Львівський національний медичний університет імені данила галицького



Сторінка3/14
Дата конвертації11.05.2016
Розмір3.09 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   14
Тема заняття№5: ГІПЕРПРОЛАКТИНЕМІЧНИЙ СИНДРОМ В ПІДЛІТКОВОМУ ВІЦІ. ПАТОГЕНЕЗ, КЛІНІКА, ДІАГНОСТИКА, ЛІКУВАННЯ І ПРОФІЛАКТИКА.




  1. Актуальність теми: Гіперпролактинемічний синдром в підлітковому віці є надзвичайно актуальною проблемою. Це вимагає у лікарів-слухачів ФПДО з дисципліни передатестаційний цикл зі спеціальності дитяча ендокринологія формування системи знань щодо ранньої клінічної, лабораторної діагностики та правових аспектів, пов’язаних з ранньою діагностикою, експертизою, профілактикою та лікуванням гіперпролактинемічного синдрому в підлітковому віці.




  1. Мета заняття: (у відповідності рівнів засвоєння 1, 2, 3, 4)

До уваги

Засвоєння теоретичного навчального матеріалу = 1

Формування вмінь = 2

Вироблення навичок = 3

Проведення науково-дослідної роботи з теми = 4

    1. навчальна - удосконалити теоретичні і практичні знання лікарів-слухачів ФПДО з дисципліни передатестаційний цикл зі спеціальності дитяча ендокринологія питань особливостей клінічного огляду хворих для виявлення у них змін, характерних для гіперпролактинемічного синдрому в підлітковому віці, навчити оцінювати результати основних діагностичних показників; проводити диференціальну діагностику, призначати адекватне, патогенетично-обгрунтоване лікування.

    2. професійно орієнтована - вміти виявити на клінічному та лабораторно-інструментальному рівнях хворих з гіперпролактинемічним синдромом в підлітковому віці.

    3. виховна – сформувати почуття відповідальності за своєчасність виявлення хворого з гіперпролактинемічним синдромом в підлітковому віці та правильність подальших професійних заходів.




  1. Обладнання: схеми, таблиці, прозірки, фолії, результати радіоімунологічних, імуноферментних досліджень, результатів ГТТ, інших діагностичних тестів, рентгенографій, КТ-, МРТ-обстежень та інших.




  1. План і організаційна структура заняття:

тривалість заняття – 2 навчальних години, з них:

    1. Підготовчий етап (організація заняття, учбові завдання, визначення вхідного рівня знань) - 25 хв.

    2. Основний етап (формування професійних знань, вмінь та навичок) - 45 хв.

    3. Заключний етап (контроль і корекція професійних знань, вмінь та навичок, контроль вихідного рівня знань, проведення підсумків заняття, домашнє завдання) - 20 хв.




  1. Зміст теми заняття (виклад основних теоретичних положень):

    1. Навчальні питання:

      1. Особливості збору анамнезу та клінічного огляду хворого з підозрою на гіперпролактинемічний синдром в підлітковому віці. Лікар-дитячий ендокринолог повинен знати причини гіперпролактинемічного синдрому в підлітковому віці, особливості перебігу вагітності у матері пацієнта (розвиток організму в дитинстві – тип вигодовування, вакцинації, дитячі інфекції; перенесені в дитячому та підлітковому віці оперативні втручання, опіки, травми, інфекційні хвороби, отримування лікарських засобів тощо). Оглядаючи хворого з підозрою на гіперпролактинемічний синдром в підлітковому віці лікар-дитячий ендокринолог повинен оцінити варіант (тип) ожиріння; оцінити кістковий вік; перевірити стан шкірних покривів; оцінити стан вторинних статевих ознак; пропальпувати щитовидну залозу тощо.

      2. Найбільш частою причиною гіперпролактинемії є пролактинсекретуючі аденоми, що складають 40% усіх пухлин гіпофізу. Гіперпролактинемія поділяється на фізіологічну і патологічну, а причини, що приводять до гіперсекреції пролактину, різноманітні, і їх можна розділити на декілька груп:

      3. Фізіологічна або патологічна стимуляція лактотропних клітин:

  • надлишок естрогенів (вагітність, пероральні контрацептиви, інші екзогенні естрогени);

  • нервові імпульси (подразнення сосків, травма або операція на грудній клітці, herpes zoster);

  • надлишок тироліберину (первинний гіпотиреоз).

      1. Первинні захворювання гіпоталамусу і аденогіпофізу:

  • гіпоталамус. Пухлини (краніофарінгома, гліома, менінгіома та ін.). Інфекційні захворювання (менінгіт, енцефаліт та ін.). Грануломатозні й інфільтративні процеси (сакроїдоз, гістіоцитоз, туберкульоз та ін.). Травми (крововилив у гіпоталамус, блокада портальних судин, нейрохірургічні втручання, променеві впливи та ін.);

  • гіпофіз. Пролактинома (мікроаденома, макроаденома). Змішана соматотропно-пролактинсекретуюча аденома. Інші аденоми гіпофізу (соматотропінома, кортикотропінома, тиротропінома, гонадотропінома, гормональнонеактивна аденома). Ідіопатична гіперпролактинемія. Розрив або перерізка ніжки гіпофіза. Синдром “порожнього” турецького сідла). Інтраселярна гермінома, киста гіпофізу та ін.).

      1. Інші захворювання:

  • ендокринні (первинний гіпотиреоз, недостатність надниркових залоз, вроджена дисфункія кори надниркових залоз, синдром полікистозних яйників, ектопована секрецція гормонів (апудоми та ін.; пухлини, що продукують естрогени);

  • інші причини та захворювання (хронічна ниркова недостатність, цироз печінки, хронічний простатит, опіки й травми грудної клітки).

      1. Фармакологічні агенти:

  • виснаження резервів дофаміну в гіпоталамусі (резерпін, метилдофа, альдомет та ін.);

  • блокада дофамінових рецепторів лактотропних клітин (фенотіазини та інші нейролептики; блокатори дофамінових рецепторів, зокрема, метоклопрамід, сульпірид);

  • антидепресанти (іміпрамін, амітриптилін, галоперидол);

  • блокаторы кальцієвих каналів; блокаторы Н2 рецепторів; опіати і кокаїн;

  • гормони (естрогени, тироліберин, кальцитонин).

      1. Інструментальні методи оцінки гіпоталамо-гіпофізарної недостатності. Рекомендовано провести рентгенографію кистей і променезап’ясткових суглогів (рентгенологічний вік), обстеження турецького сідла. Крім того, Х-променеве і /або при потребі – КТ, магнітно-ядерне дослідження черепа, ділянки турецького сідла.

      2. Загальна лабораторна діагностика. Хворому повинні бути проведені такі лабораторні дослідження: стандартний глюкозо-толерантний тест, біохімічне обстеження крові.

      3. Оцінка результатів рівня пролактину.

      4. Гормональна діагностика. За показами хворому проводяться визначення рівня соматотропіну, кортизолу, інсуліну, статевих гормонів, гормонів щитовидної залози в крові.

      5. Оцінка результатів стимуляційних проб.

      6. Кваліфіковано проводити диференціальну діагностику із захворюваннями та синдромами ендокринного та неендокринного генезу, які супроводжуються гіперпролактинемічним синдромом в підлітковому віці.

      7. Лікар-дитячий ендокринолог повинен знати особливості нефармакологічних методів лікування гіперпролактинемічного синдрому в підлітковому віці (особливості фізичної активності, освіти та самоосвіти, рефлексотерапії, фізіотерапевтичних методів).

      8. Лікар-дитячий ендокринолог повинен знати основні групи фармакологічних методів лікування гіперпролактинемічного синдрому в підлітковому віці та особливості призначення, комбінування, синергізму/антогонізму основних лікарських засобів.

Контрольні питання:

  • Особливості збору анамнезу в хворих з гіперпролактинемічним синдромом в підлітковому віці. Клінічний огляд хворих з гіперпролактинемічним синдромом в підлітковому віці.

  • Основні біохімічні методи обстеження хворих з гіперпролактинемічним синдромом в підлітковому віці.

  • Основні гормональні методи обстеження хворих з гіперпролактинемічним синдромом в підлітковому віці.

  • Основні інструментальні методи обстеження хворих з гіперпролактинемічним синдромом в підлітковому віці.

  • Основні захворювання та синдроми ендокринного та неендокринного генезу, які супроводжуються гіперпролактинемічним синдромом в підлітковому віці та з якими необхідно проводити диференціальну діагностику.

  • Особливості нефармакологічних методів лікування гіперпролактинемічного синдрому в підлітковому віці (особливості фізичної активності, освіти та самоосвіти, рефлексотерапії, фізіотерапевтичних методів).

  • Основні групи фармакологічних методів лікування гіперпролактинемічного синдрому в підлітковому віці та особливості призначення, комбінування, синергізму/антогонізму основних лікарських засобів.

  • Особливості диспансеризації хворих з гіперпролактинемічним синдромом в підлітковому віці.

  • Особливості профілактики гіперпролактинемічного синдрому в підлітковому віці.




    1. Практичні навички та вміння:

      1. Вміти зібрати відповідний анамнез щодо наявності у хворого гіперпролактинемічного синдрому в підлітковому віці.

      2. Вміти клінічно оглянути органи ендокринної системи хворого (в плані підозри/наявності гіперпролактинемічного синдрому в підлітковому віці.

      3. Вміти оцінити дані загальних лабораторних, гормональних, інструментальних обстежень, тестів тощо (в плані підозри/наявності гіперпролактинемічного синдрому в підлітковому віці).

      4. Обґрунтувати кваліфіковане обстеження і лікування хворого скерування хворого з гіперпролактинемічним синдромом в підлітковому віці.




    1. Контроль засвоєння матеріалу:

      1. Усне опитування (контрольні питання).

      2. Письмове / комп’ютерне опитування (тестовий контроль).

      3. Клінічний розбір хворих – перевірка практичних навичок.

      4. Аналіз історій хвороб, результатів антропометрії та порівняння її результатів із перцентильними таблицями, радіоімунологічних, імуноферментних досліджень, результатів ГТТ, діагностичних тестів, рентгенографій, КТ-, МРТ-обстежень та інших.

      5. Розв’язування ситуаційних задач.




    1. Висновки.

      1. У лікарів-дитячих ендокринологів формується вміння збирати анамнез, проводити кваліфіковане клінічне обстеження хворих з гіперпролактинемічним синдромом в підлітковому віці.

      2. Систематизувати основні фізикальні, біохімічні, гормональні та інструментальні методи діагностики гіперпролактинемічного синдрому в підлітковому віці.

      3. Сформоване вміння лікарів-ендокринологів щодо раннього виявлення, лікування і профілактики гіперпролактинемічного синдрому в підлітковому віці.




До уваги

Всі перелічені компоненти змісту розподіляються між етапами роботи на занятті відповідно до планованих затрат часу. Підсумок щодо виконаної роботи згідно з рівнями засвоєння знань () та з використанням адекватного поточного контролю (контроль за теоретичним компонентом – контрольні завдання 1 рівня, за формуванням вмінь – 2 рівня, за виробленням навичок – 3 рівня тощо).




  1. Література (навчальна, наукова, методична).

Навчальна:

  1. Болезни органов эндокринной системы (Руководство по внутренним болезням) / Под ред. И.И. Дедова. – М.: Медицина, 2000. – 565 с.

  2. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. – М.: Медицина, 2000. – 632 с.

  3. Внутрішні хвороби: посібник у 10 ч. Упоряд. О.О. Абрагамович; За наук. ред. О.О. Абрагамовича, Л.В.Глушака, А.С. Свінціцького. – Ч. 4 – 10. Львів: ВАТ «Львівська книжкова фабрика»Атлас», 2004. – 726 с.

  4. Ендокринологія: Підручник / За ред. А.С. Єфімова. – К.: Вища шк., 2004. – 494 с.: іл.

  5. Ендокринологія: навч. посібник / за ред. П.М. Боднара. – Вінниця: Нова Книга, 2012. – 360 с.

  6. Епономіми симптомів, синдромів і хвороб внутрішніх органів / За заг. редакцією О.О.Абрагамовича. – Львів: ПП „Кварт”, 2005. – 126 с. (серед авторів – Сергієнко О.О.).

  7. Клиническая фармакология / Под.ред. В.Г. Кукеса. – М.: ГЭОТАР МЕД, 2004. – 944 с.

  8. Лекарственные пробы в эндокринологии / А.П. Викторов, В.В. Корпачев, А.В. Щербак. – К.: РИА «Триумф», 2000. 128с.

  9. Сергієнко О.О. Основи захворювань гіпоталамо-гіпофізарної системи – Львів: Видавництво «Атлас». Друк ПП «Кварт», 2002. - 116 с.

  10. Сімейна медицина: Енциклопедія: У 5 т. Т.1. Внутрішні хвороби: у 2 кн. Кн.1. Хвороби органів кровообігу. Ревматичні хвороби. Хвороби органів дихання. Хвороби ендокринної системи / За ред. В.Г. Передерія, Є.Х. Заремби. – К.: Здоров’я, 2005. – 768 с..

  11. Стандарти діагностики та лікування ендокринних захворювань / за ред. М.Д. Тронька // Довідник „VADEMECUM” Доктор Ендокринолог. – 2-е вид., переробл. і доповн. – К.: ТОВ „Доктор – Медіа”, 2007. – 352 с.

  12. Сучасні класифікації та принципи формулювання діагнозів у клініці внутрішніх хвороб (навчальний посібник). За заг. редакцією О.О. Абрагамовича. – Львів: ПП «Кварт», 2005. – 322 с.

  13. Эндокринология: Учебник для медицинских вузов / Я.В.Благосклонная [и др.] – СПб.: Спецлит, 2004. – 398 с.: ил.

  14. Эндокринология: пер. с англ. / Под. ред. Н. Лавина. – И.: Практика, 1999. – 1128 с.

  15. Turner H., Wass J. Oxford handbook of endocrinology and diabetes. Oxford: Department of Endocrinology, Radciffe Infirmary, 2002. – 512 p.


Методична

  1. 16.Загальна психологія / За ред. акад. АПМ України С.Д. Максименка. К. Форум, 2000. - 543 с.


Наукова

  1. Oxford textbook of endocrinology and diabetes / Edited by J.Wass, S. Shalet. – Oxford – Manchester: Endocrine Unit, Radcliffe infirmary & Department of Metabolism and Endocrinology, Christie Hospital, 2002. – 504 p.

Методична розробка практичного заняття для лікарів-слухачів ФПДО з дисципліни передатестаційний цикл зі спеціальності “Дитяча ендокринологія


  1. Тема заняття №6: ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА ТА ЛІКУВАЛЬНА ТАКТИКА ПРИ НЕЦУКРОВОМУ ДІАБЕТІ.




  1. Актуальність теми: Під назвою нецукровий діабет об’єднують декілька захворювань із різною етіологією, для яких спільним є гіпотонічна поліурія - екскреція значної кількості сечі з відносною низькою питомою густиною. В основі нецукрового діабету лежить часткова чи повна відсутність секреції аргінін-вазопресину, тобто, антидіуретичного гормону (АДГ), оскільки АДГ контролює в основному збереження води і його синтез поєднаний з активністю центра спраги, що регулює, споживання рідини. Нецукровий діабет є надзвичайно актуальною проблемою. Це вимагає у лікарів-слухачів ФПДО з дисципліни передатестаційний цикл зі спеціальності дитяча ендокринологія формування системи знань щодо ранньої клінічної, лабораторної діагностики та правових аспектів, пов’язаних з ранньою діагностикою, експертизою, профілактикою та лікуванням нецукрового діабету.




  1. Мета заняття: (у відповідності рівнів засвоєння 1, 2, 3, 4)

До уваги

Засвоєння теоретичного навчального матеріалу = 1

Формування вмінь = 2

Вироблення навичок = 3

Проведення науково-дослідної роботи з теми = 4

    1. навчальна - удосконалити теоретичні і практичні знання лікарів-слухачів ФПДО з дисципліни передатестаційний цикл зі спеціальності дитяча ендокринологія питань особливостей клінічного огляду, навчити оцінювати результати основних діагностичних показників; проводити диференціальну діагностику, призначати адекватне, патогенетично-обгрунтоване лікування нецукрового діабету.

    2. професійно орієнтована - вміти виявити на клінічному та лабораторно-інструментальному рівнях хворих з нецукровим діабетом підлітковому віці.

    3. виховна – сформувати почуття відповідальності за своєчасність виявлення хворого з нецукровим діабетом та правильність подальших професійних заходів.




  1. Обладнання: схеми, таблиці, прозірки, фолії, результати радіоімунологічних, імуноферментних досліджень, результатів ГТТ, інших діагностичних тестів, рентгенографій, КТ-, МРТ-обстежень та інших.




  1. План і організаційна структура заняття:

тривалість заняття – 2 навчальних години, з них:

    1. Підготовчий етап (організація заняття, учбові завдання, визначення вхідного рівня знань) - 25 хв.

    2. Основний етап (формування професійних знань, вмінь та навичок) - 45 хв.

    3. Заключний етап (контроль і корекція професійних знань, вмінь та навичок, контроль вихідного рівня знань, проведення підсумків заняття, домашнє завдання) - 20 хв.




  1. Зміст теми заняття (виклад основних теоретичних положень):

    1. Навчальні питання:

      1. Діагностичні критерії нецукрового діабету: кількість сечі більше ніж 30 мл/кг/добу (більше ніж 3 л/добу), осмолярність менше ніж 200-300 мосм/кг, питома вага менше ніж 1,010. Рівень АДГ у плазмі крові знижений і не відповідає її осмолярності. Насамперед диференціюють центральний нецукровий діабет, нефрогенний нецукровий діабет і нервову полідипсію. Раптове виникнення поліурії в поєднанні з ушкодженнями гіпоталамуса, або нейрогіпофіза дозволяють запідозрити центральний нецукровий діабет. З метою розмежування центрального НД від осмотичного діурезу, визначають концентрацію осмотичних засобів (глюкоза, манітол, сечовина) у сироватці крові й сечі. Визначення електролітів і креатиніну у сироватці крові дозволяє виключити ниркову недостатність, гіперкальціємію й гіпокаліємію. Якщо діагноз центрального нецукрового діабету установлений, обов' язково проводять КТ або МРТ гіпоталамо-гіпофізарної ділянки з метою виключення краніофарінгіоми, менінгіоми й інфільтративних процесів. При підозрі на пухлину молочної залози, легень проводять фізикальне дослідження, мамографію і рентгенографію грудної клітки.

      2. Диференційна діагностика поліуричних синдромів. Проба з позбавленням рідини (дегідратаційний тест) - найпоширеніший і надійний метод диференційної діагностики поліуричних синдромів. Позбавлення рідини призводить до дегідратації, що у нормі стимулює максимальну секрецію АДГ і, у свою чергу, зумовлює максимальне концентрування сечі. Хворого позбавляють рідини до того часу, поки не розвинеться дегідратація, достатня для появи могутнього стимулу секреції АДГ (осмолярність плазми більше ніж 295 мосм/кг). Якщо осмолярність сечі, незважаючи на явну дегідратацію, не перевищила осмолярність плазми, нервову полідипсію можна виключити. В нормі і при нервовій полідипсії на тлі дегідратації осмолярність сечі перевищує осмолярність плазми, а після призначення АДГ осмолярність сечі підвищується незначно (менш ніж на 10%). При центральному чи нефрогенному нецукровому діабеті осмолярність сечі на тлі дегідратації не перевищує осмолярність плазми. Після призначення АДГ осмолярність сечі зростає в здорових людей і хворих з нервовою полідипсією менше ніж на 10%, а у хворих з центральним НЦ - більш ніж на 50%, а у хворих із нефрогенним НЦ - менш ніж на 50%. Чутливість і специфічність правильно проведеної проби з позбавленням рідини досягає 95%. Однак, іноді не вдається диференціювати частковий центральний НД і частковий нефрогенний нецукровий діабет. При цих захворюваннях на фоні дегідратації осмолярність сечі може перевищувати осмолярність плазми. При одночасному визначенні осмолярності плазми, осмолярності сечі й рівня АДГ у плазмі крові, частковий центральний НД виявляється занадто низьким рівнем АДГ, а частковий нефрогенний НД - занадто високим. Пробне лікування десмопресином. Препарат призначають у виді крапель у ніс (10 - 25 мкг/добу), або підшкірно (1 - 2 мкг 1 раз у добу) на протязі 2 3 діб. У хворих із центральним НД спостерігається швидке зменшення полідипсії і поліурії, відсутність “водяної” інтоксикації. При нефрогенному нецукровому діабеті пробне лікування десмопресином не супроводжується позитивним ефектом. Проба з гіпертонічним розчином NаСl. Призначають 3% розчин NаСl до отримання показників концентрації натрію в сироватці крові 145-150 ммоль/л. У хворих з первинною полідипсією і нефрогенним НД спостерігається адекватне зростання концентрації АДГ, а у пацієнтів із центральним НД вміст АДГ майже, або зовсім не змінюється.

      3. Лікування. Основна мета лікування - відновлення дефіциту АДГ. Найчастіше використовують десмопресин (Адіуретин СД®) - препарат АДГ пролонгованої дії. Антидіуретичний ефект десмопресину триває на протязі 8 – 20 годин; вазопресорний ефект - мінімальний. Дітям і дорослим десмопресин призначають у виді крапель, або інтраназально у вигляді аерозолю (під контролем діурезу і відносної щільності сечі). Середня терапевтична доза: 5 - 10 мкг препарату 1- -2 рази на добу. Побічний ефект - головний біль, як правило, зникає після зниження дози. У випадках неможливості застосування десмопресину інтраназально, використовують форми препарату для парентерального введення. З метою лікування часткового центрального НЦ можна використовувати хлорпропамід, оскільки він не тільки підсилює дію АДГ на ниркові канальці, але й стимулює секрецію АДГ. Середня терапевтична доза: 250 - 500 мг/добу. Небезпечний і частий побічний ефект хлорпропаміду - гіпоглікемія. Клофібрат і карбамазепін стимулюють секрецію АДГ, у зв’ язку з чим їх також використовують для лікування часткового центрального нецукрового діабету.

      4. Нефрогенний нецукровий діабет - це синдром гіпотонічної поліурії, зумовленої резистентністю нирок до антидіуретичної дії АДГ. Основні ознаки: фізіологічна швидкість клубочковї фільтрації і канальцієвої екскреції; гіпостенурія; збережений або підвищений рівень АДГ; лікування препаратами АДГ не супроводжується позитивним клінічним ефектом. Етіологія й патогенез. Основні причини нефрогенного нецукрового діабету: спадковий, сімейний, нефрогенний НД (мутації гену рецептора АДГ, захворювання успадковується рецесивно); набутий нефрогенний НД (гіперкальціємія, гіпокаліємія, серпоподібноклітинна анемія, захворювання нирок, амілоїдоз, ряд фармакологічних агентів). Головною рисою нефрогенного НД є пасивна реабсорбція води в дистальних канальцях і збірних трубочках, яка не підсилюється під впливом АДГ, що призводить до гіпостенурії. Спадковий нефрогенний нецукровий діабет може виявлятись вже в грудному віці. Лікування. При нефрогенному НЦ неефективні препарати АДГ, а також препарати, що стимулюють секрецію АДГ, або підсилюють його дію на нирки. Найбільш дієвий метод лікування - призначення тіазидових діуретиків і помірне обмеження споживання солі, що підсилює ефект діуретиків. Інгібітори синтезу простагландинів (ібупрофен, індометацин, ацетилсаліцилова кислота) зменшують об’ єм і збільшують осмолярність сечі, що дозволяє рекомендувати їх використання в якості додаткового засобу лікування нефрогенного нецукрового діабету.

      5. Нецукровий діабет у вагітних - транзиторний стан, зумовлений руйнуванням АДГ у крові ферментами плаценти, зокрема, цистиніламінопептидазою. Нецукровому діабету у вагітних властиві ознаки як центрального, так і нефрогенного НД. Поліурія виникає звичайно, в III триместрі, а після пологів зникає без лікування. Рівень АДГ знижений, а поліурія не зменшується при лікуванні вазопресином, однак піддається лікуванню десмопресином.

      6. Нервова полідипсия. Захворювання може бути зумовлене органічними й функціональними порушеннями ділянок ЦНС, що контролюють секрецію АДГ і угамування спраги. Діагностичні критерії нервової полідипсії: гіпоосмолярність плазми, гіпоосмолярність сечі, знижений рівень АДГ в плазмі крові. Наявність значного об’ єму сечі, гіпоосмолярність плазми в поєднанні з психічними розладами, або епізодами поліурії дозволяють запідозрити нервову полідипсію. Гіпотонічна поліурія може виникати і при невтримному споживанні води. Невтримне споживання води спостерігається при нервовій полідипсії і деяких психічних розладах. Препарати АДГ і тіазидові діуретики застосовувати не доцільно, оскільки останні знижують виведення води, не зменшуючи її споживання. Про це необхідно пам' ятати, оскільки введення АДГ може викликати гостре перевантаження рідиною, набряк мозку й смерть. Основні зусилля лікаря повинні бути спрямовані на корекцію поведінки і психічного

Контрольні питання:



  • Особливості збору анамнезу в хворих з нецукровим діабетом. Клінічний огляд хворих з нецукровим діабетом.

  • Основні біохімічні методи обстеження хворих з нецукровим діабетом.

  • Основні гормональні методи обстеження хворих з нецукровим діабетом.

  • Основні інструментальні методи обстеження хворих з нецукровим діабетом.

  • Основні захворювання та синдроми ендокринного та неендокринного генезу, які супроводжуються нецукровим діабетом та з якими необхідно проводити диференціальну діагностику.

  • Основні групи фармакологічних методів лікування нецукрового діабету. гіперпролактинемічного синдрому в підлітковому віці та особливості призначення, комбінування, синергізму/антогонізму основних лікарських засобів.

  • Особливості диспансеризації хворих з нецукровим діабетом.

  • Особливості профілактики нецукрового діабету.




    1. Практичні навички та вміння:

      1. Вміти зібрати відповідний анамнез щодо наявності у хворого нецукрового діабету.

      2. Вміти клінічно оглянути органи ендокринної системи хворого (в плані підозри/наявності нецукрового діабету.

      3. Вміти оцінити дані загальних лабораторних, гормональних, інструментальних обстежень, тестів тощо (в плані підозри/наявності нецукрового діабету.

      4. Обґрунтувати кваліфіковане обстеження і лікування хворого скерування хворого з нецукровим діабетом.




    1. Контроль засвоєння матеріалу:

      1. Усне опитування (контрольні питання).

      2. Письмове / комп’ютерне опитування (тестовий контроль).

      3. Клінічний розбір хворих – перевірка практичних навичок.

      4. Аналіз історій хвороб, результатів антропометрії та порівняння її результатів із перцентильними таблицями, радіоімунологічних, імуноферментних досліджень, результатів ГТТ, діагностичних тестів, рентгенографій, КТ-, МРТ-обстежень та інших.

      5. Розв’язування ситуаційних задач.




    1. Висновки.

      1. У лікарів-дитячих ендокринологів формується вміння збирати анамнез, проводити кваліфіковане клінічне обстеження хворих з нецукровим діабетом.

      2. Систематизувати основні фізикальні, біохімічні, гормональні та інструментальні методи діагностики нецукрового діабету.

      3. Сформоване вміння лікарів-дитячих ендокринологів щодо раннього виявлення, лікування і профілактики нецукрового діабету.




До уваги

Всі перелічені компоненти змісту розподіляються між етапами роботи на занятті відповідно до планованих затрат часу. Підсумок щодо виконаної роботи згідно з рівнями засвоєння знань () та з використанням адекватного поточного контролю (контроль за теоретичним компонентом – контрольні завдання 1 рівня, за формуванням вмінь – 2 рівня, за виробленням навичок – 3 рівня тощо).




  1. Література (навчальна, наукова, методична).

Навчальна:

  1. Болезни органов эндокринной системы (Руководство по внутренним болезням) / Под ред. И.И. Дедова. – М.: Медицина, 2000. – 565 с.

  2. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. – М.: Медицина, 2000. – 632 с.

  3. Внутрішні хвороби: посібник у 10 ч. Упоряд. О.О. Абрагамович; За наук. ред. О.О. Абрагамовича, Л.В.Глушака, А.С. Свінціцького. – Ч. 4 – 10. Львів: ВАТ «Львівська книжкова фабрика»Атлас», 2004. – 726 с.

  4. Ендокринологія: Підручник / За ред. А.С. Єфімова. – К.: Вища шк., 2004. – 494 с.: іл.

  5. Ендокринологія: навч. посібник / за ред. П.М. Боднара. – Вінниця: Нова Книга, 2012. – 360 с.

  6. Епономіми симптомів, синдромів і хвороб внутрішніх органів / За заг. редакцією О.О.Абрагамовича. – Львів: ПП „Кварт”, 2005. – 126 с. (серед авторів – Сергієнко О.О.).

  7. Клиническая фармакология / Под.ред. В.Г. Кукеса. – М.: ГЭОТАР МЕД, 2004. – 944 с.

  8. Лекарственные пробы в эндокринологии / А.П. Викторов, В.В. Корпачев, А.В. Щербак. – К.: РИА «Триумф», 2000. 128с.

  9. Сергієнко О.О. Основи захворювань гіпоталамо-гіпофізарної системи – Львів: Видавництво «Атлас». Друк ПП «Кварт», 2002. - 116 с.

  10. Сімейна медицина: Енциклопедія: У 5 т. Т.1. Внутрішні хвороби: у 2 кн. Кн.1. Хвороби органів кровообігу. Ревматичні хвороби. Хвороби органів дихання. Хвороби ендокринної системи / За ред. В.Г. Передерія, Є.Х. Заремби. – К.: Здоров’я, 2005. – 768 с..

  11. Стандарти діагностики та лікування ендокринних захворювань / за ред. М.Д. Тронька // Довідник „VADEMECUM” Доктор Ендокринолог. – 2-е вид., переробл. і доповн. – К.: ТОВ „Доктор – Медіа”, 2007. – 352 с.

  12. Сучасні класифікації та принципи формулювання діагнозів у клініці внутрішніх хвороб (навчальний посібник). За заг. редакцією О.О. Абрагамовича. – Львів: ПП «Кварт», 2005. – 322 с.

  13. Эндокринология: Учебник для медицинских вузов / Я.В.Благосклонная [и др.] – СПб.: Спецлит, 2004. – 398 с.: ил.

  14. Эндокринология: пер. с англ. / Под. ред. Н. Лавина. – И.: Практика, 1999. – 1128 с.

  15. Turner H., Wass J. Oxford handbook of endocrinology and diabetes. Oxford: Department of Endocrinology, Radciffe Infirmary, 2002. – 512 p.


Методична

  1. 16.Загальна психологія / За ред. акад. АПМ України С.Д. Максименка. К. Форум, 2000. - 543 с.


Наукова

  1. Oxford textbook of endocrinology and diabetes / Edited by J.Wass, S. Shalet. – Oxford – Manchester: Endocrine Unit, Radcliffe infirmary & Department of Metabolism and Endocrinology, Christie Hospital, 2002. – 504 p.


Методична розробка практичного заняття для лікарів-слухачів ФПДО з дисципліни передатестаційний цикл зі спеціальності “Дитяча ендокринологія


  1. Тема заняття №:7 НЕРВОВА АНОРЕКСІЯ У ДІТЕЙ ТА ПІДЛІТКІВ. КЛІНІКА, ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА. ЕНДОКРИННІ ПОРУШЕННЯ ПРИ НЕРВОВІЙ АНОРЕКСІЇ.

  2. Актуальність теми: нервова анорексія – патологічна харчова поведінка, яка проявляється відмовою від їжі. З усіх розладів харчування характеризується найгіршим прогнозом з летальністю до 5-10%. За останні роки збільшується частота цієї патології, особливо серед молодих людей.

  3. Мета заняття: (у відповідності рівнів засвоєння 1, 2, 3, 4)

До уваги

Засвоєння теоретичного навчального матеріалу = 1

Формування вмінь = 2

Вироблення навичок = 3

Проведення науково-дослідної роботи з теми = 4




    1. навчальна - удосконалити теоретичні і практичні знання лікарів-слухачів-ендокринологів з питань етіології, патогенезу, особливостей клінічної симптоматики, діагностики, диференційної діагностики та лікування нервової анорексії

    2. професійно орієнтована - вміти своєчасно діагностувати нервову анорексію, провести диференційну діагностику із подібними захворюваннями і призначити раціональну терапію.

    3. виховна – сформувати почуття відповідальності за своєчасність діагностування нервової анорексії та адекватність лікування.




  1. Обладнання: схеми, таблиці, прозірки, результати клінічних, біохімічних та гормональних досліджень, ЕКГ, вага, ростомір, КТ, ЯМР, медична карта ендокринного хворого (форма ;№ 025-У), медична карта стаціонарного хворого (форма № 003-о).




  1. План і організаційна структура заняття:

тривалість заняття – 2 навчальних години, з них:

    1. Підготовчий етап (організація заняття, учбові завдання, визначення вхідного рівня знань) - 25 хв

    2. Основний етап (формування професійних знань, вмінь та навичок) - 45 хв.

    3. Заключний етап (контроль і корекція професійних знань, вмінь та навичок, контроль вихідного рівня знань, проведення підсумків заняття, домашнє завдання) - 20 хв.




  1. Зміст теми заняття (виклад основних теоретичних положень):

    1. Навчальні питання:

      1. Особливості клініки нервової анорексії.

Виділяють декілька періодів захворювання:

  • ініціальний (формування дисморфоманії – невдоволеність зовнішністю, бажання підкоректувати фігуру);

  • анорексигенний (широка клінічна симптоматика: вторинні соматичні порушення, зміни в ендокринній системі. Відбувається втрата 25-50% ваги тіла);

  • кахектичний (розвивається після втрати 50% початкової маси тіла. В цьому періоді захворювання без терапевтичної допомоги наступає смерть);

  • етап редукції нервової анорексії.

      1. Ендокринні порушення при нервовій анорексії.

Одним із діагностичних критеріїв є аменорея (найчастіша причина для звернення до лікаря), запізніле статеве дозрівання, ановуляторні цикли.

Виявляють зниження циркулюючих гіпофізарних та оваріальних гормонів. Підвищується рівень тестостерону та знижується рівень естрадіолу.

Відзначають порушення функції щитовидної залози: зменшення рівня трийодтироніну та тироксину.

У 40% пацієнток знижується секреція вазопресину, подібно як при нецукровому діабеті.

Описані випадки розвитку гіпоглікемічної коми у пацієнтів із нервовою анорексією, які відмовлялись від прийому їжі.


      1. Диференційна діагностика.

У хворих із підозрою на нервову анорексію треба виключити низку соматичних станів, зокрема, запальні захворювання травного каналу, злоякісні новоутвори, хронічні інфекції, вроджені та набуті метаболічні розлади, психічні захворювання. Із ендокринних захворювань необхідно диференціювати нервову анорексію від хвороби Сімондса та наднирникової недостатності. У постановці діагнозу нервової анорексії допомагають критерії, запропоновані Американською Асоціацією психіатрів DSM-Х.

6.1.4. Лікування.

Лікування нервової анорексії полягає у запобіганні та лікуванні серйозних ускладнень цього стану. Терапевтична тактика базується на комплексному підході, який передбачає психотерапію, формування навичок здорового харчування, медикаментозна терапія.

Не зважаючи на лікування нервова анорексія або булімія зберігається у 38-60% пацієнтів.


Контрольні питання:

  • Патофізіологія нервової анорексії.

  • Основні клінічні періоди нервової анорексії.

  • Лабораторні дослідження при нервовій анорексії.

  • Захворювання з якими слід диференціювати нервову анорексію.

  • Діагностичні критерії нервової анорексії за DSM-Х.

  • Покази до госпіталізації хворих із нервовою анорексією.

  • Покази до медикаментозної терапії хворих із нервовою анорексією.




    1. Практичні навички та вміння:

      1. Вміти зібрати анамнез у хворого із нервовою анорексією

      2. Вміти клінічно оглянути хворого із нервовою анорексією

      3. Вміти адекватно оцінити дані інструментальних та загальних лабораторних обстежень і правильно їх трактувати.




    1. Контроль засвоєння матеріалу:

      1. Усне опитування (контрольні питання)

      2. Письмове / комп’ютерне опитування (тестовий контроль).

      3. Клінічний розбір хворих – перевірка практичних навичок.

      4. Аналіз історій хвороб, карт амбулаторного спостереження.

      5. Розв’язування ситуаційних задач.




    1. Висновки:

      1. У лікарів формується вміння оглянути хворого із підозрою на нервову анорексію, зібрати ендокринологічний анамнез, провести диференційну діагностику із іншими захворюваннями

      2. Систематизувати дані клінічного огляду, результати лабораторних та інструментальних досліджень хворого з підозрою на нервову анорексію для встановлення клінічного діагнозу та вибору раціональної схеми лікування

      3. Сформувати базове вміння лікарів-ендокринологів щодо ранньої діагностики нервової анорексії.




  1. Література: (навчальна, наукова, методична)

Навчальна:

  1. Боднар П.М., Приступюк О.М., Щербак О.В. та ін. Практична ендокринологія. – К.: Б.в., 1995. – 292 с.

  2. Болезни органов эндокринной системы: Руководство для врачей / Под ред. акад. РАМН И.И. Дедова. – М.: Медицина, 2000. – 568 с.

  3. Диагностика и лечение эндокринных заболеваний у детей и подростков / Под ред. проф. Н.П. Шабалова. – М.:МЕДпресс–информ, 2003. – 538 с.

  4. Стандарти діагностики та лікування ендокринних захворювань / За ред.члена кор. НАН та АМН України проф. М.Д.Тронька. – К.: Здоров’я України, 2007. – 352 c.

Наукова:


  1. Hartman D. Anorexia nervosa-diagnosis, aetology and treatment Postgrad//Med.S.-1995/-Vol.71.- issue 841.-P.712.

  2. Чайка В.К., Мартыцина Л.А., Бабанко-Сорококуд И.В. Нервная анорексия у девочек и девушек. – Донецк, 2004.- 32с.


Методична розробка практичного заняття для лікарів-слухачів ФПДО з дисципліни передатестаційний цикл зі спеціальності Дитяча ендокринологія


  1. Тема заняття №8: ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА ПРИ СИНДРОМІ ГІПЕРКОРТИЦИЗМУ В ДИТЯЧОМУ ТА ПІДЛІТКОВОМУ ВІЦІ

  2. Актуальність теми: Синдром гіперкортицизму (СГ) зустрічається при
    різноманітних захворювання та патологічних станах. Для лікарів-ендокринологів необхідною є
    система знань, що допомагає в діагностиці та диференційній
    діагностиці цього синдрому в дитячому та підлітковому віці для постановки правильного діагнозу та призначення відповідного лікування.




  1. Мета заняття: (у відповідності рівнів засвоєння 1, 2, 3, 4)

До уваги

Засвоєння теоретичного навчального матеріалу = 1

Формування вмінь = 2

Вироблення навичок = 3

Проведення науково-дослідної роботи з теми = 4




    1. навчальна - удосконалити теоретичні і практичні знання лікарів-слухачів-ендокринологів з питань етіології, патогенезу, особливостей клінічної симптоматики, діагностики, диференційної діагностики та лікування СГ в дитячому та підлітковому віці.

    2. професійно орієнтована - вміти своєчасно діагностувати СГ в дитячому та підлітковому віці, провести диференційну діагностику із подібними захворюваннями, вибрати його патогенетичний варіант і призначити раціональну терапію.

    3. виховна - сформувати почуття відповідальності за своєчасність діагностування СГ та адекватність лікування.




  1. Обладнання: схеми, таблиці, прозірки, фолії, історії хвороб та амбулаторні карти тематичних хворих, результати клінічних, біохімічних та гормональних досліджень, ЕКГ, рентгенограми, КТ, МРТ, УЗД, сцинтінтіограми.




  1. План і організаційна структура заняття:

тривалість заняття - 2 навчальних години, з них:

    1. Підготовчий етап (організація заняття, учбові завдання, визначення вхідного рівня знань) - 25 хв

    2. Основний етап (формування професійних знань, вмінь та навичок) - 45 хв.

    3. Заключний етап (контроль і корекція професійних знань, вмінь та навичок, контроль вихідного рівня знань, проведення підсумків заняття, домашнє завдання) - 20 хв.




  1. Зміст теми заняття (виклад основних теоретичних положень):

6.1. Навчальні питання:

6.1.1. Класифікація СГ або синдрому Кушинга:

І) АКТГ-залежний гіперкортицизм:


  • хвороба Іценка-Кушинга;

  • ектопована кортикотропінома;

  • ектопована секреція кортиколіберину;

  • ятрогенний АКТГ-залежний гіперкортицизм.

ІІ) АКТГ-незалежний гіперкортицизм:

  • аденома кори наднирників;

  • вузелкова двостороння гіперплазія кори наднирників;

  • злоякісна пухлина кори наднирників;

  • ятрогенний гіперкортицизм;

  • надлишкова кількість глюкокортикоїдних рецепторів.

ІІІ) Рідкі та незвичні форми СГ:

  • гіперкортицизм , обумовлений прийомом їжі;

  • алкогольний псевдокушингоїдний синдром.

6.1.2. Особливості діагностики гіперкортицизму.

З огляду на поліморфізм і чисельність симптомів гіперкортицизму, залучення до патологічного процесу практично усіх органів та систем, лікар повинен вміти оглянути хворого і виділити основні клінічні прояви захворювання (диспластичне ожиріння і матронізм, шкірно-трофічні, кісткові зміни, затримка росту, артеріальну гіпертензію, м'язево-адинамічний, аміотрофічний синдроми, порушення вуглеводного обміну, розлади статевої функції, психоневрологічний синдром, порушення функції нирок, зміни функції травного каналу, зміни крові та кровотворення).


6.1.2. Діагноз та диференційний діагноз СГ.


Критерії

діагностики



Хвороба

Іценка - Кушинга



Синдром

Іценка - Кушинга



Гіпоталамічний синдром періоду пубертату

УЗД надниркових залоз

Двостороннє збільшення НЗ

Однобоке збільшення НЗ, візуалізується пухлина.

Норма


КТ (або МРТ) НЗ

Двостороннє збільшення НЗ

Визначається пухлина НЗ

Норма

Мала проба з дексаметазоном

Негативна

Негативна

Позитивна

Велика проба з дексаметазоном

Позитивна

Негативна

Позитивна

Кістковий вік

Відстає від паспортного

Відстає від паспортного

Норма або випереджає паспортний

Зріст

Уповільнений (відстає)

Уповільнений (відстає)

Норма або випереджає паспортний

Симптоми вірілізації

Не характерні

Часто

Не характерні

Тест толерантності до глюкози

Діабетоїдна крива

Діабетоїдна крива

Дуже рідко порушення толерантності до вуглеводів

Кортизол в крові ранком

Підвищений

Підвищений

Відсутній добовий ритм секреції кортизолу: ранком помірно підвищений, ввечері - зменшений

Вільний кортизол у добовій сечі

Підвищений

Підвищений

Помірно підвищений або нормальний

АКТГ

Підвищений, рідко – нормальний. АКТГ вказує на ектопічний АКТГ-синдром

Знижений

Норма

Натрій у крові

Підвищений

Підвищений

Норма

Хлор у крові

Підвищений

Підвищений

Норма

Калій у крові

Знижений

Знижений

Норма

6.1.3. Гормональна діагностика.

З метою діагностики гіперкортицизму хворому повинні бути проведені дослідження: вміст в крові АКТГ та гормонів кіркового шару наднирників (кортизону або його добовий ритм), базального рівня вільного кортизолу, в сечі метаболітів кортизолу – 17-КС, 17-ОКС, 11-ОКС, супресивна проба з дексаметазоном. З метою диференційної діагностики різних форм гіперкортицизму призначається дексаметазонова проба, проба з метирапоном (метапіроном).

6.1.4. Інструментатьні методи діагностики.

Для оцінки стану гіпоталамо-гіпофізарно-наднирникової системи, які можуть бути джерелом ектопічної продукції кортикотропіну та глюкокортикоїдів лікар повинен використовувати методи променевої діагностики (оглядова ренгенографія і томографія, МРТ турецького сідла, УЗД наднирників; УЗД яйників, радіонуклідна сцинтіграфія, ангіографія та селективна флебографія наднирників). Для діагностики остеопорозу проводять рентгенографію, денсітоментрію кісток, дослідження рівня електролітів.

6.1.5. Лікувальна тактика.

І) Медикаментозна терапія скерована на блокаду секреції АКТГ або кортикостероїдів:


  • ципрогептадин (перітол), що має антисератонінову, антигістамінну та антидофаміннергічну дію;

  • бромокрептин (парлодел), антагоніст дофомінових рецепторів.

ІІ) Хірургічний метод:

  • видалення пухлини гіпофіза (трансфеноїдальна аденомектомія);
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   14


База даних захищена авторським правом ©res.in.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка