Лекція : клінічна фармакологія антиаритмічних препаратів



Скачати 178.2 Kb.
Дата конвертації11.05.2016
Розмір178.2 Kb.
ЛЕКЦІЯ :

КЛІНІЧНА ФАРМАКОЛОГІЯ АНТИАРИТМІЧНИХ ПРЕПАРАТІВ

Академік АНТКУ, професор Середюк Нестор Миколайович

План.

1. CAST - Cardiac Arrhythmia Suppression Trial.

2. Сицілійський гамбіт 0 - новий підхід до лікування аритмій.

3. Етіологія аритмій.

4. Патогенетичні основи порушень ритму серця.

5. Класифікація ААП І А, І В, І С - класів.

6. Сицілійський гамбіт 1 - 5.

7. Небажані ефекти ААП.

Література

1. Нейко Є.М., Боцюрко В.І. Внутрішні хвороби.- 1997: 208-214

2. Середюк Н.М., Волошинський О.В., Купновицька І.Г., Вакалюк І.П.

Діагностика і лікування невідкладних станів,- 1997: 5-16

3. Лекції кафедри

4. Мазур Н.А., Абдалла Л. Фармакотерапия аритмий.- Москва, 1995.- 224
CAST - Cardiac Arrhythmia Suppression Trial, 1995

Дослідження по подоланню аритмій (1727/1325 хворих)

Сицілійський гамбіт

І С клас: ФЛЕКАЇНІД 100-150 мг/день,

ЕНКАЇНІД ... Х 50 мг/день, ЕТМОЗИН 200-250 мг/день

Через 22 місяці:

1.Загальна смертність після ефективного лікування екстрасистоли ІІІ - V класів за Lown збільшилась у 2,5 рази.

2. Раптова коронарна смерть зросла у 3,6 рази.

Класифікація шлуночкових екстрасистол за Lown

0 - екстрасистол немає або ж вони є епізодичними;

І - пооодинокі номотопні екстрасистоли, до 5 за 1 хвилину або до 30 за 1 годину;

ІІ - номотопні екстрасистоли, > 5 за 1 хвилину або > 30 за 1 годину;

ІІІ - політопні (поліморфні) екстрасистоли (2 і більше ектопічних вогнищ);

IV a - бісистолія, парні номотопні екстрасистоли;

IV б - 3 - 5 екстрасистол підряд, короткі "пробіжки" шлуночкової

пароксизмальної тахікардії;

V - екстрасистоли типу "R-на-T" (передвісники фібриляції шлуночків).

Пост-CAST-ера

У разі безсимптомних або малосимптомних аритмій ААП не призначаються.

Із всіх ААП найбільш ефективним є АМІОДАРОН (КОРДАРОН)

від фірми SANOFI, його ефективність складає 50-70%. Він може застосовуватись у комбінації з -адреноблокаторами, препаратами групи І В за Williams.

Новий підхід до класифікації антиаритмічних препаратів, який базується на їх дії на аритмогенні механізми.

Концепція пошкодованого параметра.

Антиаритмічні препарати можуть викликати як антиаритмічні, так і аритмогенні ефекти.

Ймовірність антиаритмічної дії 50%, рідко - 90%.

Етіологія аритмій

  • Функціональні порушення ритму серця при здоровому серці (чай, кава, алкоголь, наркотики, фізичне навантаження, емоції, дія фізичних чинників- тепло, холод, електромагнітне поле, іонізуюче випромінювання).

  • Функціональна кардіопатія: синдром пролабування мітрального клапана, аномальні хорди, нейроциркуляторна дистонія за кардіальним типом.

  • Органічні захворювання міокарду: коронарна хвороба, міокардити, кардіоміопатії, гіпертензивне серце.

  • Гемодинамічні аритмії: вроджені і набуті вади серця, артеріальна гіпертензія, серцева недостатність.

  • Гормональні аритмії: феохромоцитома, тиреотоксикоз, гіпотіреоз.

  • Ятрогенні аритмії:

-внаслідок маніпуляції на серці (ЧСЕКС, ЕФД, коронарграфія),

-аритмогенний ефект препаратів (хінідин, новокаїнамід, -адреноблокатори).

  • Вроджені стани: WPW, CLC, Romano-Word (QT ), мукоматозна дегенерація ендокарду.

  • Інтоксикації: серцевими глікозидами, адреноміметиками, похідними пурину (еуфілін).

Патогенетичні основи порушень ритму серця

1. Порушення цілості клітинних мембран: розлад іонної рівноваги,

надмірний вхід іонів натрію в клітину і вихід іонів калію з клітини,

дизбаланс між входом натрію і виходом калію

КАНАЛИ є великими глікопротеїдами, розташованими у мембрані клітин, в яких під впливом певних стимулів (зміна вольтажу мембрани, хімічні сигнали, механічна деформація) утворюються пори, які забезпечують танспорт іонів.

Швидкість відкриття каналу може складати 1 мс або ж кілька секунд.

Натрієві канали: швидкі, середні, повільні (ААП І А, І В, І С).

I Na = вольтаж-відкриваючі, забезпечують вхідний струм іонів натрію, що викликає швидку деполяризацію клітин передсердь, системи Гісса-Пуркіньє і міокарду шлуночків; їх немає у синусовому вузлі і AV-вузлі.

I Na - В = вольтаж-незалежний канал, який забезпечує струм натрію в клітинах СВ.

Кальцієві канали є у серці, ГМК судин, в мозку, ендокринних залозах.

І Са - L канали є у серці, блокуються верапамілом, дильтіаземом, ніфедипіном.

Канали І Са - Т є у клітинах-пейсмекерах, працюють на пізніх стадіях фази 4 - деполяризації в синусовому вузлі і клітинах системи Гісса-Пуркіньє, відіграють роль у виникненні аномального автоматизму передсердь.

Вхід Са++ через канали І Са - L типу забезпечує деполяризацію і поширення

імпульсів у клітинах синусового і передсердно-шлуночкового вузлів (фаза 2).

Калієві канали- 6 типів калієвих каналів:

1. Канал І К - забезпечує струм калію в період фази 2 потенціалу дії. Відкривається ізакривається повільно. Є основним каналом, який забезпечує реполяризацію.

2. Канал І Кі - відповідальний за підтримку потенціалу спокою у клітинах передсердь, передсердно-шлуночкового вузла, системи Гісса-Пуркіньє, шлуночків; їх немає у синусовому вузлі; не функціонує в час деполяризації.

3. Канал І Кto - є вольтаж-залежним, його активність моделюється нейротрансміттерами, що призводить до зміни тривалості потенціалу дії і до гетерогенності реполяризації; є в мозку, скелетній мускулатурі.

4. Канал І К ach - активується ацетилхоліном через G-протеїн, через нього відбувається постійний вихід К+ з клітини, але особливо в час реполяризації (фаза 3).

5. Канал І К АТФ - закривається АТФ і відкривається гіпоксією, тобто є метаболічно регулюючим; він є у всіх структурах серця, за винятком СВ.

6. Канал І К Са - їх фізіологічне значення ще не з'ясоване.

Блокаторами калієвих каналів є: кордарон, соталол,

орнід з високою блокуючою активністю і новокаїнамід, ритмілен,

хінідин з середньою блокуючою активністю.

2. Вкорочення періоду рефрактерності.

3. Активація спонтанної діастолічної деполяризації

(4-ої фази трансмембранного потенціалу).

Механізм дії антиаритмічних препаратів.

Клас І - блокатори натрієвих каналів
Клас І А :

  1. Блокада входу іонів натрію (особливо в період "овершут")

і виходу калію;

2. Подовження періоду рефрактерності;

3. Пригнічення спонтанної діастолічної деполяризації.

"Проміжні" ААП, ефективні при тахіаритмії і брадиаритмії.
Клас І В: "швидкі" ААП, блокують Na-канали тільки при досягненні

певної достатньо високої чсс. При зростаннї чсс ступінь

блокади Na-каналів зростає.

Клас І С: "повільні" ААП, блокують Na-канали навіть при нормальному

ритмі. Ефективні при будь-якій чсс.
Клас І D: комбінована дія - характерна для класів І А, І В, І С.
Клас І Е: гальмування проведення імпульсів по передсердях і системі

Гісс-Пуркіньє. Відсутність впливу на проведення імпульса

через передсердно-шлуночкове з'єднання.

Класифікація антиаритмічних засобів за Vaughan Williams E.M.

Клас І А - блокатори натрієвих каналів

1. Хінідин, хінідин-дурулес; 4. Кінелентин, кінітард;

2. Дізопірамід, ритмодан, ритмілен, норпасе; 5. Прокаїнамід, прокаїнід;

3. Новокаїнамід; 6. Калій, панангін, аспаркам.

Клас І В - блокатори натрієвих каналів

1. Лідокаїн, ксилокаїн, ксилокарт; 3. Тримекаїн;

2. Токаїнід; 4. Дифенін, дифенілгідантоін.

Клас І С - блокатори натрієвих каналів

1. Флекаїнід, індекаїнід, енткаїнід, лоркаїнід;

2. Пропафенон (ритмонорм);

3. Етацизин.

Клас І D - блокатори натрієвих каналів

Етмозин, моріцизин.

Клас І Е - блокатори натрієвих каналів (не визнаний офіційно)

Алапінін, бонекор, аймалін (гілуритмал, неогілуритмал, пульс-норма).

Клас ІІ : -адреноблокатори

пропранолол, атенолол, метопролол, соталол, коргард,сектраль).

Клас ІІІ : видовжувачі процесів реполяризації

аміодарон (кордарон), орнід (бретилію тозилат), соталол.

Клас ІV : блокатори кальцієвих каналів:

1. Верапаміл (ізоптин, феноптин);

2. Дилтіазем (дільзем, кардизем, дилькоран);

3. Ніфедипін, амлодипін, фелодипін.

Сицілійський гамбіт - 1

Реципрокна передсердно-шлуночкова тахікардія

ЧСС - 150-220 /хв.,QRS правильної форми, не деформований.

1. АТФ, iv струменево, 10-20 мг.

2. Верапаміл (фіноптин, ізоптин) iv 10 мг.

3. Новокаїнамід 1 г (10 мл 10% розчину) iv.

4. Аймалін (гілуритмал, неогілуритмал) 50-75 мг iv.

5. Дізопірамід (норпасе, ритмілен, ритмодан) 100-150 мг/добу, iv.

6. Дігоксин 0,5 мг iv.

7. Кардіоверсія. Дефібриляція. ЧСЕКС.

Сицілійський гамбіт - 2

Суправентрикулярна пароксизмальна тахікардія (передсердно-шлуночкова тахікардія) з участю додаткових провідних шляхів (Паладіно-Кента, Джеймса, Махайма):

1. Кордарон (аміодарон) - 300-450 мг iv + 600 мг/день ро.

2. Етмозин (моріцизин) - 2,5% 2-4 мл iv.

3. Етацизин 50-100 мг iv.

4. Аймалін (гілуритмал, тахімалін) 2,5% 2-4 мл iv.

Сицілійський гамбіт – 3

Пароксизми миготливої аритмії

1. Гемодинамічний варіант:

Дігоксин - 100% СДН (1,75 мг i.v.) у першу добу, в режимі підтримуючого

дозування з другої доби (0,5 мг/добу i.v. або 0,4 мг/добу р.о.)

2.Ідіопатичний варіант:

АМІОДАРОН – КОРДАРОН

Похідне бензофурану, 37% йоду.

Період напіввиведення 28 днів (13-107 днів).

Всмоктується повільно, максимальна концентрація в плазмі настає через 3-7 годин.

Біодоступність 25-50%.

Механізм дії

Блокує потік калію з клітини, внаслідок чого видовжується тривалість потенціалу дії та інтервалу QT.

Попереджує виникнення аритмій за механізмом re-entry.

Блокує швидкі натрієві канали, зменшує максимальну швидкість підйому потенціалу дії (мембраностабілізуюча активність).

Як неконкурентний блокатор адренергічних рецепторів справляє брадикардитичний ефект шляхом сповільнення фази 4 потенціалу дії.

Гальмує проходження імпульсу через передсердно-шлуночкове з'єднання, а також через додаткові шляхи (Паладіно-Кента, Джеймса, Махайма).

Властивості:

антиадренергічні, антитиреоїдні, мембраностабілізуючі (антиаритмічні), судинорозширювальні (антиішемічні), антигіпертензивні.

Протипокази до застосування:

-брадикардія, -АВ-блокада ІІ-ІІІ ст., -гіпо- і гіпертіреоз, -бронхіальна астма,

-гепатити і цирози печінки, -інтервал QT 0,48 сек.

Застосування:

1. Лікування та профілактика пароксизмальних суправентрикулярних тахікардій - ортодромної та антидромної вузлової пароксизмальної тахікардії (в т. ч. при сі WPW).

2. Лікування пароксизмів миготіння та тріпотіння передсердь. Профілактика рецидивів МА.

3. Лікування пароксизмальної шлуночкової тахікардії, тріпотіння і фібриляція шлуночків.

4. Лікування загрозливих для життя шлуночкових екстрасистол ІІІ - ІV класів за Lown.

5. Лікування хворих на дилятаційну кардіоміопатію з СН І - ІV класів NYHA.

6. Запобігання раптової серцевої смерті в разі асимптоматичних шлуночкових аритмій.

Способи призначення і дози

Аміодарон - розчинна форма, 150 мг в одній ампулі,

Аміодарон - таблетована форма, 200 мг в одній таблетці.
У разі невідкладних станів - інтравенозно з розрахунку 5 мг/кг у вигляді болюсу упродовж 20-30 хвилин через велику вену (для уникнення флебіту), після чого 10-15 мг/кг/добу шляхом безперервної інфузії або ж в 3 прийоми.

Інтравенозне насичення залежно від ефекту продовжують 1-2-3 доби.

При відсутності ефекту від таких доз у хворих з рецидивуючою шлуночковою тахікардією дозу препарату слід збільшити до 20-30 мг/кг/добу упродовж 3-5 днів.

В подальшому переходять на пероральний прийом 600-800 мг/добу 1-2 тижні, потім 300-400 мг/добу 1-2 тижні, в подальшому 200 мг/добу тривалий час (навіть роками).

У випадках ДКМП, постінфарктного серця з рецидивуючими порушеннями ритму: 10 днів 600 мг/день, 10 днів 400 мг/день, 10 днів 200 мг/день, в подальшому по 200 мг 2-3 рази на тиждень постійно.

Можливі побічні небажані ефекти

І. Серцеві:

1. Синусова брадикардія - 5-20%,

2. Блокада передсердно-шлуночкового з'єднання - 1-5%,

3. Аритмогенний ефект - шлуночкова пароксизмальнатахікардія типу torsades de pointes (двонаправлена, внаслідок QT, гіпокаліємії) - < 3%.

ІІ. Позасерцеві:

1. Фоточутливість - 25-55%,

2. Пігментація, сіре забарвлення шкіри - 1-5%.

ІІІ. Дисфункція щитовидної залози:

1. Гіпотиреоз - 1-2%,

2. Гіпертиреоз - 1-2%,

3. Зміна Т3, Т4, без клініки - < 20%.

ІV. Шлунково-кишкові розлади:

1. Підвищення активності печінкових ферментів - 15-50%,

2. Нудота, анорексія, закрепи - < 30%.

V. Очні:

1. Мікровідкладання йоду в рогівці - > 70%,

2. Порушення зору - 6-14%.

VI. Неврологічні:

1. Тремор - 5-30%, 2. Порушення сну, головний біль - 5-25 %

3. Периферійна нейропатія - < 5%, 4. Екстрапірамідні розлади - < 1%.

VII. Легеневі:

Пневмонії, фіброзуючий альвеоліт, рестриктивна ДН - 1-7%.

Кордарон - 150-300-450 мг i.v. краплинно

Схема: 200 мг Х 3 р./д. = 600 мг, 7-10 днів 200 мг Х 2 р./д. = 400 мг, 7-10 днів

200 мг Х 1 р./д. = 200 мг, 7-10 днів 200 мг Х 2-3 р./тиждень, тривало (2-3 і >місяців)

Хінідин

Схема: 0,2 г Х 21/2 години = 1,4 г - 1-ий день, 1,6 г - 2-ий день, 1,8 г - 3-ій день,

2,0 г - 4-ий день, 2,2 г - 5-ий день, 2,4 г - 6-ий день.

  • Якщо хінідин в добовій дозі 2,4 г неефективний, то його слід відмінити.

  • Якщо ефект настапув раніше, то таку дозу слід вважати оптимальною для даного хворого. Її застосовують упродовж 10 днів, а потім переходять на підтримуючу дозу - 0,6 г/добу (0,2 г Х 3 р./д.) - 1-2 місяці.

  • Хінідин пролонгованої дії - КІНЕЛЕНТИН - 250 мг Х 3 р./д., підтримуюча доза - 250 мг Х 1 р./д. упродовж 1-2 місяців.

3. Ішемічний варіант

- Нітрати: IMN (60 мг/добу) ISDN (80 мг/добу)

  • Атенолол: 100-150 мг Х 1 р./д.

Сицілійський гамбіт – 3’’

Мерехтіння - тремтіння передсердь

1. Поляризуюча суміш - i.v., краплинно

2. Дігоксин. Середня доза насичення (СДН) - 1,8 мг i.v. і 1,4 мг р.о. при швидкому темпі дигіталізації

Перша доба - 100% СДН (по 0,5 мг кожні 4 години)

В подальшому - режим підтримуючої дози - 0,54 мг/добу (2 мл 0,075%) i.v.

або 0,42 мг/добу р.о.

3.У випадку неефективності монотерапії дигоксином призначають одну із наступних схем:

А. Дігоксин 0,25 мг Х 3 р./д. + Хінідин 0,2 г Х 4 р./д.

Б. Дігоксин 0,25 мг Х 3 р./д. + Обзидан 10 мг Х 4 р./д.

В. Хінідин 0,2 г Х 4 р./д. + Обзидан 10 мг Х 4 р./д.

Г. Дігоксин 0,25 мг Х 2 р./д. + Хінідин 0,2 г Х 3 р./д. + Обзидан 10 мг Х 4 р.

Після встановлення синусового ритму упродовж 2-3-ох місяців підтримуюча терапія

тим препаратом, з з допомогою якого (або яких) був відновлений синусовий ритм.

4. Якщо у хворого має місце високий ступінь тремтіння (1:1) з великою частотою скорочень шлуночків (200-300 за 1 хв.) або ж якщо така ситуація склалась в процесі лікування, то в такому випадку необхідна термінова електрична кардіоверсія або ж дефібриляція (малим розрядом - 4-4,5 кВ).

Електроімпульсна терапія показана у випадку, коли мерехтіння або тремтіння передсердь супроводиться гострою серцевою недостатністю, кардіогенним шоком.

Сицілійський гамбіт – 4

Шлуночкова пароксизмальна тахікардія (Наявні: СА, НЛ, КШ)

ЕІТ - кардіоверсія, дефібриляція

Лідокаїн:

- 1-ий болюс 80-120 мг i.v. 3-4 хв.

- i.v. 2 мг/хв. (80-120 мг/год.)

- через 10 хв. i.v. повторний болюс 50% (40-60 мг) i.v. стуменево

- в/м кожні 3-4 години по 200 мг до загальної дози 3 мг/кг маси тіла

SEU:

Мексетилен (мексетил): 125-500 мг i.v. стуменево 5-10 хв.

Кордарон: 150-300-450 мг, i.v. 10-30 хв.

Новокаїнамід - 10-20 мл 10% розчину в 10 мл 0,9% NaCl, i.v. струменево, 5 хв.

Обзидан: 1 мл 0,1% в 10 мл 0,9% NaCl, i.v. струменево, кожні 5 хв. до 5-10 мг.

При відсутності ефекту або при наявності гіпотензіїї,

СН, НЛ - ЕІТ - кардіоверсія, дефібриляція.

Після кожної ЕІТ: i.v. струменево 80-120 мг лідокаїну, 10-20 мл панангіну

або 30-60 мл 3% калію хлориду, 50 мг/хв. магнію сульфату.

При втановленні нормального синусового ритму: упродовж 4-ох тижнів той препарат,

яким знімався приступ ШПТ:

Лідокаїн - в/м 200 мг кожні 4 год. (не менше 2-ох діб)

Новокаїнамід- р.о. 500 мг кожні 6 год.

Кордарон - 200 мг 3 р./д.

Обзидан 20 мг 4 р./д.

Сицілійський гамбіт – 5

Фібриляція шлуночків

1. Негайна "механічна" дефібриляція: енергійний удар кулаком по нижній третині грудини.

2. Штучне дихання: рот-в-рот; зовнішній масаж серця.

3. Електроімпульсна терапія - дефібриляція розрядом 6 тис. В, повторно 7 тис. В.

Перед кожною ЕІТ - i.v. струменево ЛІДОКАЇН (1 мг/кг).

Постійно: ШД, ЗМС.

4. Катетеризація v. subclavia, i.v. - АДРЕНАЛІН 0,5-1 мг кожні 5 хвилин.

5. Інтубація трахеї. ШВЛ.

6. Натрію гідрокарбонат - i.v. 1 ммоль/кг; 0,5 ммоль/кг кожні 10 хвилин.
У випадку асистолії: i.v., внутрішньосерцево:

АТРОПІН 1 мл 0,1% АЛУПЕНТ 1 мл 0,005%

АДРЕНАЛІН 1 мл 0,1% ІЗУПРЕЛ 1 мл 0,02%

СОДА 20 мл 3% ПРЕДНІЗОЛОН

Тимчасова трансвенозна або черезстравохідна кардіостимуляція
Після усунення фібриляції шлуночків чи асистолії:

1. Натрію гідрокарбонат (до 30 г/добу) i.v. струменево, до рН 7,40

2. Лідокаїн - i.v. краплинно, до 2-3 г/добу упродовж 2-ох діб (по 300-500 мг в/м Х 3 год.)

3. Поляризуюча суміш: i.v.

Інгаляція зволоженим киснем.

Небажані ефекти антиаритмічних препаратів

  • Кардіогенний шок (обзидан, новокаїнамід, верапаміл);

  • Набряк легень.

  • ТЕЛА. В момент нормалізації миготливої аритмії - нормалізаційні емболії;

  • Аритмогенна дія ААП (етацизин, аймалін, новокаїнамід);

  • Електромеханічна дисоціація міокарду - дисоціація електричної і

механічної функцій серця - клінічна смерть, ЕКГ - синусовий або

шлуночковий ритм, САТ = 0 мм Hg, пульс = 0 (новокаїнамід, верапаміл).

- Алергічні реакції.


База даних захищена авторським правом ©res.in.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка