Бульозних дерматозів


Показання для проведення обстеження і скринінгу на ЗППСШ



Скачати 165.81 Kb.
Сторінка4/7
Дата конвертації26.06.2020
Розмір165.81 Kb.
1   2   3   4   5   6   7

Показання для проведення обстеження і скринінгу на ЗППСШ:

  • Діагноз будь-якого ЗППСШ, включаючи аногенітальні бородавки, генітальний/перигенітальний контагіозний молюск, коросту, лобковий педикульоз, ВІЛ-інфекцію, вірусну інфекцію гепатиту В.

  • Ризикована в плані зараження ЗППСШ поведінка: статеві контакти без вживання засобів захисту з новим статевим партнером, кількома статевими партнерами, що мають одночасні статеві контакти з іншими особами, партнером, якому недавно поставлений діагноз ЗППСШ, партнером, що повідомляє про наявність у нього симптомів, що передбачають ЗППСШ.

  • Залучення до комерційного сексу (проституція) як працівник або клієнт.

  • Підозріння на сексуальне зловживання або насильство.

  • Статевий контакт з людиною, що має будь-який з перерахованих вище симптомов/синдромів.

  • Заплановане введення інструментів в шийку матки у жінок, зокрема при аборті, введення внутрішньоматочних контрацептивів або заплановане штучне запліднення.

  • Симптоми або фізичні ознаки, що передбачають можливу наявність ЗППСШ

у жінок:

- симптоми в ділянці верхнього генітального тракту, що передбачають

можливу інфекцію органів малого тазу, болі внизу живота

- аномальна менструація, диспаренурія

- вагінальні виділення

у чоловіків:

- уретральні виділення

- дизурія

- кільцеподібний баланіт

- біль в яєчках

в обох статей:

- генітальні виразки

- болі в прямій кишці або виділення (за наявності в анамнезі

анальних статевих контактів)

- моно або поліартрит

- кон'юнктивіт



Фізичний огляд при обстеженні на ЗППСШ повинен включати:

  • огляд аногенітальної ділянки у чоловіків і жінок;

  • обстеження жінок за допомогою дзеркала;

  • бімануальне дослідження малого тазу у жінок за наявності симптомів у ділянці верхнього генітального тракту;

  • проктоскопія у чоловіків і жінок за наявності симптомів або певного сексуального анамнезу;

  • огляд інших систем організму, якщо це необхідно або показано за симптомами.

Лабораторні дослідження на ЗППСШ повинні включати:

Стандартно для всіх пацієнтів проводяться дослідження на:



  • Хламідіоз

  • Гонорею

  • Сифіліс

  • ВІЛ-інфекцію.

За необхідності проводяться дослідження на:

  • Бактерійний вагіноз

  • Кандидоз

  • Трихомоніаз

  • Аногенітальний герпес

  • Коросту

  • Лобковий педикульоз

  • Шанкроїд

  • Венеричну лімфогранульому

  • Пахвинну гранульому

  • Вірусну інфекцію гепатиту В

Сифіліс – загальне інфекційне захворювання, що викликається блідою трепонемою, супроводиться ураженням шкіри, слизових оболонок, опорно-рухового апарату, нервової системи, внутрішніх органів, своєрідною імунною перебудовою і має хвилеподібний перебіг, із зміною періодів маніфестації періодами прихованої інфекції.

Збудник сифілісу – бліда трепонема (Treponema pallidum) – була відкрита Schaudinn і Нoffman в 1905 році. Належить до порядку Spirochaetalis, сімейства Spirochaetacae, роду Treponema.

Treponema pallidum є прокаріотним мікроорганізмом. Назву «бліда» трепонема отримала через слабку здатність фарбуватися специфічними фарбниками. Має певні морфологічні ознаки: тонка ниткоподібна форма, довжина 6 – 14 мкм, 8 – 12 рівномірних завитків із закругленими вершинами. Розрізняють 4 основних види руху блідої трепонеми: згинальний (коливальний, маятникоподібний), обертальний, поступальний і хвилеподібний. Бліда трепонема має такі морфологічні компоненти:

– протоплазматичний циліндр (включаючий нуклеотид, цитоплазму, рибосоми,

цитоплазматичну мембрану);

– клітинну стінку з тришаровою мембраною;

– капсулоподібну субстанцію.

Описані морфологічні ознаки є характерними для патогенної форми існування блідої трепонеми – спіралеподібної, що спостерігається при заразних стадіях захворювання. Крім того, існують форми стійкого виживання, які утворюються в організмі людини і є основним способом збереження та розмноження інфекції за несприятливих умов і мають важливе значення для розуміння патогенезу пізніх і латентних форм сифілісу, виникнення рецидивів і невдач при лікуванні. Ці форми стійкі до впливу несприятливих чинників зовнішнього середовища (антитіл, лікарських препаратів, температурних дій, опромінення). До них належать:



  • Цисти – мають захисну оболонку з кількох шарів зовнішнього мембранного покриття і капсулоподібну мукополісахаридну субстанцію.

  • L-форми – характеризуються частковою або повною втратою клітинної стінки, зниженням метаболізму, порушенням процесу клітинного ділення.

  • Зерна або спори (фрагменти трепонем).

  • Полімембранні фагосоми (продукти незавершеного фагоцитозу).

Оптимальною температурою для існування T. pallidum є 370 С. Бліда трепонема не стійка в зовнішньому середовищі: гине при висушуванні, високій температурі, дії антисептиків, добре переносить низьку температуру, зберігається у вологому середовищі, у кислому і лужному середовищі швидко гине.

Джерело зараження – хвора людина. Найбільш заразні хворі в ранні періоди сифілісу (до 2-х років з моменту зараження). Найбільший ризик зараження існує при контакті з хворим у вторинному періоді сифілісу, коли висипка має поширений характер.

Шляхи зараження:

  • Статевий (90 – 95% випадків).

  • Побутовий – через будь-які предмети побуту, що містять живі бліді трепонеми.

  • Трансфузійний – при прямому переливанні крові, узятої від хворих на сифіліс донорів

або переливанні свіжої (3 – 5 днів) консервованої крові.

  • Трансплацентарний (внутрішньоутробний) – зараження плоду від хворої матері через плаценту.

  • Професійний – у медичних працівників, при проведенні різних медичних маніпуляцій з пацієнтами хворими на сифіліс.

Слід зазначити, що для контактного зараження необхідна мікротравма – порушення цілості рогового шару епідермісу або покривного епітелію слизової оболонки. Заразні будь-які ерозійні прояви первинного і вторинного сифілісу. Молоко, сперма, вагінальний слиз хворих є заразними. Слина заразна за наявності специфічного ураження порожнини рота. Секрет потових залоз, сеча не заразні. Питання про заразність слізної рідини залишається відкритим.

Імунітет при сифілісі. Протягом сифілітичної інфекції в організмі хворого розвивається так званий нестерильний, інфекційний імунітет. Цей імунітет виникає як реакція організму у відповідь на наявність у ньому збудника хвороби і існує, поки в організмі є бліда трепонема. Як тільки відбувається повна загибель усіх блідих трепонем і настає одужання, інфекційний імунітет зникає і організм стає знову сприйнятливим до зараження. Таким чином при сифілісі є можливість повторного зараження людини після одужання (реінфекція). При цьому перебіг реінфекції не відрізняється від класичного.

Суперінфекція – повторне зараження людини, що повністю не вилікувалася, коли в організм, що не звільнився від блідих трепонем, потрапляють нові їх «порції», відбувається ніби нашарування нової сифілітичної інфекції на вже наявний сифіліс. Суперінфекція може мати місце:

  • У інкубаційному періоді у перші 10–14 днів первинного періоду, коли інфекційний імунітет ще не сформувався. До зараження можуть призводити повторні статеві контакти в цей час з хворим на сифіліс.

  • При пізньому третинному сифілісі. Можливість розвитку суперінфекції в цьому випадку пояснюється низькою напруженістю імунітету у зв'язку з дуже малим вмістом трепонем в організмі.

У класичному перебігу набутого сифілісу виділяють такі періоди:

  1. Інкубаційний період – час від моменту зараження до появи первинного афекту (твердого шанкру). У середньому становить близько 3–4-х тижнів. Описано скорочення інкубаційного періоду до 9 – 15 днів і подовження до 4 – 6 місяців.

  • Скорочення інкубаційного періоду спостерігається в разі біполярного розташування твердих шанкрів, при проникненні сифілітичної інфекції в організм через різні ділянки тіла (наприклад, статеві органи і порожнина рота) при цьому відбувається швидше насичення організму блідими трепонемами, прискорюючи генералізацію інфекції, і розвиток імунних змін, а також у ослаблених хворих з вираженою імунною депресією.

  • Подовження інкубаційного періоду визначається при прийомі антибіотиків, з приводу інших захворювань внутрішніх органів і систем.

  1. Первинний період сифілісу – починається з моменту появи твердого шанкру і триває до появи на шкірі і слизових оболонках множинної сифілітичної висипки. Цей період триває 6 – 8 тижнів і підрозділяється на первинний серонегативний (коли стандартні серологічні реакції є негативними, триває 3 – 4 тижні після виникнення твердого шанкру) і серопозитивний (коли стандартні серологічні реакції стають позитивними, триває 3 – 4 тижні).

  2. Вторинний період сифілісу – характеризується появою множинної висипки на шкірі і слизових оболонках. Починається в середньому через 2 – 2,5 місяця з моменту зараження і продовжується без лікування 2 – 4 роки. Вторинний сифіліс підрозділяють на вторинний свіжий (коли на шкірі та слизових оболонках уперше з'являється множинна сифілітична висипка, при цьому зберігається твердий шанкр або його залишки), вторинний рецидивний (період подальшої повторної висипки) і вторинний прихований (період без висипки на шкірі і слизових оболонках).

  3. Третинний період сифілісу – розвивається у хворих, що не лікувалися або погано лікувалися, через 3 – 5 років після зараження. Його підрозділяють на активний період (присутні клінічні симптоми сифілісу і позитивні серологічні реакції) і прихований період (клінічні прояви хвороби відсутні, серологічні реакції позитивні).

Якщо у хворого відсутні активні прояви сифілісу, то на підставі даних анамнезу, візуального огляду і серологічного дослідження хворому виставляють діагноз прихованого сифілісу, який підрозділяється на ранній прихований (термін захворювання до 2-х років) і пізній прихований (термін захворювання більше 2-х років).

Клінічні прояви первинного сифілісу:

  1. Первинний афект (твердий шанкр)

  2. Регіонарний лімфаденіт

  3. Сифілітичний лімфангіїт

  4. Продромальні явища

Первинний афект (твердий шанкр). Виникає в місці проникнення блідої трепонеми через шкіру або слизові оболонки. Дефект формується внаслідок стискання плазмоцитарним інфільтратом кровоносних судин у місці вхідних воріт, а також активації зростання ендотелію всередині судин самою трепонемою, що в сукупності призводить до порушення кровообігу і утворення твердого шанкру.

Типовий твердий шанкр має ряд характерних ознак:



  • Локалізація – частіше статева (на шкірі та слизових оболонках статевих органів) і значно рідше позастатева (слизові оболонки порожнини рота, губи, язик, мигдалики, слизова оболонка заднього проходу і будь-які інші ділянки шкіри, де сталося проникнення блідих трепонем).

  • Є ерозією або виразкою

  • Форма кругла або овальна, величина в середньому 1 – 2 см у діаметрі

  • Кількість шанкрів – один або декілька

  • Краї ерозії (виразки) рівні, злегка піднімаються і опускаються до дна (блюдцеподібна форма)

  • Різкі чіткі межі, гострозапальні явища відсутні

  • Колір яскраво-червоний (колір «свіжого м'яса»)

  • Дно гладке, в основі дна пальпується щільний інфільтрат

  • Відокремлюване – мізерне, серозне (в ерозії), серозно-кров'яне (у виразці)

  • У відокремлюваному виявляються бліді трепонеми

  • Суб'єктивно – відсутність больових відчуттів

  • Після загоєння виразковий твердий шанкр залишає рубець, а ерозійний гоїться безслідно

Атипові форми твердого шанкру. Крім типових форм твердого шанкру розрізняють також атипові, які не мають характерних клінічних ознак, властивих типовим сифіломам і зустрічаються значно рідше.

Розрізняють такі види атипових шанкрів:



  1. Індуративний набряк – стійкий специфічний лімфангіїт, що супроводжується явищами лімфостазу. Уражаються малі та великі статеві губи, шкіра статевого члена і мошонки. Уражена частина збільшується в розмірах, набуває застійно-червоного кольору, стає щільною, при цьому залишаючись безболісною. Лімфатичні вузли зберігають усі характерні ознаки сифілітичного уражения. Ерозія або виразка відсутня.

  2. Шанкр-амігдаліт – специфічне ураження мигдаликів. При цьому є однобічне збільшення мигдалика застійно-червоного кольору, значне його ущільнення. У той же час відсутня характерна ерозія або виразка. На боці ураженого мигдалика виявляють підщелепний або шийний лімфаденіт. Загальний стан не страждає, температура не підвищена. Хворий може відчувати труднощі і невелику болючість при ковтанні.

  3. Шанкр-панарицій – локалізується на дистальній фаланзі пальця і має велику клінічну схожість з банальним панарицієм. Являє собою глибоку виразку з нерівними краями, некротичними масами на дні, оточену застійною гіперемією і розташовану на набряклій кінцевій фаланзі. Ліктьові та пахвові лімфовузли на ураженому боці збільшені і болючі. Характерні також різкі болі в пальці.

4) Шанкри шийки матки і прямої кишки – належать до атипових форм через неможливість пропальпувати периферичні лімфатичні вузли, оскільки останні збільшуються в малому тазу.

Ускладнення твердого шанкру обумовлені приєднанням вторинної інфекції, що виявляється невластивими первинній сифіломі клінічними симптомами. Відділюване стає серозно-гнійним. Довкола ерозії розвивається яскрава гіперемія і набряк, з'являється болючість, відчуття печії. При локалізації ускладненої сифіломи на голівці статевого члена, гострі запальні явища поширюються на неї з розвитком баланіту. Далі запалення може перейти на прилеглі ділянки крайньої плоті, потім швидко поширитися на весь внутрішній її листок, при цьому розвивається баланопостит. Баланопостит може призводити до звуження крайньої плоті – запальний фімоз. При фімозі за рахунок набряку крайньої плоті статевий член стає збільшеним, почервонілим, болючим. Голівка не відкривається. Із звуженого отвору препуціального мішка виділяється гній.

При набряку крайньої плоті статевого члена, розвивається парафімоз («зашморг»). До цього ж може призвести спроба насильницького відкриття голівки статевого члена за наявності фімозу. При цьому набрякле і інфільтроване препуціальне кільце защемлює голівку. У результаті механічного порушення крово- і лімфообігу набряклість збільшується. Якщо своєчасно не вжити заходів, то може настати омертвіння тканин голівки статевого члена і крайньої плоті. У початкових стадіях парафімозу лікар, випустивши голкою серозну рідину з набряклої порожнини крайньої плоті, робить спробу «вправлення» голівки. За відсутності ефекту вдаються до розтину порожнини крайньої плоті.

Тяжчими та рідшими ускладненнями твердого шанкру є гангренізація (на поверхні шанкру утворюється брудно-чорний струп), яка може поширюватися за межі первинної сифіломи (фагеденізм), що зустрічаються в основному у ослаблених хворих у результаті приєднання фузосперильозної інфекції. Процес супроводжується підвищенням температури, ознобом, головним болем і іншими загальними явищами. При відторгненні струпа виразка збільшується по периферіїї аж до повного відторгнення прилеглих тканин. Лікування передбачає негайне призначення антибіотиків.

Твердий шанкр генітальної локалізації доводиться диференціювати з рядом захворювань, при яких уражаються статеві органи.



Генітальний герпес


Плоскоклітинний рак


  • Ерозія утворена, злиттям пузирців і має дрібнофестончасті краї

  • Наявність вогнеща запалення червоного кольору

  • Відсутність ущільнення в основі

  • Відчуття печії та свербіжу

  • Як правило, відсутній лімфаденіт

  • Ерозії епітелізуються спонтанно через 1-2 тижні




  • Украй повільний розвиток виразкового процесу

  • Краї ракової виразки дуже щільні, нерівні, роз'їдені

  • Дно нерівне, легко кровоточить

  • Ураження лімфатичних вузлів, що пізно настає (через декілька місяців)

  • Як правило, літній вік хворих

  • Наявність ракових клітин у матеріалі, узятому з виразки



Тріхомонадні ерозії


Коростяна ектима


  • Неправільні контури

  • Відсутність ущільнення в центрі

  • Часто розташовані на набряклій і гіперемійованій шкірі

  • Болючі при пальпації

  • Відсутність регіонарного лімфаденіту

  • У виділеннях виявляються трихомонади

  • Відсутність ущільнення в центрі

  • Гнійні виділення

  • Скарги на загальний свербіж




Шанкриформна піодермія також може локалізуватися на статевих органах і характеризується утворенням обмеженої ерозії або виразки, в основі якої пальпується виражене ущільнення. Також спостерігається зміна лімфатичних вузлів, що ще більше симулює сифіліс. Діагноз ставлять після негативного результату багаторазових досліджень відокремлюваного на бліду трепонему і повторних серологічних досліджень крові.

Існує ряд дерматозів, при яких разом з іншими ділянками шкіри уражаються і статеві органи, тобто ураження геніталій є лише фрагментом поширеної висипки (піодермія, токсидермія, псоріаз, червоний плоский лишай тощо). У цих випадках диференційна діагностика труднощів не становить.

У всіх випадках для остаточної постановки діагнозу необхідне проведення повторних лабораторних досліджень.

При локалізації на червоній облямівці губ і слизовій оболонці порожнини рота первинна сифілома може нагадувати такі захворювання:



  1. Простий герпес

  2. Шанкриформна піодермія червоної облямівки губ

  3. Плоскоклітинний рак червоної облямівки губ

  4. Міліарний виразковий туберкульоз слизової оболонки порожнини рота. При цьому виразки зазвичай множинні, болючі, краї їх нерівні, підриті. Довкола виразок часто є жовті крапочки.

  5. Травматична ерозія слизової оболонки рота і губ не має ущільнення в основі, швидко гоїться після усунення причини травми.

  6. Ерозії на слизовій оболонці рота і губ, що виникають при інших захворюваннях (червоний плоский лишай, лейкоплакія, червоний вовчак), відрізняються від шанкру відсутністю ущільнення в центрі і наявністю характерних для цих захворювань змін слизової оболонки навколо ерозій. Крім того, висипка може локалізуватися на шкірі.

У всіх випадках для остаточної постановки діагнозу необхідне проведення повторних лабораторних досліджень (виявлення блідих трепонем у відокремлюваному шанкру, серологічні дослідження).

Регіонарний лімфаденіт. Виникає приблизно через тиждень після появи твердого шанкру. Найближчі до твердого шанкру лімфатичні вузли (зазвичай пахвинні) збільшуються до розміру квасолі або лісового горіха, стають щільноеластичними. Вузли не спаяні між собою, прилеглими тканинами і шкірою, неболючі, шкіра над ними не змінена. Процес найчастіше двосторонній. Одностороній лімфаденіт зустрічається рідше.

При локалізації первинного афекту в ділянці шийки матки, на слизових оболонках прямої кишки, клінічно визначити регіонарний лімфаденіт не є можливим, оскільки в цих випадках збільшуються лімфовузли малого тазу. Регіонарний лімфаденіт зберігається впродовж усього первинного періоду, а інколи і в перші місяці вторинного періоду.



Сифілітичний лімфангіїт. Лімфангіїт (запалення лімфатичних судин) клінічно проявляється у вигляді щільного неболючого тяжа.

Продромальні явища. Перед виникненням твердого шанкру у хворих можлива поява продромальних симптомів у вигляді головного болю, нездужання, субфебрилітету, ознобу, болю у кістках, м'язах і суглобах.

Етапи обстеження хворого на сифіліс:

1. Розпитування і збір анамнезу

2. Візуальний огляд і виявлення специфічних клінічних проявів

3. У первинному серонегативному періоді – виявлення блідої трепонеми в серозному відокремлюваному з висипки на шкірі і слизових оболонках (опис методики див. у практичній частині посібника).

4. постановка серологічних реакцій на сифіліс

Серологічні реакції спрямовані на виявлення антитіл до антигенів трепонеми, поділяються на специфічні і неспецифічні.



У неспецифічних реакціях використовуються неспецифічні антигени:

  1. Трепонемний ультраозвученний антиген - отримують з непатогенних штамів трепонеми. Дозволяє виявити групоспецифічні антитіла.

  2. Кардіоліпіновий антиген - отримують синтетичним шляхом. Дозволяє визначити антитіла до ліпідних антигенів.

У специфічних реакціях використовуються антигени, які отримуються з патогенних штамів трепонеми, що дозволяє визначити видоспецифічні антитіла (до блідої трепонеми).

До неспецифічних реакцій належать мікрореакція преципітації, реакція зв’язування комплементу (РЗК), до специфічних - РІФ, РІБТ, ІФА, РНГА.



За призначенням серологічні реакції поділяються на 3 групи:

  1. Скринінгові

  2. Діагностичні

  3. Підтверджуючі

Скринінгові (відбіркові) реакції використовуються для масових обстежень працівників дитячих установ, сфери обслуговування, медиков, хворих соматичних стаціонарів, пацієнтів поліклінік і амбулаторій, для експрес-діагностики в ШВД. До відбіркових реакцій належать:

  1. Мікрореакція преципітації з кардіоліпіновим антигеном

  2. VDRL-mecm - аналог мікрореакції

  3. RPR-mecm

Діагностичні реакції використовуються для підтвердження діагнозу, контролю ефективності лікування, при обстеженні донорів і вагітних. Основними діагностичними реакціями є:

  1. РЗК - реакція зв’язування комплементу, що має назву реакції Вассермана (РВ, RW). Ставиться з трепонемним ультраозвученим і кардіоліпіновим антигеном. Оцінюється в «+», а також за кількісною методикою.

  2. Осадова реакція - заснована на реакції преципітації блідої трепонеми з імуноглобулінами сироватки. У теперішній час не використовується.

РЗК з двома антигенами в сукупності з мікрореакцією позначається як КСР (комплекс серологічних реакцій), який стає позитивним через 2 тижні після початку первинного періоду.


Поділіться з Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7


База даних захищена авторським правом ©res.in.ua 2019
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка