції виробітку гормонів НЗ.

Декомпенсація ХННЗ потребує стаціонарного лікування.

 


      1. Критерії адекватного лікування ХННЗ.

Критерії адекватності замісної терапії глюкокортикоідами:

  • відсутність скарг і клінічних симптомів ХННЗ;

  • нормалізація маси тіла;

  • нормальний АТ;

  • нормалізація показників фізичного розвитку.

Критерії адекватної терапії мінералокортикоїдами:

  • відсутність скарг і клінічних проявів мінералокортикоїдної недостатності;

  • нормальний АТ;

  • нормальний вміст у крові калію, натрію;

  • нормальні показники активності реніну плазми.

Контрольні питання:



  • Етіологічні чинники первинного, вторинного, третинного гіпокортицизму.

  • Патогенез ХННЗ.

  • Клінічні ознаки гіпокортицизму в залежності від форми.

  • Лабораторні критерії гіпокортицизму.

  • Гормональні та інструментальні методи діагностики гіпокортицизму.

  • Покази та трактування короткого синактенового тесту, проби Торна, проби Лабхарта, проби з метирапоном (метопіроном).

  • Основні схеми замісної терапії первинної надниркової ХННЗ препаратами короткої, середньої та тривалої дії, комбіноване використання глюкокортикоїдів та мінералокортикоїдів.

  • Критерії компенсації замісної терапії глюкокортикоїдами.

  • Тактика ведення хворих з гіпокортицизмом в екстримальних сітуаціях (переляк, застуда, при великих та малих оперативних втручаннях).

  • Диференційна діагностика первинного, вторинного та третинного гіпокортицизму.




    1. Практичні навички та вміння:

      1. Вміти зібрати анамнез у хворого з ХННЗ

      2. Вміти клінічно оглянути хворого з ХННЗ

      3. Вміти адекватно оцінити дані інструментальних та лабораторних обстежень і правильно їх трактувати

      4. Засвоїти принципи диференціальної діагностики гіпокортицизму

      5. Здійснити вибір оптимальної схеми лікування для конкретного хворого.




    1. Контроль засвоєння матеріалу:

      1. Усне опитування (контрольні питання).

      2. Письмове/комп’ютерне опитування (тестовий контроль).

      3. Клінічний розбір хворих – перевірка практичних навичок.

      4. Аналіз історій хвороб, амбулаторних карт.

      5. Розв’язування ситуаційних задач.




    1. Висновки:

      1. У лікарів формується алгоритм послідовності обстеження хворого з ХННЗ (скарги, анамнез захворювання, життя, об’єктиний стан, лабораторне та інструментальне обстеження) для постановки правильного діагнозу.

      2. Удосконалюється вміння лікарів-ендокринологів щодо принципів диференціальної діагностики та раціонального лікування ХННЗ.

      3. Формується почуття відповідальності за результати лікування в конкретного пацієнта.



  1. Література: (навчальна, наукова, методична)

Навчальна

  1. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний (руководство). – М.: Медицина, 2002. – 752 с.: ил.

  2. Гарднер Д., Шобек Д. Базисная и клиническая эндокринология. Книга 1 / Пер. с англ. В. И. Кандрора, Е. Г. Старостиной, И. А. Иловайской – М.: Бином, 2013. – 463 с.

  3. Гарднер Д., Шобек Д. Базисная и клиническая эндокринология. Книга 2 / Пер. с англ. В. И. Кандрора, Е. Г. Старостиной, И. А. Иловайской – М.: Бином, 2010. – 696 с.

  4. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. Учебник. – 2-е узд. – М.: Медиа, 2009. – 432 с.

  5. Ендокринологія: підручник / За ред. А.С. Єфімова. – К.: Вища шк., 2004. – 494 с.

  6. Ендокринологія. Підручник для студентів вищих мед. навч. закладів / За ред. П.М. Боднара. – Вінниця: Нова Книга, 2010. – 464 с.

  7. Ендокринологія: навч. посібник для студ. ВМНЗ / за ред. П.М. Боднара. – Вінниця: Нова Книга, 2012. – 360 с.

  8. Клиническая эндокринология. Руководство / Под ред. Н. Т. Старковой. – 3-е изд., перераб. и доп. – СПб.: Питер, 2002. – 576 с. 

  9. Эндокринология: Учебник для медицинских вузов / Я.В. Благосклонная [и др.] – СПб.: СпецЛит, 2004 – 398 с.: ил.

  10. Рациональная фармакотерапия заболеваний эндокринной системы и нарушений обмена веществ / ПОД общ. Ред.. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. – М.: Литтерра, 2006. – 628 с.


Методична:

  1. Довідник лікаря-ендокринолога / За ред. М.Д.Тронька. – Вид. 3-є, переробл. і доповн. – К.: Здоров’я України, 2010. – 480 с.

  2. Казаков А.В., Кравчун Н.А., Ильина И.М. и др.. Словарь-справочник ендокринолога. – Харьков: «С.А.М.», 2009. – 682 с.

  3. Малая энциклопедия врача-эндокринолога / Под ред. А. С. Ефимова. — 1-е изд. — К.: Медкнига, ДСГ Лтд, Киев, 2007. – 360 с. 

  4. Протоколи надання медичної допомоги хворим із патологією ендокринної системи (Затверджено Вченою радою Українського науково-практичного центру ендокринної хірургії, трансплантації органів і тканин МОЗ України, від 05.09.2011, протокол № 124). – Київ – 2011. – 110 с.

  5. Сидорова И.С., Макаров И.О., Боровкова Е.И. Беременность и эндокринная патология. – 2-е изд. – М.: Практическая медицина, 2009. – 144 с.

  6. Швед М.І., Пасєчко Н.В., Мартинюк Л.П. та ін.. Клінічна ендокринологія в схемах і таблицях. – Тернопіль: ТДМУ «Укрмедкнига», 2006. – 344 с.


Наукова:

  1. 100 избраных лекций по эндокринологии / под ред. Ю.И. Караченцева, А.В. Казакова, Н.А. Кравчуна, И.М. Ильиной. – Харьков: «С.А.М.», 2009. – 948 с.

  2. Ляшук П.М., Пашковська Н.В., Станкова Н.І., Білоока І.О. Хронічна недостаттність кори наднирникових залоз // Клінічна та експериментальна патологія, 2010. – Т.ІХ, № 2 (32). – С.110-112.

  3. Панькив В.И. Первичная недостаточность коры надпочечников // Международный эндокринологический журнал, 2013. – № 3 (51). – С.110-118.



Методична розробка практичного заняття для лікарів-слухачів ФПДО з дисципліни передатестаційний цикл зі спеціальності Дитяча ендокринологія


1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   14


База даних захищена авторським правом ©res.in.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка