Гостра ниркова недостатність (гнн)



Скачати 24.34 Kb.
Дата конвертації22.05.2020
Розмір24.34 Kb.
Гостра ниркова недостатність (ГНН) – це клініко-лабораторний синдром різної етіології, обумовлений швидким і значним зниженням ШКФ (N = 100-110 мл/хв.), і призводить до порушення здатності нирок підтримувати в нормі склад рідин організму.

Лікування ГНН проводять у відділеннях інтенсивної терапії де є можливість проведення гемодіалізу. Необхідні моніторинг ваги, діурезу, температури, АТ, біохімічних та клінічних аналізів крові та сечі.

Первинна допомога хворим з ГНН повинна бути направлена на усунення причини, яка викликала ГНН, корекцію водно-електролітної рівноваги, відновлення ниркового кровотоку.Під контролем має бути введення води і електролітів з врахуванням введеної рідини та втрат. Добова кількість рідини, яка вводиться має перевищувати втрати на 400-500мл.

Комплекс лікувальних заходів залежить від стадії перебігу ГНН.

На першій стадії лікування спрямоване на нормалізацію водно-електролітного балансу, тому що близько 80% ГНН обумовлено гіповолемією. Потрібно відновити ОЦК і стабілізувати центральну гемодинаміку. Залежно від етіології ГНН для відновлення ОЦК використовують плазму, альбумін в дозі 10-20 мл/кг маси тіла. При кровотечах - еритроцитарну масу, її кількість залежить від об’єму крововтрати. Застосовують також ізотонічний розчин (0,9%- й розчин хлориду натрію, стерофундин). Критеріями відновлення ОЦК є позитивна динаміка ЦВТ і АТ. Збереження ЦВТ на рівні 5 мм вод. ст. і систолічного тиску вище 70 мм рт. ст. вказують на відновлення ОЦК і стабілізацію центральної гемодинаміки.

Після відновлення ОЦК необхідно усунути спазм і покращити мікроциркуляцію. З цією метою рекомендується внутрішньовенне введення дофаміну дозою 2-5 мкг/(кг•хв). Ця доза спричинює діуретичний ефект за рахунок дії на дофамінові рецептори судин нирок, підвищує нирковий кровотік, клубочкову фільтрацію, екскрецію натрію. Сприятливий вплив при ГНН має дофамін (1-3 мкг/(кг•хв) у поєднанні з фуросемідом (1-2 мг/кг). Допамін розширює артеріоли нирок і підвищує нирковий кровоток і швидкість клубочкової фільтрації.

У першу добу лікування доза фуросеміду може бути збільшена до 10 мг/кг на добу. За відсутності реакції на фуросемід введення маніту протипоказано. Його не можна призначати при серцевій недостатності. Високі дози фуросеміду, які використовуються тривало, можуть мати токсичний ефект і призвести до підвищення ступеня ниркової недостатності.

При більшості варіантів ГНН кортикостероїдна терапія протипоказана. Але при гемолітико-уремічному синдромі, трансфузії несумісної крові вона набуває першочергового значення. Преднізолон призначають початковою дозою 3-5 мг/кг на добу.

Гепаринотерапія при ГНН рекомендується тільки при порушенні гемостазу ( ДВЗ- синдром, тромбоцитопенічна пурпура). Гепарин призначається дозою 50-200 ОД/кг маси тіла під контролем часу згортання крові.

При проведенні антибактеріальної терапії перевага віддається напівсинтетичним пеніцилінам і цефалоспоринам. Протипоказано введення більшості аміноглікозидів (гентаміцин, канаміцин).

Розвиток судомного синдрому обумовлений в основному гіпергідратацією з набряком мозку або порушенням мозкового кровообігу на фоні гіпертензивного синдрому. Судоми обумовлені набряком мозку, найчастше зникають після введення натрію оксибутирату (100-150 мг/кг).



Терапія олігоануричної стадії ГНН спрямована на нормалізацію водно-електролітного балансу, підтримку кислотно-лужного стану, проведення активної дезінтоксикації (включаючи гемодіаліз), лікування ускладнень. Необхідно забезпечити харчування достатнє, для попередження ендогенного катаболізму білків, а відтак уповільнити швидкість підвищення азотемії.

Контроль за калієм. Лікування гіперкаліємії: зменшити поступлення калію, хірургічна обробка ран ( з вилученням гематом, некротизованих тканин, дренуванням порожнин) , промивання шлунку, усуненням причин гемолізу, нетравматичного рабдоміолізу, відміна ліків, які викликають гіперкалійемію (інгібітори АПФ, НПЗЗ. бета блокатори, міорелаксанти, панангін, аспаркам).

Застосування антагоністів калію: глюконат кальцію в/в 10% 20,0 повільно 2-3 рази на добу, корекція метаболічного ацидозу ( гідрокарбонат натрію 4% - 150 мл 1 – 2 рази на добу під контролем ЦВТ обережно, щоби уникнути надлишкового збільшення ОЦК. Для елімінації калію з шлунково кишкового тракту призначення проносних, сорбентів, іонообмінних смол.

Покази до гемотрансфузії визначаються ступенем і швидкістю анемізації (гемоглобін нижче 50 г/л, еритроцитів менше 2 • 1012 г/л). Проводять трансфузію відмитими еритроцитами в об’ємі 3-5 мл/кг.

Абсолютними показами до проведення гемодіалізу при ГНН можуть бути: швидке зростання калію, уремічної інтоксикації, підвищення рівня сечовини на 5-10 ммоль/л протягом доби, рівня креатиніну на 0,18 ммоль/л і більше за добу, а також виражена гіпергідратаці. При вирішенні питання про проведення діалізу необхідно враховувати ступінь порушення КЛС, зростання неврологічної симптоматики, поглиблення коми, появу судомного синдрому, ступінь вираженості артеріальної гіпертензії та кількість сечі, що виділилась. Діаліз проводять щодня до стабілізації рівня азотемії, усунення гіпергідратації, нормалізації електролітного стану, стабілізації гемодинаміки. Період анурії триває, як правило, 10-20 днів за деякими даними, максимальний термін анурії з подальшим сприятливим наслідком - 35 діб). Поява діурезу дозволяє збільшити час між діалізами. При появі діурезу між сеансами гемодіалізу вводять діуретики (до 5-10 мг/кг - лазикс). Реакція на них в першу годину сповільнена, сумнівна. Поява чіткої реакції на введення діуретиків є, як правило, показом до припинення діалізної терапії. Поява діурезу та подальший вихід у поліурію у дітей віком 10 років не є показом до швидкого припинення діалізної терапії. Використання салуретиків можливе тільки при збереженні мінімального діурезу, за відсутності ефекту подальше застосування їх не виправдане.

У третій стадії ГНН (поліурія) лікування спрямоване на підтримку електролітного балансу, запобігання можливим порушенням гомеостазу та інфекційним ускладненням. Проводиться облік об’єму виділеної сечі, контролюється маса тіла й параклінічні показники (рівні калію, натрію, сечовини, креатиніну в плазмі). Частою причиною ускладнень при ГНН може бути пневмонія, при лікуванні звертають увагу на дозу антибіотиків і їх нефротоксичність.

Покази до застосування методів замісної ниркової терапії (гемодіаліз або перитонеальний діаліз) є наступними:

• неспроможність адекватної підтримки систем життєзабезпечення хворого засобами консервативної терапії;


• наявність енцефалопатії (уремічного походження);
• неспроможність забезпечення ентерального харчування (дисфункції ШКТ уремічного походження);
• наявність геморагічного синдрому (уремічного походження);
• підвищення рівню креатиніну >0.46 ммоль\л (у хворих з ХНН) та >0.3 ммоль\л (у хворих з ГНН);
• підвищення рівню калію > 7.0 ммоль\л.
Показом до початку діалізної терапії є наявність у хворого будь-якої з вищезазначених ознак.

Екстракорпоральні методи детоксикації

Гемодіаліз. Заснований на явищі вибіркової дифузії через напівпроникну мембрану, яка з одного боку омивається кров'ю, а з іншого боку - діалізуючим розчином. Під впливом концентраційного градієнта через напівпроникну мембрану проходять низько- і середньомолекулярні речовини. Мембрана не пропускає високомолекулярні речовини - білки.

Ультрафільтрація. Переміщення води з крові в діалізат називається ультрафільтрацією. Швидкість ультрафільтрації визначається зміною тиску в порожнині діалізаторів за рахунок створення вакууму з одного боку діалізіючої мембрани. Швидкість ультрафільтрації при гіперволемії і анурії підбирається індивідуально і може становити від 100 до 300 мл / год при витраті діалізата до 300-500 мл / хв.

Гемофільтрація. Це комбінація гемодіалізу, при якій здійснюється дифузія метаболітів і ендотоксинів, що мають малу молекулярну масу.

Перитонеальний діаліз.
При проточному промиванні діалізуючий розчин з антибіотиками вливають безперервно, зі швидкістю 60-80 крапель на хвилину. Упершу добу вводять 7-9 л розчину в один-два дренажі, встановлених у верхніх поверхах черевної порожнини. У другу добу вливають 6-7 л. Тривалість проведення діалізу 3-5 діб.
При фракційному методі в черевну порожнину по верхніх дренажам вводять 2-2,5 л рідини, при цьому нижні дренажі затискаються на 2-3 ч. Протягом доби процедуру повторюють 4-8 разів. Експозиція повинна бути достатньою для процесу обміну електролітами між кров'ю і діалізується розчином.

Поділіться з Вашими друзьями:


База даних захищена авторським правом ©res.in.ua 2019
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка